孫興兵，王亞軍，丁麗麗，張?jiān)苹郏瑥堉緩?qiáng)，沈凱

（無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院麻醉科，江蘇無(wú)錫214011）

單純?nèi)榕c全麻復(fù)合硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果

孫興兵，王亞軍，丁麗麗，張?jiān)苹?，張志?qiáng)，沈凱

（無(wú)錫市錫山人民醫(yī)院麻醉科，江蘇無(wú)錫214011）

目的對(duì)比分析在婦科腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用單純?nèi)楹腿閺?fù)合硬膜外麻醉的實(shí)際價(jià)值，探討其麻醉效果以選擇最佳方案應(yīng)用在臨床中。方法選取42例婦科疾病患者，所有患者均行腹腔鏡手術(shù)治療，結(jié)合臨床隨機(jī)表法將其平均地列入觀察組與對(duì)照組。對(duì)照組行單純?nèi)椋^察組行全麻復(fù)合硬度外麻醉，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0對(duì)比兩組患者手術(shù)前后心率、動(dòng)脈壓及子宮松弛優(yōu)良率等臨床指標(biāo)。結(jié)果兩組麻醉后的手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及麻醉藥物的使用劑量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)；觀察組麻醉后心率、平均動(dòng)脈壓分別為（70.8±11.2）次/分鐘、（84.3±8.2）mmHg，對(duì)照組分別為（79.1± 10.5）次/分鐘、（90.7±11.9）mmHg（P＜0.05）；觀察組子宮松弛的優(yōu)良率是90.5%，對(duì)照組子宮松弛的優(yōu)良率是66.7%(P＜0.05)。結(jié)論在婦科腹腔鏡手術(shù)中，與單純?nèi)楸容^，全麻復(fù)合硬膜外麻醉的效果更好，患者蘇醒時(shí)間短、用藥少，且顯著提升子宮松弛率，值得在臨床推廣應(yīng)用。

婦科腹腔鏡手術(shù)；單純?nèi)椋蝗閺?fù)合硬膜外麻醉

近些年來(lái)，伴隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡手術(shù)在各種婦科疾病的治療中的使用率不斷地提升，這一術(shù)式的臨床優(yōu)勢(shì)包括切口小、創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少以及恢復(fù)快等，但是術(shù)中為患者選取最佳的麻醉方法也是一項(xiàng)重要的治療原則[1-2]。在婦科腹腔鏡手術(shù)中，傳統(tǒng)麻醉方式是單純?nèi)砺樽恚怯捎谶@一術(shù)式不能夠?qū)桓猩窠?jīng)-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)起到完全阻斷的作用，所以手術(shù)過(guò)程中患者會(huì)出現(xiàn)一系列的應(yīng)激反應(yīng)，與此同時(shí)，也會(huì)對(duì)患者的血壓和血糖等指標(biāo)產(chǎn)生明顯影響[3]。為了進(jìn)一步優(yōu)化婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉方案，選取本院收治的42例婦科疾病患者進(jìn)行對(duì)照研究，旨在對(duì)比單純?nèi)楹腿閺?fù)合硬膜外麻醉的實(shí)際價(jià)值，結(jié)果理想，現(xiàn)作報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2013年9月～2015年8月本院收治的42例婦科疾病患者，所有患者均行腹腔鏡手術(shù)治療，結(jié)合臨床隨機(jī)表法將其平均地列入觀察組與對(duì)照組。對(duì)照組21例基線資料：年齡41～62歲，平均年齡是（51.3±2.3）歲，其中，子宮肌瘤、卵巢囊腫，分別為13例、8例；觀察組21例基線資料：年齡是43～65歲，平均年齡是（51.5±2.6）歲，其中，子宮肌瘤、卵巢囊腫患者分別為11例、8例。兩組基線資料（涵蓋平均年齡、病癥分型等方面）對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證實(shí)本次研究的可行性。

1.2 方法麻醉前15 min，使用0.5 mg的阿托品（徐州萊恩藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H 32021058）對(duì)兩組進(jìn)行肌肉注射；對(duì)觀察組行硬膜外穿刺操作，選取T9～10間隙行硬膜外穿刺置管操作，然后將體積為3 mL、濃度為2%的利多卡因（紫光古漢集團(tuán)衡陽(yáng)制藥有限公司勝寒,國(guó)藥準(zhǔn)字H 43021924）注入硬膜外腔，觀察5分鐘后，再使用濃度為0.5%的甲磺酸羅哌卡因（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)南京海陵藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H 20113445）和和濃度為1%的利多卡因混合液10毫升注入硬膜外腔；本次研究中，需要給予兩組0.4 μg/kg的舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H 20050580）、5 mg的咪唑安定（山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H 20090298）、0.5 mg/kg的阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H10970367），在插管成功之后，需要及時(shí)地上呼吸機(jī)；在麻醉維持階段，需要借助于靜脈泵給予兩組4.0 mg/(kg·h)的丙泊酚（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H 20143253）和50 mg/(kg·h)的阿曲庫(kù)銨，同時(shí)需要嚴(yán)格遵照醫(yī)囑給予適量的異氟醚（湖南中南科倫藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H 20057816）；手術(shù)過(guò)程中，兩組輸液速度都要控制在8 mL/(kg·h)左右，并且要密切結(jié)合患者的術(shù)中出血量為其確定輸液量和輸液速度；待患者清醒后，可以將氣管導(dǎo)管拔除。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（1）對(duì)比兩組麻醉前后的心率、平均動(dòng)脈壓；（2）觀察兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、麻醉藥物（丙泊酚、阿曲庫(kù)銨、舒芬太尼）的使用劑量；（3）對(duì)比兩組子宮松弛的優(yōu)良率?？梢皂樌亟?jīng)由陰道拉出患者的宮頸，并且其子宮以及韌帶的松弛較好為優(yōu)；在經(jīng)由陰道拉出宮頸的過(guò)程中存在一定阻力，并且其子宮以及韌帶的松弛情況一般為良；在經(jīng)由陰道拉出宮頸的過(guò)程中存在明顯阻力或者難以拉出，并且其子宮以及韌帶的松弛情況不夠滿(mǎn)意為差[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 19.0軟件，計(jì)量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉前后的心率、平均動(dòng)脈壓對(duì)比麻醉前，兩組心率、平均動(dòng)脈壓對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.7233、4.0176，P=0.076、0.082）；麻醉后，兩組心率、平均動(dòng)脈壓對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 12.0711、13.1788，P=0.021、0.034）。見(jiàn)表1。2.2兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、麻醉藥物的使用劑量對(duì)比與對(duì)照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、麻醉藥物的使用劑量均明顯較少，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組麻醉前后的心率、平均動(dòng)脈壓對(duì)比（x±s）Table 1 Com parison of heart rate and mean arterial pressure between tw o groups before and after anesthesia（±s）

表1 兩組麻醉前后的心率、平均動(dòng)脈壓對(duì)比（x±s）Table 1 Com parison of heart rate and mean arterial pressure between tw o groups before and after anesthesia（±s）

組別觀察組（n=21）對(duì)照組（n=21）麻醉前麻醉后麻醉前麻醉后心率（次/分鐘）86.4±12.170.8±11.286.5±11.779.1±10.5平均動(dòng)脈壓（mmHg）100.6±14.784.3±8.2101.3±15.190.7±11.9

表2 兩組手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、麻醉藥物的使用劑量對(duì)比（x±s）Table 2 Comparison of two groups of operation time,recovery time,dosage of narcotic drugs（x±s）

2.3 兩組子宮松弛的優(yōu)良率對(duì)比與對(duì)照組相比，觀察組子宮松弛的優(yōu)良率明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組子宮松弛的優(yōu)良率對(duì)比Table 3 Comparison of the excellent and good rate of uterine relaxation in the two groups

3 討論

在應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療婦科疾病患者的早期階段，常用的麻醉方法為硬膜外麻醉，但是由于術(shù)中需要建立人工氣腹，所以術(shù)中患者的膈肌會(huì)出現(xiàn)上抬情況，這就會(huì)對(duì)患者的自主呼吸造成嚴(yán)重干擾，這也是患者極容易出現(xiàn)高碳酸血癥這一并發(fā)癥的重要原因之一[5-6]。伴隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，單純?nèi)榉椒ㄕT導(dǎo)麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用范圍逐漸地?cái)U(kuò)大。在臨床上，單純?nèi)橄禄颊卟蝗菀壮霈F(xiàn)膈肌上抬情況，但是由于術(shù)中需要對(duì)患者行正壓通氣治療，因此會(huì)對(duì)患者的呼吸以及心率產(chǎn)生明顯影響，同時(shí)也會(huì)干擾患者的平均動(dòng)脈壓，這就會(huì)導(dǎo)致患者的氣道內(nèi)壓力出現(xiàn)不同程度的升高情況，可對(duì)患者的氣道造成嚴(yán)重?fù)p傷[7]。此外也有研究人員指出，單純?nèi)閷?duì)麻醉的深度要求更高，因而術(shù)中患者的麻醉用藥量往往也較大，以最大限度地滿(mǎn)足麻醉的需求，這就會(huì)明顯地延長(zhǎng)手術(shù)后患者的蘇醒時(shí)間，并且在患者蘇醒后也會(huì)伴有惡心嘔吐、煩躁等不良情況[8]。另外，單純?nèi)槲茨軌驅(qū)颊叩慕桓猩窠?jīng)-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)起到完全阻滯的作用，所以手術(shù)過(guò)程中患者的應(yīng)激反應(yīng)也比較明顯[9-10]。

本次研究中，觀察組21例患者行全麻復(fù)合硬膜外麻醉，經(jīng)研究，兩組麻醉后的心率和平均動(dòng)脈壓、手術(shù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間以及麻醉藥物的使用劑量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均＜0.05)；觀察組子宮松弛的優(yōu)良率是90.5%，對(duì)照組子宮松弛的優(yōu)良率是66.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，其原因在于：全麻復(fù)合硬膜外麻醉可以對(duì)婦科疾病患者的子宮起到直接作用，并能夠直接干預(yù)患者的固定組織的神經(jīng)支配通路，所以對(duì)于神經(jīng)傳導(dǎo)有著徹底的阻滯作用，所以可以有效地松弛患者的子宮[11]；此外，全麻復(fù)合硬膜外麻醉可以對(duì)交感神經(jīng)-腎上腺素髓質(zhì)系統(tǒng)起到直接作用，進(jìn)而對(duì)患者的各種應(yīng)激反應(yīng)也能起到抑制作用，所以麻醉過(guò)程中所使用的麻醉藥物的利用度較高，所以能夠有效地減少麻醉藥物的使用劑量，這就不會(huì)對(duì)患者的心率、血壓等指標(biāo)造成嚴(yán)重干擾，所以也可以使患者術(shù)后的蘇醒時(shí)間得到有效減少，這對(duì)于預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生也有著積極的作用[12]。

綜上可知，在婦科腹腔鏡手術(shù)中，與單純?nèi)楸容^，全麻復(fù)合硬膜外麻醉的效果更好，能夠有效地松弛患者的子宮，減少手術(shù)時(shí)間和術(shù)后蘇醒時(shí)間以及麻醉藥物的使用劑量，同時(shí)也不會(huì)對(duì)患者的平均動(dòng)脈壓、心率等指標(biāo)造成明顯干擾，因而具備普及的意義與價(jià)值。

[1]鐘劍洪,衛(wèi)鳳英,劉妙雯，等.BIS監(jiān)測(cè)全麻對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)中知曉和術(shù)后恢復(fù)的影響[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2014,20(1):29-30.

[2]陳廣軍.七氟醚與異丙酚麻醉對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者肺功能的影響[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥,2014,21(25):120-122,125.

[3]D'Ambrosio A,Spadaro S,Mirabel la L，et al.The anaesthetic and recovery prof i le of two concent rations (0.25%and 0.50%),of int rathecal isobaric levobupivacaine for combined spinal-epidural(CSE)anaesthesia in patients undergoing modi fied Stark method caesarean delivery:A double blinded randomized tr ial[J].European review for medical and pharmacological sciences,2013,17(23):3229-3236.

[4]胡佳,李有長(zhǎng),徐茜，等.全身麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉與單純?nèi)砺樽韺?duì)婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉效果比較[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào), 2016,13(2):129-132.

[5]Zirak N,Sol tani G,Haf izi L，et al.Shoul der pain after caesarean sect ion:Comparison between general and spinal anaesthesia[J].Journal of obstetrics and gynaecology:the journal of the Insti tute of Obstetrics and Gynaecology,2012,32(4):347-349.

[6]Schiza S,Stamatakis E,Panagopoulou A，et al.Management of pregnancy and delivery of a patient wi th mal functioning vent riculoper itoneal shunt[J].Journal of obstet rics and gynaecology:the journal of the Institute of Obstetr ics and Gynaecology,2012,32 (1):6-9.

[7]羅小秀,吳秀英.不同劑量右美托咪啶復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉用于婦科腹腔鏡手術(shù)的臨床觀察[J].中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2013,42(2):179-182.

[8]Skupski DW,Abramovitz S,Samuels J,et al.Adverse effects of combined spinal-epidural versus tradit ional epidural analgesia during labor[J].International journal of gynecology and obstet rics:the of ficial organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics,2009,106(3):242-245.

[9]韋寶勇,譚憲湖.婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉進(jìn)展[J].蛇志, 2013,25(1):51-54.

[10]王小丹.硬膜外復(fù)合全麻在婦科腹腔鏡手術(shù)中的麻醉效果分析[J].中國(guó)臨床研究,2013,26(11):1196-1197.

[11]Yoko Onishi,Rie Kato,Toshiyuki Okutomi，et al.Transversus abdominis plane block provides postoperative analgesic ef fects af ter cesarean sect ion:addit ional analgesia to epidural morphine alone[J].The journal of obstet rics and gynaecology resear ch,2013,39 (9):1397-1405.

[12]Majholm B,Bartholdy J,Clausen HV，et al.Compar ison between local anaesthesia wi th remi fentani l and total intravenous anaesthesia for operat ive hysteroscopic procedures in day surgery[J].Brit ish journal of anaesthesia,2012,108(2):245-253.

Application effect of combined general anesthesia and general anesthesia combined w ith epidural anesthesia in gynecologic laparoscopic surgery

Sun xing-bing,Wang Ya-jun,Ding Li-li,Zhang Ya-hui,Zhang Zhi-qiang,Shen Kai
(Department of anesthesia,the people's Hospital of Xishan,Wuxi,Jiangsu,214011,China)

Objective To compare the clinical value of combined general anesthesia and general anesthesia combined w ith epidural anesthesia in gynecologic laparoscopic surgery.Methods Select 42 cases of gynecological diseases in our hospital,all patients w ere treated by laparoscopic surgery,combined w ith the clinical random table method to be included in the observation group and the control group.The control group underwent general anesthesia,the observation group underwent general anesthesia combined with hardness anesthesia,method was w ritten before and after the application of statistical software SPSS19.0 compared two groups of patients w ith operation of heart rate,arterial pressure and uterine relaxation rate of excellent clinical indicators.Results The two groups of operation time,recovery time after anesthesia and the anesthetic drug dosage,the differences were statistically significant(P＜0.05);the observation group after anesthesia,heart rate and mean arterial pressure were(70.8±11.2)/min,(84.3±8.2) mmHg,the control group respectively(79.1±10.5)/m in,(90.7±11.9)mmHg;significant difference(P＜0.05);excellent rate of observation group uterine relaxation is 90.5%,the control group the excellent rate of uterine relaxation was 66.7%(P＜0.05).Conclusion In gynecological laparoscopic surgery,compared with general anesthesia,better effect of general anesthesia combined with epidural anesthesia,the recovery time were shorter,less medication,and significantly improve the uterine relaxation rate,it is worthy of clinical application.

Gynecological laparoscopic operation;Simple general anesthesia;General anesthesia combined w ith epidural anesthesia

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.05.007