黃薇，曾祥毅

胃、腸營養(yǎng)支持方式對腦卒中后相關性肺炎的影響

黃薇1，曾祥毅2

（1.廣東醫(yī)科大學，廣東湛江524000；2.韶關市第一人民醫(yī)院呼吸內二科，廣東韶關512000）

采用回顧性調查方法，設計病歷信息采集表，收集2015年05月01日至2016年10月31日在韶關市第一人民醫(yī)院呼吸內二科住院的符合診斷標準的腦卒中后相關性肺炎患者44例作為研究對象，將其按照腸內營養(yǎng)支持方式分為鼻胃管組鼻腸管組，分別為23和21例，對其采用EXCEL建立數(shù)據(jù)庫，收集患者的信息，記錄其性別、年齡、基礎疾病、抗菌藥物使用時間等臨床資料進行回顧性分析.采用SPSS 21.0對數(shù)據(jù)進行整理和統(tǒng)計分析.結果鼻腸管組患者腦卒中后相關性肺炎的抗菌藥物使用天數(shù)（14.29±8.22）短于鼻胃管組（21.23± 15.74），差異顯著（P＜0.05）.由此推斷，腦卒中后相關性肺炎患者經鼻腸管鼻飼喂食較經鼻胃管相比，更有利于肺部感染的防治，值得臨床推廣應用.

胃腸營養(yǎng)；腸內營養(yǎng)；腦卒中后肺炎

腦卒中是中老年人常見病，具有高發(fā)病率、高致死率、高致殘率和高復發(fā)率的特點，是世界上最重要的致死性疾病之一［1］.臨床研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)腦卒中患者并非死于腦血管意外本身，而是死于各種并發(fā)癥，其中肺部感染及肺部感染合并癥是高齡腦卒中患者急性期后最主要的死亡原因［2］.并發(fā)肺炎可使患者病情加重，住院時間延長，治療費用增加，甚至會造成死亡.因此，降低腦卒中病死率的有效方法就是要有效防治肺部感染.選擇何種營養(yǎng)鼻飼途徑，現(xiàn)仍存在爭議.本文收治的44例符合診斷標準的腦卒中后相關性肺炎［3］的患者，根據(jù)其營養(yǎng)支持方法的不同將其分為鼻胃管組和鼻腸管組，通過觀察比較兩組臨床防治效果，以期找到有效的營養(yǎng)支持途徑.

1研究對象與方法

1.1研究對象

本研究選擇對象為我科2015年05月01日-2016年10月31日收治的符合診斷標準的腦卒中后相關性肺炎的患者44例，男35例，女9例.年齡46~100歲，平均(75.81士11.65)歲，其中腦梗死38例，腦出血6例，納入標準:①所有患者均符合1995年全國腦血管病學術會議制訂的腦卒中診斷標準［4］，經顱腦電子計算機斷層掃描或磁共振成像確診為腦出血、腦梗死或混合性腦卒中；②存在因神經性疾病所致的持續(xù)性吞咽功能障礙或者因意識障礙而無法進食的患者；③未曾給予營養(yǎng)支持的患者.排除標準:（1）年齡＜18歲的患者；（2）吞咽功能評定為陰性的患者；（3）僅為輕度或中度吞咽功能障礙的患者；（4）嚴重心肺功能不全的患者；（5）谷丙轉氨酶或谷草轉氨酶為正常高值3倍或以上，亦或是明顯黃疸的嚴重肝功能不全的患者；（6）需要血透治療的慢性腎功能衰竭患者.根據(jù)營養(yǎng)支持途徑不同將其分為鼻胃管組23例，其中男18例，女5例，年齡46~99歲，平均(77.09±11.06)歲，其中腦梗死20例，腦出血3例;鼻腸管組21例，其中男17例，女4例，年齡51~100歲，平均（74.48±12.36）歲，其中腦梗死18例，腦出血3例.兩組患者的性別、年齡、病種的一般資料相比，P值分別為0.562、0.316、0.622，均為P>0.05，無顯著性差異，具有可比性.

1.2研究方法

采用回顧性分析，研究者對每份病歷資料均進行細致的查找及閱讀，嚴格按照納入及排除標準篩選病例.兩組患者均于入院后48 h內給予鼻飼喂食，鼻腸管組采用的鼻腸管為復爾凱螺旋型鼻腸管(CH10-145)，由護士盲插營養(yǎng)管至胃底，經重力作用及胃腸蠕動將營養(yǎng)管置于十二指腸懸韌帶以下20~40 cm處（經數(shù)字計算機X線照片(DR)確認鼻腸管前端位置），對于胃動力嚴重缺失的患者可通過胃鏡下協(xié)助置入;鼻胃管采用傳統(tǒng)鼻胃管，由責任護士盲插鼻胃管至胃底，通過抽取胃液法、聽氣過水聲法、觀察氣泡法確定胃管位置.兩組患者置管成功后，均按照其理想體重和營養(yǎng)評估計算所需要的熱量(kcal)，按20~25 kca1/(kg·d)計算腸內營養(yǎng)液的使用量，采取半坐臥位24小時持續(xù)勻速經鼻飼營養(yǎng)管注入.如若患者腸道功能減退（聽診腸鳴音減弱）的患者可適當使用胃腸動力藥物改善.由責任護士采用重力滴注方式或營養(yǎng)液泵滴注方式注入短肽型腸內營養(yǎng)液，初始使用時調整滴速為20~30 ml/h，觀察如無返流、誤吸、腹瀉、腹脹等不良反應，則可持續(xù)初始滴速2天后改為40~60 ml/h的滴速持續(xù)注入.逐日增加劑量，第一天能全力用量為500 m1，以后增加至1 000 m1.盡早進行病原菌檢測根據(jù)深部痰涂片或深部痰培養(yǎng)結果及藥敏檢測，選擇合適的抗菌藥物足量、聯(lián)合、足療程加強抗感染治療，長期應用抗生素同時，需警惕及預防真菌感染.根據(jù)患者咳嗽、咳痰、氣促等癥狀，體溫、肺部羅音等體征及血常規(guī)、胸片、胸部CT等輔助檢查結果降階梯使用抗菌藥物.以咳嗽、咳痰減少，氣促改善，體溫正常，雙肺羅音明顯減少，血常規(guī)白細胞、中性粒細胞明顯下降并接近正常，胸片或胸部CT提示雙肺炎癥基本吸收為腦卒中合并肺炎的治愈標準.

1.3觀察指標

自使用抗菌藥物至停用抗菌藥物（治愈）為止所用抗菌藥物時間作為觀察指標，比較兩組患者的吸入性肺炎所用抗菌藥物使用時間.

1.4數(shù)據(jù)處理

采用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（均數(shù)±標準差）表示，計量資料比較用t檢驗.檢驗水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義.

2結果

兩組比較，鼻腸管組患者腦卒中后相關性肺炎的使用抗菌藥物的時間（14.29±8.22）短于鼻胃管組（21.23±15.74），P值為0.009（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學意義（見表1）.其中3例因肺部感染控制欠佳，由鼻胃管改置鼻腸管后癥狀明顯改善.

表1兩組患者腦卒中后相關性肺炎的治愈所需時間比較

3討論

大多數(shù)腦卒中患者的主要死因并非腦血管意外本身，而更多死于各類并發(fā)癥，其中肺部感染是高齡腦卒中患者最常見的并發(fā)癥及最主要的死因［2］，也是誘發(fā)多臟器衰竭的重要危險因素，嚴重影響疾病的轉歸.腦卒中患者由于長期臥床、聲門關閉不全、自主咳痰能力差、吞咽功能下降、食管賁門括約肌松弛等原因易出現(xiàn)胃食管反流，引起誤吸導致肺部感染.嚴重者影響患者機體的氣體交換，降低血氧飽和度，加重患者腦缺氧［5］，形成惡性循環(huán).因此，有效防治肺部感染有助于降低腦卒中病死率，降低胃食管反流可減少吸入性肺炎的發(fā)生.

本研究采用鼻胃管及鼻腸管對腦卒中后相關性肺炎患者進行營養(yǎng)支持，并予積極抗感染治療，對比可見，鼻腸管組患者肺炎治愈時間較鼻胃管組縮短，其可能機制是：①腦卒中后營養(yǎng)不良多因長期攝食障礙所致，全身各部位癱瘓、感覺異常、意識障礙、精神障礙、視野缺損、共濟失調、神經源性嘔吐、神經源性球麻痹、神經源性呼吸衰竭等，都會不同程度影響患者的主動進食，鼻飼喂食為被動進食，不受食欲、攝食障礙等的影響，在胃腸道功能基本正常的患者中使用能保證攝入量，且鼻飼喂食使食物直接進入胃腸道而不經過咽喉部，可顯著降低誤吸風險.②因偏癱而長期臥床，主動活動能力下降，致使腦卒中患者胃蠕動能力降低，消化能力減弱，致使食物在胃內停留時間延長，且食管賁門括約肌松弛，營養(yǎng)液又為液態(tài)，容易出現(xiàn)胃殘留增高致喂食不耐受，甚至出現(xiàn)反流，加之聲門關閉不全，開放氣道導致誤吸［6］.③重癥患者的胃腸道蠕動功能在受到應激刺激后恢復速度最快的為小腸，胃為其次，恢復最慢的是結腸［7］.本研究中3例肺部感染控制欠佳，由鼻胃管改置鼻腸管后癥狀明顯改善，也證實了這一點.因此，臨床上多傾向選擇小腸內早期營養(yǎng)支持.④初始留置鼻飼管會導致咽喉部受到管道的物理刺激，食道括約肌亦會受到機械損傷，并使原本在不進食時處于關閉狀態(tài)的食管和胃賁門形成開放通路，增加胃內容物反流風險.胃是空腔臟器，因此具有容量適應性特點，如果胃內容物在短時間內急劇充盈胃腔或尚未排空的胃腔受到突如其來的沖擊，可導致胃痙攣性收縮而出現(xiàn)劇烈嘔吐或引起胃食管反流［8］.⑤亦可能由于腦中風后胃的正常蠕動功能受到影響，經鼻胃管進食到胃內的食物因此而順著鼻胃管反流至咽喉部位，因聲帶麻痹、聲門關閉不全，部分食物及口咽分泌物隨著呼吸而反流至下呼吸道，致使肺部感染反復發(fā)生，難以控制，但由于螺旋型鼻腸管腸內營養(yǎng)能夠順利輸送營養(yǎng)液到達十二指腸降部及空結腸，鼻腸管前端經過屈式韌帶，因屈式韌帶括約肌的作用，營養(yǎng)液較難出現(xiàn)反流現(xiàn)象［9］.⑥腸道血流穩(wěn)定及胃腸黏膜消化吸收功能良好，應用鼻腸管提供營養(yǎng)支持更有利于改善患者的營養(yǎng)情況，促進腸道生理功能恢復.經鼻腸管喂食直接到達腸內，吸收營養(yǎng)成分更直接快速，且對胃刺激性小，從而減少因胃潴留、胃痙攣所致嘔吐及反流誤吸的發(fā)生.本實驗結果顯示兩種鼻飼營養(yǎng)途徑下肺部感染恢復情況間的差異有統(tǒng)計學意義，通過鼻腸管鼻飼的患者腦卒中后相關性肺炎的治愈所需時間較經鼻胃管鼻飼者短，治療效果明顯.

由于胃屬容量適應性空腔臟器，能耐受頓服，而小腸則要求腸內營養(yǎng)液持續(xù)、緩慢、勻速滴入，建議抬高床頭30°~45°，鼻飼后保持半臥位30分鐘，口腔護理2次/天，必要時可用pH試紙檢測胃腸液或行腹平片協(xié)助明確鼻腸管前端位置，以減少反流誤吸.腸內營養(yǎng)營養(yǎng)液的注入應循序漸進，當出現(xiàn)腹瀉或高血糖時加用藥物對癥治療，盡可能使用營養(yǎng)泵輸注，注意及時調整營養(yǎng)液的溫度及滴注速度；若出現(xiàn)反流誤吸，則需停止繼續(xù)注入營養(yǎng)液并抽空胃內容物，待胃腸功能恢復時再根據(jù)具體情況評估能否繼續(xù)予以腸內營養(yǎng)，此期間暫時補充腸外營養(yǎng)；出現(xiàn)嘔吐時應立即將患者頭部歪向一側，及時清理呼吸道內殘留的的嘔吐物及分泌物，避免繼續(xù)返流至呼吸道內.

綜上，鼻腸管腸內營養(yǎng)較傳統(tǒng)鼻胃管腸內營養(yǎng)更有助于卒中后相關性肺炎的防治，更符合人體生理要求，且安全可靠，有利于患者的早期康復，值得臨床推廣運用.

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On the Effects of Different Gastrointestinal Nutritional Support on Post-Stroke-Related Pneumonia

HUANG Wei1；ZENG Xiang-yi2
（1.Guangdong Medical University，Zhanjiang 524000；2.Respiratory Medicine Ward II in Shaoguan First People's Hospital，Shaoguan 512000,Guangdong,China）

With the medical information collection table collected 44 cases of post-stroke-related pneumonia patients who were hospitalized between May 31，2016 to October 31，2016 as research object,it conducted a retrospective survey.According to different forms of enteral nutrition support，it was divided into 23 cases of nasogastric tube group and 21 cases of nasointestinal tube group.It established a database by EXCEL to collect the patient's information，including their gender，age，basic disease，antibiotic drug using time and other clinical Data to analyze retrospectively.The data were collected and analyzed by SPSS21.0，then it analyzed and discussed the results.Results showed that the antimicrobial using time of nasointestinal tube group(14.29±8.22)was shorter than that of nasogastric tube group(21.23±15.74)，the difference was statistically significant(P＜0.05).It is concluded that the nasointestinal tube feeding is more conducive to the prevention and treatment of pulmonary infection of the post-stroke-related pneumonia patients,which is great reference for clinical application.

gastrointestinal nutrition;enteral nutrition;pneumonia after stroke

R563.1%

A%%%

1007-5348（2017）03-0082-04

（責任編輯：閆文龍）

2017-01-15

黃薇(1990-)，女，廣東普寧人，廣東醫(yī)科大學研究生院碩士研究生；研究方向：內科學呼吸病學.