王利兵 張文凱

膿毒性休克患者MAP復蘇目標與器官功能的相關性

王利兵 張文凱

目的本研究評估不同MAP復蘇目標對膿毒性休克患者器官功能的影響。方法回顧性調查241例成人膿毒性休克患者，根據復蘇后MAP維持水平分為65～69 mmHg組、70～75 mmHg組、76～80 mmHg組、＞80 mmHg組。研究終點為MAP維持水平與器官功能之間的相關性。結果與MAP 65～69 mmHg組患者相比：MAP 70～75 mmHg組和MAP 76～80 mmHg組出院時SOFA改善（P＜0．05）；MAP＞80 mmHg組出院時APACHE II、MODS、SOFA均改善（P＜0．05）。與MAP 70～75 mmHg組相比：MAP 76～80 mmHg組和MAP＞80 mmHg組MODS評分變化改善（P＜0．05）。MAP 76～80 mmHg組和MAP＞80 mmHg組相比，APACHE II、SOFA、MODS變化對比，P＞0．05，差異無統計學意義。結論提高膿毒性休克患者初始復蘇的MAP目標值，可能改善重要器官功能，但仍需要考慮其他個體化的因素。

膿毒性休克；MAP；器官功能

膿毒性休克是臨床上常見的、最嚴重、病情發(fā)展最迅速、死亡率很高的急危重癥，幾小時內可導致微循環(huán)障礙和代謝障礙，大部分患者死于多器官衰竭（MOF），早期糾正組織低灌注和缺氧是休克治療的中心內容，容量復蘇作為膿毒性休克治療的重要手段，可通過增加有效循環(huán)血容量改善組織灌注，維持組織細胞氧供需平衡，降低膿毒性休克患者病死率[1-2]。指南推薦，盡早液體復蘇使MAP至少達到60～65 mmHg（1C級推薦）[3]。然而，近年來，國際上的一些專家和學者對膿毒性休克患者的MAP水平及其對組織灌注的影響進行了探索，產生了矛盾的觀點[4-5]。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

本研究采取回顧性調查的方法，研究對象為大同第二人民醫(yī)院2012年1月—2015年12月ICU住院的成人膿毒性休克患者，出院后至少隨訪28 d。入選標準為符合拯救膿毒癥運動2012年嚴重膿毒癥和膿毒性休克診療指南的中診斷標準的患者。排除標準包括：住院時間＜l周；液體出入量資料記錄不全；年齡低于18歲；妊娠；瀕死狀態(tài)。根據復蘇后MAP維持水平分為MAP 65～69 mmHg組、MAP 70～75 mmHg組、MAP 76～80 mmHg組、MAP＞80 mmHg組。研究終點為MAP維持水平與組織灌注指標變化、器官功能評分、28 d死亡率之間的相關性。

1.2 統計學分析

用SPSS19.0統計軟件進行數據統計，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義。

2 結果

共入選符合膿毒性休克診斷標準的病例241例，其中113例住院期間死亡，27例出院后失訪，并經排除標準篩選后入選112例。患者的平均年齡為（63.0±16.6）歲，其中男性占61.5%，四組患者的性別、年齡分布對比，P＞0.05，差異無統計學意義。感染部位以肺部、腸道和腹腔為主（肺部73例，腸道13例、膽道8例、尿道6例、腹腔12例），4組患者的感染部位總體分布一致（χ2=3.16，P=0.35）。見表1。4組患者的住院時間、入院時APACHE II評分、休克時SOFA評分、接受機械通氣的比例對比，P＞0.05，差異無統計學意義。4組患者均使用血管活性藥物治療。

4組患者復蘇前后組織器官功能評分變化結果見表2。與MAP 65～69 mmHg組相比：MAP 70～75 mmHg組出院時APACHE II、MODS變化對比，P＞0.05，差異無統計學意義，SOFA改善（P＜0.05）；MAP 76～80 mmHg組出院時APACHE II、MODS變化對比，P＞0.05，差異無統計學意義，SOFA改善（P＜0.05）；MAP＞80 mmHg組出院時APACHE II、MODS、SOFA均改善（P＜0.05）。與MAP 70～75 mmHg組相比：MAP 76～80 mmHg組和MAP＞80 mmHg組MODS變化改善（P＜0.05），APACHE II和SOFA變化對比，P＞0.05，差異無統計學意義。MAP 76～80 mmHg組和MAP＞80 mmHg組相比，APACHE II、SOFA變化、MODS變化對比，P＞0.05，差異無統計學意義。

3 討論

膿毒性休克不同階段的病理生理過程十分復雜，治療關鍵是糾正血流動力學紊亂，治療的主要目標是改善組織器官的血流灌流，恢復細胞的功能與代謝。發(fā)生膿毒性休克時，動脈壓太低會導致組織器官自身的血流調節(jié)功能失調，因此動脈壓直接決定了組織器官的血流灌注狀態(tài)，糾正嚴重的低血壓可恢復器官最低灌注壓，改善微循環(huán)灌注。

平均動脈壓（MAP）是指心臟在整個心動周期中給予動脈內血液的平均推動力。MAP能準確地計算某器官組織的血流量，表示出心臟收縮射血所提供的推動血液流動的壓力，可以通過公式來計算：[收縮壓+（舒張壓×2）]/3。

MAP是反映膿毒性休克患者循環(huán)功能和組織灌注的重要指標。拯救膿毒癥運動指南建議，膿毒性休克患者的MAP初始復蘇目標為65 mmHg，低于這一目標值將導致不良結局[6]。近些年國內外有個別研究對此展開了探索，然而，更高的MAP目標值是否對患者有更大的獲益仍未明確。

膿毒性休克患者經常存在多器官功能不全甚至衰竭，早期復蘇的重要意義就是保護器官功能，預防多器官功能衰竭，其中提高有效灌注和氧供應和氧利用非常重要。在仝旭亞等的研究中，以75例膿毒性休克患者為觀察組，同時期75例健康者為對照組，比較兩組受試者的腎功能及腎血流狀態(tài)，并觀察不同MAP維持水平下，腎功能指標及腎血流指標的差異，研究者認為MAP維持水平對膿毒性休克患者腎功能及腎血流指標的影響較大，應重視對該類患者平均動脈壓的調節(jié)與改善[7]。本研究根據APACHE II、SOFA、MODS變化評價了不同MAP維持水平對重要器官功能的影響，結果發(fā)現一定程度上提高MAP目標值，有助于改善器官功能評分，提示更高的MAP通過改善組織灌注，對器官功能的保護和恢復可能具有積極作用。

膿毒性休克的心血管支持涉及許多因素，雖然MAP非常重要并與臨床結局有明確的關系，但心血管支持的首要目標是改善組織血流，MAP和組織血流的關系非常復雜且并未被全面理解[8]。此外，可能也沒有單一的理想的MAP適用于所有的膿毒性休克患者，因為患者的個體化因素對于治療的反應也非常重要，如基礎疾病、抗凝的程度、血流的分布狀態(tài)、其他的因素都是確定理想的MAP的影響因素，因此臨床上需要個體化的MAP目標以獲得理想的臨床結局。

表2 復蘇前后組織器官功能評分變化（±s）

表2 復蘇前后組織器官功能評分變化（±s）

復蘇后MAP分組65～69 mmHg（n=55） 70～75 mmHg（n=21） 76～80 mmHg（n=25） ＞80 mmHg（n=11）APACHE II復蘇前 23.5±3.9 21.3±6.5 20.9±6.9 18.1±4.7復蘇后 17.2±2.2 16.5±2.7 14.5±3.6 12.5±2.9出院時 13.5±2.9 12.5±2.3 11.5±2.3 10.1±3.0 SOFA復蘇前 10.3±5.3 10.9±3.1 9.7±3.3 10.3±1.4復蘇后 6.9±2.1 5.2±1.5 5.5±2.3 5.1±3.3出院時 7.1±1.5 6.2±1.7 5.3±2.4 5.9±2.1 MODS復蘇前 7.7±2.3 7.5±3.1 8.6±1.7 8.2±1.7復蘇后 5.9±3.1 5.1±3.2 5.0±1.7 4.4±1.7出院時 5.1±3.1 4.3±1.9 4.7±1.1 4.1±1.9

[1]Goldenberg NM，Steinberg BE，Slutsky AS，et al．Broken barriers: a new take on sepsis pathogenesis[J]．Science Translational Medicine， 2011，3（88）：88ps25．

[2]Zhang Q，Raoof M，Chen Y，et al．Circulating mitochondrial DAMPs cause inflammatory responses to injury[J]．Nature，2010，464（7285）：104-107．

[3]Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A， et al．Surviving Sepsis Campaign： International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock：2012[J]．Intensive Care Med，2013，39（2）：165-228．

[4]Gruartmoner G，Mesquida J，Ince C．Microcirculatory monitoring in septic patients：Where do we stand?[J]．Med Intensiva，2017，41（1）：44-52．

[5]Thooft A，Favory R，Salgado DR，et al．Effects of changes in arterial pressure on organ perfusion during septic shock[J]．Critical Care，2011，15（5）：R222．

[6]Rhodes A，Evans LE，Alhazzani W，et al．Surviving Sepsis Campaign：International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock：2016[J]．Intensive Care Med，2017，43（3）：304-377．

[7]仝旭亞，劉衛(wèi)芳，宋穎飛，等．平均動脈壓維持水平對感染性休克患者腎功能及腎血流指標的影響研究[J]．中華醫(yī)院感染學雜志，2017，27（4）：762-765．

[8]Leone M，Asfar P， Radermacher P， et al．Optimizing mean arterial pressure in septic shock： a critical reappraisal of the literature[J]．Critical care，2015，19（1）：101．

Effects of different MAP goals on systematic tissue perfusion and organ function in patients with septic shock

WANG Libing ZHANG Wenkai
The Second Clinical Institute of Shanxi Medical University, Taiyuan Shanxi 030001, China

ObjectiveThe study aims to evaluate the effects of different MAP level goals on organ function in patients with septic shock.MethodsA retrospective study 214 patients with septic shock from intensive care unit was selected. According to MAP target level, the patients were divided into four groups, 65～69 mmHg, 70～75 mmHg, 76～80 mmHg, ＞80 mmHg. The outcomes include function scores of main organs.ResultsCompared with MAP 65～69 mmHg, MAP 70～75 mmHg and MAP 76～80 mmHg led to a signi fi cantly more changes of SOFA score at discharge (P＜0.05), and MAP＞80 mmHg led to a signi fi cantly changes of APACHE II, MODS, andSOFA (P＜0.05). Compared with MAP 70～76 mmHg, MAP 76～80 mmHg and MAP＞80 mmHg led to a signi fi cantly more changes of MODS (P＜0.05). There is no significant difference (P＞0.05) about APACHE II, MODS, SOFA between MAP 76～80 mmHg and MAP＞80 mmHg.ConclusionFor patients with septic shock, higher MAP resuscitation level can lead to an improvement of organ function, but the individual factors must be considered in clinical practice.

septic shock; MAP; organ function

R605．971

A

1674-9308（2017）08-0122-03

10．3969/j．issn．1674-9308．2017．08．068

山西醫(yī)科大學第二臨床醫(yī)學院，山西 太原 030001