郭蕾

[摘要] 對21例重度尋常型天皰瘡合并糖尿病、低血鉀治療過程中采用心理疏導、瘡面換藥、控制血糖和血鉀、病情觀察和物理治療的護理以及生活飲食指導等，21例患者皮損愈合或好轉出院。

[關鍵詞] 尋常型天皰瘡；糖尿??；低血鉀；護理

[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2017）01（b）-0114-02

天皰瘡是一種以表皮內棘細胞松解為特點的自身免疫性大皰病，可累及皮膚和黏膜，反復出現(xiàn)壁薄、易破裂的大皰，病情嚴重者可危及生命，死亡率一般可達22.5%[1]。天皰瘡尼氏癥陽性，分為多個亞型，以尋常型天皰瘡（pemphigus vulgaris，PV）最為常見，病情也較嚴重導致尋常型天皰瘡患者死亡的常常不是疾病本身，而是治療并發(fā)癥，目前治療多為糖皮質激素，免疫抑制劑是最常見輔助治療[2]。但長期大量使用激素會導致低血鉀、空腹血糖高、誘發(fā)糖尿病等[3]，給臨床治療和護理帶來很大困擾。該科于2014年12月—2016年10月共收治21例重度尋常型天皰瘡合并糖尿病、低血鉀的患者，經(jīng)精心治療和護理，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組21例，男15例，女6例，發(fā)病年齡32～64歲，平均46.6歲。該組均經(jīng)臨床、組織病理及免疫熒光檢查確診為尋常型天皰瘡，皮膚病變時間在0.4～5.5個月不等，發(fā)病時皆有皮膚、口眼黏膜受累，水皰大小為0.3 cm×0.6 cm～5 cm×6 cm不等，糜爛面為0.5 cm×0.5 cm～14 cm×21 cm大小。按皮損所占體表面積的百分率將病情分輕（<10%）、中（10%～30%）、重（3l%～70%）、及嚴重（>70%）4級，其中重度18例，嚴重3例。入院前診斷為糖尿病15例，入院后6例，均同時診斷低鉀血癥。21例患者空腹血糖波動在7～16 mmol/L，餐后2 h血糖波動在13～23 mmol/L，血鉀濃度波動在2.95～3.47 mmol/L。

1.2 治療方法

給予大劑量糖皮質激素、免疫抑制劑、抗感染、控制血糖、調節(jié)血鉀，藥浴、清創(chuàng)換藥、局部濕敷處理等綜合治療?；颊叽嘶A上，給予補鉀、補鈣、護胃、護肝、營養(yǎng)支持等治療，并加強基礎護理及皮膚護理。

2 結果

16例皮損愈合、5例皮損好轉出院，住院天數(shù)為32～73 d，平均41 d。

3 護理

3.1 心理護理

由于病情易反復，皮損泛發(fā)，又較為疼痛，患者容易有恐懼、焦慮、抑郁、絕望等不良情緒，甚至有自殺傾向[4-5]。護士應該耐心講解病情及治療過程和預后，認真傾聽患者，鼓勵他們說出心里的想法，有針對性地進行心理疏導，使患者能釋放不良的情緒，減輕心理負擔。理解關愛患者，多與患者交談，介紹一些成功病例或者鼓勵同類病友對治療過程、恢復情況多交流溝通，以增強患者治愈的信心；護士每天要面帶微笑，以飽滿的精神狀態(tài)工作，為患者傳達快樂的信息，使患者心情舒暢。

3.2 一般護理

給予通風良好的單人間病房，限制探視及陪住人員，并限制患者間相互接觸，以避免交叉感染。病房保持溫濕度適宜，安靜整潔，每日紫外線消毒空氣，極重度患者給予保護性隔離。換藥時要提高室溫，注意給患者保暖，防止受涼。臥床患者要加強生活護理，勤翻身，經(jīng)常按摩骨突出處，促進血液循環(huán)，防止壓瘡發(fā)生。飲食上以流質和半流質為主，避免過熱和過冷食物，進食速度宜慢，多進食易消化、無刺激、高蛋白、低糖低脂、富含維生素的食物，不能經(jīng)口腔進食的加用靜脈營養(yǎng)。

3.3 病情觀察

每天觀察皮損情況，注意有無新發(fā)水皰及水皰的大小、有無破潰，口、眼、外陰黏膜有無糜爛或潰瘍，尼氏癥有無減輕，糜爛面有無擴大及滲出情況等，如有大量滲出應準確記錄24 h出入量及測量體溫、血壓等基本生命體征，并做分泌物細菌培養(yǎng)加藥敏試驗，以便選擇合適抗生素。如發(fā)現(xiàn)尿色加深或少尿、無尿等情況，要及時匯報管床醫(yī)生。另外注意患者有無全身性肌無力、心動過速等低血鉀癥狀，血糖偏高的患者要觀察患者的意識以及有無低血糖反應。密切觀察用藥后的不良反應，長期使用糖皮質激素可引起水鹽及糖代謝紊亂、加重感染、誘發(fā)消化道潰瘍以及引起骨質疏松、凝血功能異常、精神興奮等，要密切觀察患者體重、大便顏色、皮膚有無紫癜以及注意患者精神癥狀，遵醫(yī)囑定期查肝功能、電解質、血糖、出凝血時間等。

3.4 控制血糖

14例皮下注射胰島素，7例口服鹽酸二甲雙胍片、阿卡波糖片，測量患者空腹及三餐后2 h血糖，根據(jù)血糖值及時調整胰島素及降糖藥物用量，一旦確定發(fā)生低血糖，應盡快補充糖分；胰島素注射部位要經(jīng)常更換，如產生硬結，可用熱敷，但要避免燙傷；指導患者少食多餐，控制總熱量，嚴格限制各種甜食，多食纖維素高的食物；條件允許的患者三餐后適當運動20～30 min；定期檢查患者足部，保持清潔，避免感染，指導患者預防外傷。其中1例發(fā)生一過性低血糖，與注射胰島素后未及時進餐有關；3例血糖控制不理想，與患者長期使用激素、進食過多高熱量食物有關。經(jīng)過健康教育、運動指導、調整飲食計劃后該組21例患者血糖控制良好。

3.5 補鉀護理

遵醫(yī)囑靜脈滴注補鉀配合口服補鉀，鉀對血管刺激性較大，靜脈穿刺時應選擇較大靜脈，調好滴速，加強巡視，防止液體外滲，如發(fā)現(xiàn)四肢疼痛、腫脹，應立即更換穿刺部位，局部可用50%的硫酸鎂溶液濕敷；長期口服補鉀容易刺激胃腸道，將氯化鉀溶于水里服用可減輕胃腸道反應；另外指導患者適當多進食含鉀的食物，如肉類、橘子汁、牛奶、番茄汁等，增加鉀的攝入。出院時21例患者血鉀均>4.0 mmol/L，無一例并發(fā)癥發(fā)生。

3.6 皮損護理

3.6.1 軀干四肢糜爛面護理 每天用1：8 000高錳酸鉀溶液泡浴10～15 min以去除痂皮腥臭，較大水皰要使用無菌注射器抽吸皰液，注意保持皰壁完整，遵醫(yī)囑用10%的聚維酮碘溶液和生理鹽水清洗糜爛面，范圍較大者要分批清洗；滲出明顯者遵醫(yī)囑用3%的硼酸溶液濕敷，要注意保暖、防止受涼，每次濕敷范圍不得超過體表范圍的1/3；痂皮較厚者用金霉素外敷軟化，待其自然脫落，禁止撕扯；糜爛面遵醫(yī)囑外用新霉素乳劑抗感染、重組人表皮生長促進表皮生長，貼敷滅菌凡士林油紗保護皮損。白天應將患者所穿衣物脫去，充分暴露皮損，夜間每2 h翻身1次，并使用支被架托起被罩，不可直接蓋于病人身上，以免粘連加重表皮剝脫。護理人員進行換藥時，要注意動作盡量輕柔，減少患者的痛苦，同時要注意保護患者皮損，如測量血壓時皮損處應墊紗布；注射胰島素、靜脈穿刺時應避開皮損，膠貼盡量貼在皮膚完整處。換藥時嚴格執(zhí)行無菌操作，每日更換消毒床單被套及病員服，該組無1例患者發(fā)生感染。

3.6.2 口腔、眼部皮損護理 此病口腔黏膜易受累且最先出現(xiàn)糜爛[5]，囑患者使用軟毛牙刷刷牙，鼓勵患者勤漱口，三餐前后用3%的碳酸氫鈉溶液漱口預防口腔感染，有潰瘍者可貼口腔潰瘍膜。其中3例患者口腔糜爛嚴重且經(jīng)久不愈，采用局部封閉治療方法，用曲安奈德溶液和鹽酸利多卡因注射液1：1混合進行皮下注射，每周1次，出院時口腔糜爛基本愈合。針對患者眼部分泌物，可用生理鹽水沖洗眼睛，根據(jù)眼科會診意見合理使用眼藥水，用眼藥膏涂眼瞼防止粘連。

3.6.3 頭部、外陰皮損護理 頭部結痂較厚的用金霉素或紅霉素軟膏外涂軟化后慢慢清除，睡覺時盡量避開頭部皮損處，防止受壓部位疼痛。患者外陰糜爛面較大者每日換藥，用乳酸依沙吖啶溶液濕敷患處，男性患者陰囊、陰莖糜爛者，陰莖與陰囊之間用紗布間隔，防止粘連；小面積無滲出可用生理鹽水清潔外陰，穿純棉寬松內褲，減少摩擦。大小便后及時用1：8 000的高錳酸鉀溶液清洗會陰部位，肛門處涂金霉素軟膏保護。

3.7 物理治療護理

紅外線局部照射具有殺菌和抗感染作用， 可促進血液循環(huán)，并使創(chuàng)面保持干燥[6]。患者濕敷后可用紅外線治療儀照射糜爛面，2次/d，15～20 min/次，使用時應根據(jù)患者感覺的實際情況而定，以患部感覺溫和、舒適為宜，熱量大小可通過與皮膚間的距離來調節(jié)，距離一般為10～20 cm，皮膚表面溫度在38～46℃，要經(jīng)常詢問患者的感覺并觀察局部情況，隨時進行調節(jié)，照射部位接近眼或光線可射及眼時，應用紗布遮蓋雙眼。

3.8 健康指導

告知患者出院后定期門診復診，如有新發(fā)水皰應立即就診；向患者講解該病治療的重要性，告知患者激素使用的注意事項及不良反應，囑患者勿隨意減量或停藥，以免加重病情；指導患者按時注射胰島素或口服降糖藥，定期監(jiān)測血糖，外出應攜帶餅干糖果等防止低血糖。

4 小結

重癥尋常型天皰瘡患者長期大劑量使用激素易誘發(fā)感染、升高血糖、導致低血鉀等，該組病例合并糖尿病、低血鉀，病情較為復雜，在整個過程中做好病情觀察、瘡面無菌操作、用藥護理以及心理和飲食指導至關重要，在重視疾病、采用各種手段控制感染的同時，還要注意高血糖、低血鉀的治療和護理，才能為患者病情康復提供保障。

[參考文獻]

[1] 苑園.天皰瘡的護理[J].當代醫(yī)學，2008，14（20）：15-16.

[2] Prajapati V， Mydlarski PR. Advances in pemphigus therapy[J]. Skin Therapy Lett， 2008， 13（3）： 4-7.

[3] 黎曉紅. 長期大量應用糖皮質激素的不良反應及防治進展[J].臨床合理用藥，2016，9（3C）：174-175.

[4] 鄧宏，蔡濤，胡麗.天皰瘡病人的護理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（2）：191-192.

[5] 鄧丹琪，李學平，蔡梅，等.天皰瘡48例臨床分析臨床皮膚科雜志[J]，2003，32（10）： 581.

[6] 柳楠.紅外線聯(lián)合半導體激光治療褥瘡的療效觀察[J].中國實用醫(yī)藥，2012，7（29）：124.

（收稿日期：2016-11-15）