周?chē)?guó)進(jìn)+曾有文+鐘聲濤

[摘要]目的 評(píng)價(jià)單臂可調(diào)式支架輔以克氏針微創(chuàng)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折（DTF）的臨床效果。方法 選入2012年9月～2015年9月在我院接受治療的DTF患者94例，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組，每組47例，其中對(duì)照組予以傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，觀察組采取單臂可調(diào)式支架輔以克氏針微創(chuàng)治療。比較兩組的治療效果。結(jié)果 觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、松開(kāi)止血帶后出血量、住院天數(shù)及骨折愈合時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，而術(shù)后12個(gè)月的Kofoed評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組Johner-Wruhs評(píng)定優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（91.49% vs.72.34%，P<0.05）；而并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（6.38% vs. 23.40%，P<0.05）。結(jié)論 單臂可調(diào)式支架輔以克氏針微創(chuàng)治療DTF，效果肯定，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，值得推薦。

[關(guān)鍵詞]脛骨遠(yuǎn)端骨折；外固定支架；克氏針；微創(chuàng)

[中圖分類號(hào)] R658.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）03（a）-0112-03

[Abstract]Objective To evaluate clinical effect of the single arm adjustable bracket with Kirschner wire for minimally invasive treatment of distal tibial fractures （DTF）.Methods 94 patients with DTF treated in our hospital from September 2012 to September 2015 were divided into control group and observation group according to the different treatment methods，47 cases in each group.The control group was treated with traditional open reduction and plate fixation，the observation group was adopted minimally invasive treatment with the single arm adjustable bracket with Kirschner wire.The therapeutic effects of two groups were compared.Results The operation time，incision length，the bleeding after releasing tourniquet，hospitalization time and healing time of the observation group was significantly lower than that of the control group.The Kofoed score at 12 months after operation was significantly higher than that of the control group （P<0.05）.The Johner-Wruhs excellent rate of the observation group was significantly higher than the control group （91.49% vs. 72.34%，P<0.05），and the complication rate was significantly lower than that of the control group （6.38% vs. 23.40%，P<0.05）.Conclusion Curative effect of the single arm adjustable bracket with Kirschner wire for minimally invasive treatment of DTF is sure，with characteristic of less trauma，postoperative recovery fast，less complications，which is worthy of recommendation.

[Key words]Distal tibial fractures；External fixation；Kirschner wire；Minimally invasive

脛骨遠(yuǎn)端骨折（distal tibial fracture，DTF）是指脛骨下1/3骨折，屬臨床常見(jiàn)的骨科疾病，占四肢骨折的10%左右[1-2]。由于脛骨下端有其特殊的解剖特點(diǎn)，軟組織覆蓋少，若治療不當(dāng)，易發(fā)生骨髓炎、骨折畸形愈合、骨不連等多種并發(fā)癥，是骨科醫(yī)生面臨的創(chuàng)傷難題之一[3-4]。目前，手術(shù)治療仍是DTF的有效治療方法之一，而傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（open reduction and internal fixation，ORIF）因創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，患者不易接受[5]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)理念也逐漸應(yīng)用于骨科領(lǐng)域。本文探討單臂可調(diào)式支架輔以克氏針微創(chuàng)治療DTF的效果，為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選入2012年9月～2015年9月在我院接受治療的DTF患者94例，均符合DTF相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)影像學(xué)檢查及醫(yī)師查體確診；所有病例均為新鮮骨折，AO分型為A型，Gustilo分型為Ⅰ～Ⅱ型，且無(wú)重要神經(jīng)、血管損傷；排除骨纖維瘤等病理性骨折、陳舊骨折等，排除合并重要神經(jīng)、血管、組織等嚴(yán)重?fù)p傷、全身性疾病以及存在手術(shù)禁忌的患者。94例患者根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組，各47例。對(duì)照組中，男26例，女21例；年齡39～62歲，平均（46.07±8.45）歲；骨折至入院時(shí)間0.5～4.5 d，平均（2.61±1.54）d；骨折原因：交通事故18例，墜跌15例，重物砸傷10例，其他4例。觀察組中，男29例，女18例；年齡39～63歲，平均（45.90±9.11）歲；骨折至入院時(shí)間0.5～4.5 d，平均（2.57±1.64）d；骨折原因：交通事故19例，墜跌13例，重物砸傷12例，其他3例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者入院后均予以常規(guī)治療，包括消腫、脫水、患肢脛骨干牽引等，術(shù)前行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查；待損傷部位完全消腫后行手術(shù)治療；術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染；所有患者均采取連續(xù)硬膜外麻醉，止血帶下手術(shù)治療。

1.2.2手術(shù)方式

1.2.2.1對(duì)照組 采用ORIF治療，具體方法為：患者取仰臥位，麻醉成功后，以骨折斷端為中心，行脛骨前外側(cè)縱行切口，逐層切開(kāi)，充分顯露骨折端，清理斷端淤血塊及軟組織，復(fù)位骨折部，放置相應(yīng)脛骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板，螺釘固定。透視檢查復(fù)位和固定效果，滿意后可沖洗切口，放置引流管，逐層閉合切口。

1.2.2.2觀察組 采取單臂可調(diào)式支架輔以克氏針微創(chuàng)治療：患者取仰臥位，麻醉成功后，先進(jìn)行徹底清創(chuàng)，直視下骨折復(fù)位，復(fù)位滿意后，在透視下應(yīng)用克氏針經(jīng)皮鉆入固定骨骺遠(yuǎn)端及近端脛骨，然后確定穿針平面，在骨折遠(yuǎn)近2端鉆孔并擰入螺絲釘，安裝單臂可調(diào)節(jié)式外固定架，透視滿意后，旋緊各旋鈕，保持骨斷端有0.5 cm左右加壓范圍，鎖緊加壓螺孔；沖洗傷口，縫合切口，置引流條，無(wú)菌加壓包扎，術(shù)畢。術(shù)后3個(gè)月左右根據(jù)患者情況撤去外固定支架及克氏針。

1.2.3術(shù)后處理

術(shù)后嚴(yán)格觀察患者的各項(xiàng)體征，常規(guī)抗生素預(yù)防感染，抬高患肢并適當(dāng)使用藥物以利消腫；術(shù)后2～3 d撤去引流管，按時(shí)換藥，如切口有滲血，及時(shí)更換敷料，保持切口、敷料干燥，術(shù)后2周拆線；術(shù)后2 d起，指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及足踝關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練；術(shù)后30 d可執(zhí)拐進(jìn)行不負(fù)重行走，12～16周后按照患者的恢復(fù)情況逐漸逐漸增加活動(dòng)量。定期復(fù)查攝片，待骨折線完全消失后開(kāi)始負(fù)重行走，同時(shí)矯正患者的步態(tài)，以恢復(fù)正常行走功能。

1.3觀察指標(biāo)

記錄患者手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、松開(kāi)止血帶后出血量及住院天數(shù)，患者出院后進(jìn)行12個(gè)月的臨床隨訪，觀察患者骨折愈合時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生情況，采用Kofoed評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判斷患者足踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)參照相關(guān)文獻(xiàn)[6]。

1.4療效判定

根據(jù)Johner-Wruhs脛骨骨折診療評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]將臨床療效分為優(yōu)、良、中、差4個(gè)等級(jí)。①優(yōu)：骨折愈合，膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常并能對(duì)抗力量，步態(tài)正常，無(wú)疼痛，脛骨無(wú)成角畸形，短縮﹤5 mm，無(wú)感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥；②良：骨折愈合，膝、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)達(dá)正常的75%，對(duì)抗力量稍差，步態(tài)正常，偶有疼痛，脛骨成角畸形﹤5°，短縮5～10 mm，旋轉(zhuǎn)10°～20°，無(wú)感染，伴輕度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥；③中：為骨折愈合，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)超過(guò)正常的50%，對(duì)抗力量明顯受限，跛行步態(tài)，中等疼痛，脛骨成角畸形10°～20°，短縮>10～20 mm，旋轉(zhuǎn)10°～20°，無(wú)感染，伴中度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥；④差：為骨折愈合延遲或不連，膝踝關(guān)節(jié)活動(dòng)不足正常的50%，無(wú)對(duì)抗力量，明顯跛行步態(tài)，疼痛明顯，脛骨成角畸形﹥20°，短縮﹥20 mm，旋轉(zhuǎn)>20°，可并發(fā)感染，伴中度神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。優(yōu)良=優(yōu)+良。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組手術(shù)情況的比較

觀察組各手術(shù)情況相關(guān)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組臨床療效的比較

觀察組Johner-Wruhs評(píng)定優(yōu)良率為91.49%，顯著高于對(duì)照組的72.34%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組主要并發(fā)癥為畸形愈合、神經(jīng)血管損傷、皮膚張力性水泡或皮膚壞死，對(duì)照組主要為軟組織感染、骨折延遲愈合或不愈合，神經(jīng)血管損傷。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.38%，明顯低于對(duì)照組的23.40%（P<0.05）（表3）。

3討論

DTF是臨床常見(jiàn)骨折類型之一，可以是由高能量暴力造成的粉碎骨折，或者由低能量暴力造成的穩(wěn)定骨折，也可由長(zhǎng)期高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)造成的應(yīng)力骨折[8]。由于脛骨的解剖學(xué)及血供特點(diǎn)，當(dāng)發(fā)生DTF時(shí)，髓內(nèi)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈大部分?jǐn)嗔?，干骺端血供遭到損壞，此時(shí)骨膜動(dòng)脈成為遠(yuǎn)側(cè)骨端的重要血供來(lái)源[9-10]。若手術(shù)操作不當(dāng)，使骨膜動(dòng)脈受到損傷，繼而影響骨折遠(yuǎn)端的血供，易導(dǎo)致局部感染、骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。因此，選擇何種手術(shù)方式以恢復(fù)骨折的穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生是DTF治療中面臨的重要問(wèn)題。傳統(tǒng)ORIF是DTF的經(jīng)典術(shù)式之一，但此方法對(duì)患肢軟組織條件要求高，為了達(dá)到絕對(duì)穩(wěn)定和堅(jiān)強(qiáng)固定，常需剝離較多軟組織及骨膜，造成患者骨折部位血運(yùn)破壞，骨折端易發(fā)生缺血性壞死，術(shù)后感染和骨不連等比例較高，影響預(yù)后[12]。

單臂外固定架操作簡(jiǎn)單、手術(shù)時(shí)間短，由于遠(yuǎn)離骨折端，不僅能夠保證骨折端的解剖復(fù)位，同時(shí)減少了對(duì)患肢軟組織及骨膜的損傷，促進(jìn)骨痂形成，有利于骨折的早期愈合[13]。髓內(nèi)克氏針可減少骨折斷端的進(jìn)一步損傷，保護(hù)骨折部骨外膜血運(yùn)，增加斷端穩(wěn)定性，促進(jìn)患肢早期活動(dòng)及功能鍛煉[14]。兩者結(jié)合可達(dá)到相互協(xié)同，加速骨折愈合及踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的目的。本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、松開(kāi)止血帶后出血量、住院天數(shù)及骨折愈合時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，而術(shù)后12個(gè)月的Kofoed評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組Johner-Wruhs評(píng)定優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），而并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P<0.05），與黃賓等[15-16]的研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，單臂可調(diào)式支架輔以克氏針微創(chuàng)治療DTF，效果肯定，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，值得推薦。

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（收稿日期：2017-01-09 本文編輯：方菊花）