沈華亮

（深圳市社會保險基金管理局 深圳 518026）

專題分析 Special Topic Analysis

深圳重特大疾病醫(yī)療保障機制建設(shè)成效及再思考

沈華亮

（深圳市社會保險基金管理局 深圳 518026）

深圳市基于本地實際，創(chuàng)新構(gòu)建起基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險、重特大疾病補充醫(yī)療保險三層次醫(yī)療保險體系，在參保人數(shù)、醫(yī)療服務(wù)享受人次數(shù)、報銷比例、醫(yī)?；鹗罩У确矫婢〉昧艘欢ǔ尚?。筆者結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，從六方面對社會醫(yī)保制度本身是否還有改進的余地和空間進行再思考。

重特大疾病補充醫(yī)療保險；醫(yī)療保障機制；成效；思考

自1992年8月1日深圳市取消公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療實行統(tǒng)一的職工醫(yī)保制度以來，醫(yī)療保險經(jīng)歷了五個發(fā)展階段，逐步形成資金來源多渠道、基本醫(yī)保多形式、保障功能多層次的全民醫(yī)保體系，構(gòu)建起較為完善的重特大疾病保障機制，受到了社會普遍關(guān)注和認同。

1 重特大疾病醫(yī)療保障機制

1.1 基本醫(yī)保

1.1.1 繳費標(biāo)準(zhǔn)

深圳市基本醫(yī)保根據(jù)繳費及對應(yīng)待遇分設(shè)一、二、三檔。用人單位應(yīng)當(dāng)為其本市戶籍職工參加基本醫(yī)保一檔，非本市戶籍職工在基本醫(yī)保一、二、三檔中選擇一類參加；本市戶籍未滿18周歲的非從業(yè)居民、本市中小學(xué)校和托幼機構(gòu)在冊且其父母一方參加本市社保并滿1年以上的非本市戶籍少年兒童、在本市各類全日制普通高等學(xué)校（含民辦學(xué)校）或科研院所接受普通高等學(xué)歷教育的全日制學(xué)生參加基本醫(yī)保二檔；在法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18周歲的非從業(yè)居民，可參加基本醫(yī)保一檔或二檔。

參加基本醫(yī)保一檔的職工，以本人月工資總額8%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費，其中用人單位繳納6%，個人繳納2%；參加基本醫(yī)保二檔的職工，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費，其中用人單位繳納0.5%，個人繳納0.2%；參加基本醫(yī)保三檔的職工，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費，其中用人單位繳納0.4%，個人繳納0.1%。非從業(yè)居民、在校在園少年兒童和學(xué)生由本人或家庭繳費，符合計劃生育政策的，每人每年財政補助420元。

2007年9月1日，深圳市在全市范圍內(nèi)推行少兒醫(yī)保制度，當(dāng)時每人每年個人繳納75元，財政補貼75元，每人每年共150元。2010年9月，深圳市將少兒醫(yī)保納入基本醫(yī)保二檔，與參保職工一樣執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)保和地方補充醫(yī)保目錄、起付線和封頂線。

1.1.2 普通門診與門診大病待遇

基本醫(yī)保一檔參保人發(fā)生的普通門診基本醫(yī)療費用，由個人賬戶支付；個人賬戶不足的部分由個人自付。連續(xù)參保滿一年，在同一醫(yī)保年度內(nèi)個人自付的門診基本醫(yī)療費用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超出部分由基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。在本市定點醫(yī)療機構(gòu)門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費用，由基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金支付80%?；踞t(yī)保二、三檔參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門診醫(yī)療費用，屬于基本醫(yī)保藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付；屬于基本醫(yī)保目錄內(nèi)單項診療項目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。

基本醫(yī)保一、二、三檔參保人患規(guī)定范圍內(nèi)門診大病，如因慢性腎功能衰竭門診透析、惡性腫瘤門診化療、血友病、精神分裂癥、艾滋病等門診?？浦委煟浒l(fā)生的基本醫(yī)療費用，與連續(xù)參保時間掛鉤，未滿12個月、滿12個月未滿36個月、滿36個月以上的分別由基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金支付60%、75%、90%。因病情需要發(fā)生的普通門診輸血費，基本醫(yī)保一檔參保人由基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金支付90%，基本醫(yī)保二、三檔參保人支付70%。

1.1.3 住院待遇

基本醫(yī)保一、二檔參保人，已在本市按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的，其住院基本醫(yī)療費用由基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金支付95%；在職或未在本市按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險待遇的，支付90%。三檔參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級、二級、三級、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。

每個醫(yī)保年度基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加基本醫(yī)保的時間，不滿6個月、滿6個月不滿12個月、滿12個月不滿24個月、滿24個月不滿36個月、滿36個月不滿72個月、滿72個月以上的，分別為本市上年度在崗職工平均工資的1、2、3、4、5、6倍。

1.2 地方補充醫(yī)保

2003年7月1日深圳市開始建立地方補充醫(yī)保制度，參加基本醫(yī)保的參保人同時參加地方補充醫(yī)保。參加基本醫(yī)保一、二、三檔的人員，分別按其繳費基數(shù)的0.2%、0.1%、0.05%按月繳費。

參保人住院及門診大病發(fā)生的地方補充醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由地方補充醫(yī)?；鹬Ц?，其支付比例與基本醫(yī)保大病統(tǒng)籌基金支付比例相同?；踞t(yī)保大病統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付的費用超過其支付限額的部分，由地方補充醫(yī)?；鹪谄渲Ц断揞~內(nèi)支付。每個年度地方補充醫(yī)?；鸬闹Ц断揞~，根據(jù)參保人連續(xù)參加地方補充醫(yī)保的時間，不滿6個月、滿6個月不滿12個月、滿12個月不滿24個月、滿24個月不滿36個月、滿36個月不滿72個月、滿72個月以上的，分別為1萬、5萬、10萬、15萬、20萬、100萬。參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用超出地方補充醫(yī)?；鹬Ц断揞~的部分，由地方補充醫(yī)保基金再支付50%。

1.3 重特大疾病補充醫(yī)保

2015年4月15日深圳市開始試行重特大疾病補充醫(yī)保制度。參加本市社會醫(yī)保的人員依照自愿原則，參加重特大疾病補充醫(yī)保。承辦重特大疾病補充醫(yī)保的商保公司和籌資標(biāo)準(zhǔn)，采取政府招標(biāo)采購的方式確定。市人力資源社會保障行政部門通過政府采購選擇承辦重特大疾病補充醫(yī)保的商保公司時，綜合權(quán)衡資質(zhì)條件、服務(wù)能力等因素，并以合同形式委托承辦重特大疾病補充醫(yī)保。

中國平安保險公司在政府招標(biāo)采購中勝出，獲得深圳市重特大疾病補充醫(yī)保兩年的承辦資格，保費為每人每年20元。參加重特大疾病補充醫(yī)保的參保人按以下規(guī)定辦理：（一）基本醫(yī)保一檔參保人個人賬戶余額達到本市上年度在崗職工年平均工資5%以上的，由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)助統(tǒng)一辦理參加手續(xù)，保費在參保人個人賬戶中劃扣；（二）基本醫(yī)保一檔參保人個人賬戶余額在本市上年度在崗職工年平均工資5%以下的，及基本醫(yī)保二、三檔參保人，本人可自行向承辦機構(gòu)申請辦理參加手續(xù)，保費由本人支付；（三）本市戶籍已參加基本醫(yī)保的享受最低生活保障待遇的非從業(yè)居民、孤兒、優(yōu)撫對象及重度殘疾居民，分別由民政部門、殘聯(lián)統(tǒng)一辦理參加手續(xù)，保費由其原繳納基本醫(yī)保的渠道支付。重特大疾病補充醫(yī)保實行年度參保繳費。

參保人參加重特大疾病補充醫(yī)保后，享受以下待遇：（一）在同一社會醫(yī)保年度內(nèi)，參保人住院發(fā)生的醫(yī)療費用，按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，屬于社會醫(yī)保目錄范圍內(nèi)、且應(yīng)由其本人自付的部分累計超過1萬元的，超出部分由承辦機構(gòu)支付70%；（二）在同一社會醫(yī)保年度內(nèi)，參保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病補充醫(yī)保藥品目錄》內(nèi)藥品所發(fā)生的費用，由承辦機構(gòu)支付70%，支付金額最高不超過15萬元。

2 重特大疾病醫(yī)療保障機制建設(shè)成效

2.1 參保人數(shù)

截至2016年11月底，深圳市基本醫(yī)保參保人數(shù)達到1296.10萬人，其中基本醫(yī)保一、二、三檔分別為396.77萬人、498.83萬人、400.50萬人。2013年12月深圳市基本醫(yī)保參保人數(shù)為1157.65萬人，地方補充醫(yī)保參保人數(shù)為 723.00萬人，后者僅占前者的62.45%。2014年1月1日實施的《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》（深圳市人民政府令第256號）將地方補充醫(yī)保政策覆蓋范圍由基本醫(yī)保一、二檔，擴大到一、二、三檔，至此，地方補充醫(yī)保參保人數(shù)與基本醫(yī)保參保人數(shù)完全相同。基本醫(yī)保參保人全部公平享受門診大病待遇。

2015年7月至2016年6月、2016年7月至2017年6月，深圳重特大疾病補充醫(yī)保參保人數(shù)分別為490.11萬人和 505.40萬人。

2.2 醫(yī)療服務(wù)享受人次數(shù)

從表1可見，2015年深圳市社會醫(yī)保門診服務(wù)達到4827.92萬人次，住院服務(wù)達到53.98萬人次。近三年人均門診人次數(shù)較穩(wěn)定，住院率增幅較大，2014年、2015年分別較上年增長10.77%、 5.32%，參保人的住院醫(yī)療需求得到進一步釋放。住院率增長較快，可能與參保人結(jié)構(gòu)有關(guān)。2013年基本醫(yī)保一、二、三檔參保人數(shù)分別為313.22萬人、409.77萬人、434.65萬人，2015年分別為364.37萬人、447.85萬人、400.93萬人，2015年與2013年相比各檔參保人數(shù)增長率分別為16.33%、9.29%、-7.76%?；踞t(yī)保一檔因待遇較高且就醫(yī)更便捷，對經(jīng)濟條件較好、年齡較大或患有重特大疾病人員更具吸引力，而這些新增參保人住院醫(yī)療需求往往相對更高。

門診大病診療人次數(shù)逐年上升，由2013年29.22 萬人增至2016年的43.34萬人，2014年、2015年、2016年同比分別上升15.98% 、13.90%、12.27%。2015年全市認定門診大病的參保人數(shù)為14087人，其人均門診人次數(shù)為27.40，相當(dāng)于全體參保人年人均門診人次數(shù)的7倍左右。

2015年7月至2016年6月，重特大疾病補充醫(yī)保享受基本醫(yī)保和地方補充醫(yī)保住院自付超1萬元以上部分報銷70%待遇的參保人數(shù)為9587人，享受人次數(shù)為24284人次；享受重特大疾病藥品費用報銷70%待遇的參保人數(shù)為526人，享受人次數(shù)為17454人次。2016年1月至11月，享受超地方補充醫(yī)保基金支付限額以上部分報銷50%待遇的參保人數(shù)共406人，其中一、二、三檔分別為172人、199人、35人。

2.3報銷比例

2.3.1 門診醫(yī)療費用報銷比例

從表2可見，2012至2016年深圳市社會醫(yī)保政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用報銷比例總體上在87%以上，其中一、二、三檔分別在91%、76%、72%以上，一檔和三檔較穩(wěn)定，二檔呈上升趨勢；全額門診醫(yī)療費用報銷比例總體在83%以上，其中一、二、三檔分別在87%、73%、69%左右。全額門診醫(yī)療費用報銷比例僅比政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用報銷比例低2至4個百分點。

深圳社會醫(yī)保門診大病政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用報銷比例在88%左右，一、二、三檔門診大病費用報銷比例非常接近，二、三檔門診大病費用報銷比例明顯高于同檔次政策范圍內(nèi)總體門診醫(yī)療費用報銷比例，分別高出8個和15個百分點左右。門診大病的全額門診醫(yī)療費用報銷比例與政策范圍內(nèi)門診醫(yī)療費用報銷比例非常接近，相差不足1個百分點。

2.3.2 住院醫(yī)療費用報銷比例

從表3可見，2012至2016五年間，社會醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例與全額住院醫(yī)療費用報銷比例，一、二、三檔均呈上升趨勢。2016年政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例、全額住院費用報銷比例分別達到89.55%、80.64%，其中繳費和待遇最高的一檔報銷比例分別為92.18%、82.71%，繳費和待遇最低的三檔報銷比例分別為78.96%、72.56%。以羅某笑為例，三次住院醫(yī)療總費用204244.31元，醫(yī)保政策范圍內(nèi)記賬168050.98元，政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例為91.27%,全額住院費用報銷比例為82.28%，其中基本醫(yī)保、地方補充醫(yī)保、重特大疾病補充醫(yī)保支付金額分別為151431.41元、14322.59元、2296.98元，政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例分別為82.24%、7.78%、1.25%。

2.4 醫(yī)保基金收支狀況

近三年基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余率在40%以上，其中個人賬戶結(jié)余率較高，接近60%，大病統(tǒng)籌基金結(jié)余率大致在20%到30%。從近三年基本醫(yī)保各檔次大病統(tǒng)籌基金收支情況來看，一檔大病統(tǒng)籌基金結(jié)余率高達40%左右；二檔大病統(tǒng)籌基金前兩年出現(xiàn)赤字，2015年剛剛維持平衡；三檔大病統(tǒng)籌基金在2013年有較高比例的赤字，2014年繳費標(biāo)準(zhǔn)由每人每月12元調(diào)整為市上年度在崗職工月平均工資0.5%后，結(jié)余率為20%左右；地方補充醫(yī)保基金結(jié)余率較高，在大幅度降低繳費比例的情況下，結(jié)余仍維持在地方補充醫(yī)?；鹗杖氲?/3；重特大疾病補充醫(yī)保在實施第一年有一定的赤字，在2016年度基本可以維持收支平衡。

表3 2012-2016年深圳市社會醫(yī)保住院醫(yī)療費用報銷比例

3 思考

無論是“共享發(fā)展”理念的落實，還是“健康中國”“全面小康”目標(biāo)的實現(xiàn)，都需要建立和完善重特大疾病醫(yī)療保障機制?！叭t(yī)聯(lián)動”“三改并舉”是必由之路。本文僅從社會醫(yī)保制度本身是否還有改進的余地和空間進行再思考。

3.1 提高參保覆蓋面。首先應(yīng)排查是否還有醫(yī)保政策沒有覆蓋到以及政策覆蓋了但未參保的人員。國家正在全力推進的全民參保登記計劃，非常必要也非常及時。應(yīng)抓住這次難得的擴面機會，廣泛開展社保宣傳，提高全民參保意識，采取有效措施消除參保“死角”，做到應(yīng)保盡保。

3.2 合理增加保障層次。深圳市多層次醫(yī)療保障體系分為：基本醫(yī)保，地方補充醫(yī)保，公務(wù)員醫(yī)療補助和企業(yè)補充醫(yī)保，商業(yè)醫(yī)保等。其中，第一層次體現(xiàn)全國一致性，第二層次體現(xiàn)地區(qū)經(jīng)濟差別，第三層次體現(xiàn)同一地區(qū)不同單位間經(jīng)濟差別，第四層次體現(xiàn)個體經(jīng)濟差別。第四層次可以是自愿購買商業(yè)健康保險產(chǎn)品，也可以是政府主導(dǎo)、商業(yè)保險機構(gòu)承辦，如深圳重特大疾病補充醫(yī)保。如何運用個人賬戶積累資金購買由商保公司承辦的重特大疾病補充保險，來彌補個人賬戶共濟互助功能的不足，值得進一步研究和探索。

3.3 進一步擴大保障范圍。衡量醫(yī)療保障水平高低，僅看醫(yī)保政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例可能還不夠全面，還應(yīng)看全額醫(yī)療費用報銷比例。在社會醫(yī)?；鸪惺苣芰υ试S的前提下，國家和各省是否應(yīng)根據(jù)社會需求適時調(diào)整基本醫(yī)保目錄范圍，同時給統(tǒng)籌地區(qū)一定的自主權(quán)。2013年8月深圳開始廣泛收集社會信息，組織專家進行篩選和論證，逐一與藥企談判，最終將療效較確切、副作用較小、贈送方案較優(yōu)的5種腫瘤靶向藥納入地方補充醫(yī)保藥品目錄，同時將另外11種藥品納入重特大疾病補充醫(yī)保藥品目錄，擴大保障范圍，有針對性地提高重特大疾病保障水平。

3.4 有針對性調(diào)整報銷比例。

報銷比例已經(jīng)較高的地方，可能不宜采取普調(diào)報銷比例的辦法，而應(yīng)深入分析參保人中還有沒有報銷比例較低的人群，以及造成的原因，然后有針對性地采取措施。2013年深圳醫(yī)保政策范圍內(nèi)總體報銷比例并不低，但通過分層分析發(fā)現(xiàn)，一是基本醫(yī)保三檔參保人報銷比例較低，二是連續(xù)參保時間短的參保人報銷比例較低。2014年1月1日實施的《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》從以下兩方面“補短板”：一是將基本醫(yī)保三檔納入地方補充醫(yī)保；二是在本市住院發(fā)生的超出地方補充醫(yī)保支付限額以上的政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，由地方補充醫(yī)?；鹪僦Ц?0%。

3.5 構(gòu)建科學(xué)支付制度。重疾醫(yī)療保障政策能否落實到位，與支付制度是否科學(xué)有密切聯(lián)系。如果支付制度不完善，重特大疾病的醫(yī)療費用得不到合理償付，定點醫(yī)院可能會采取相應(yīng)對策，如讓病人提前出院，甚至拒收該類病人等，那么再好的政策也只會流于形式。為了確保高額醫(yī)療費用能得到合理補償，深圳醫(yī)保采取年病例數(shù)在30例以上、次均住院費用在定點醫(yī)院單元費用標(biāo)準(zhǔn)兩倍以上的疾?。↖CD-10前三位碼相同），按病種付費；病例數(shù)不足30例，次均住院費用在定點醫(yī)院單元費用標(biāo)準(zhǔn)三倍以上的部分單獨結(jié)算。

3.6 合理控制基金風(fēng)險。提高重疾保障水平往往伴隨基金風(fēng)險的增加，不僅是支付壓力增加，還有“政策洼地”引發(fā)的道德風(fēng)險增加。為將這類風(fēng)險降到最低，深圳在新實施的社會醫(yī)保辦法中增加了防范風(fēng)險的條款，如基本醫(yī)保一檔參保人個人賬戶資金使用完后，門診自付金額達到市上年度在崗職工平均工資5%以上，且連續(xù)參保滿1年以上的才能劃入門診統(tǒng)籌；門診大病醫(yī)療費用報銷比例，由只要參保就可由統(tǒng)籌基金支付90%，改為根據(jù)連續(xù)參保時間長短設(shè)定不同的報銷比例；新辦法對參保人轉(zhuǎn)借社保卡給他人使用、以藥易藥或以藥易物等情形的，根據(jù)情節(jié)輕重，給予暫停醫(yī)保記賬3個月或12個月，暫停期間符合醫(yī)保范圍的，可申請報銷，但醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付，以示懲戒。

[1]深圳市人民政府.深圳市社會醫(yī)療保險辦法（深圳市人民政府令[2013]256號）[Z].2013.

[2]深圳市人民政府.深圳市社會醫(yī)療保險辦法（深圳市人民政府令[2008]180號）[Z].2008.

[3]沈華亮.深圳特色的重特大疾病保障機制建設(shè)路徑及思考[J].中國醫(yī)療保險，2013(11)：19-23.

在西方發(fā)達國家中，美國的富裕程度一直領(lǐng)先，但它卻沒有一個覆蓋全國的統(tǒng)一的兒童醫(yī)療保險制度，而是一個由全國性制度和各州補充醫(yī)療保險制度所組成的體系，分別是醫(yī)療救助計劃（Medicaid）和州兒童健康保險計劃（State Children’s Health Insurance Program，SCHIP）。這兩個計劃都旨在為兒童提供醫(yī)療保險，由聯(lián)邦或州政府主導(dǎo)并提供資金；但二者又有各自的特點。

Medicaid計劃始于1965年，其主要目的是保證低收入者及其家庭中的兒童、孕婦、老人以及殘疾人獲得最基本的醫(yī)療服務(wù)。聯(lián)邦政府和州政府采取第三方付款方式向健康保障提供方付款，符合條件者無需向醫(yī)院付費，從而保持醫(yī)患雙方的積極性，控制醫(yī)患合謀或有病不醫(yī)的風(fēng)險。該項目雖然不是專門面向兒童，但是兒童是受益者之一，因此成為兒童醫(yī)療保障的重要組成部分。

SCHIP計劃是一個專門面向兒童青少年的醫(yī)療保險項目，其目的是解決那些家庭收入不足以承擔(dān)私人健康保險但又超出申請Medicaid醫(yī)療救助計劃資格的兒童及青少年缺乏醫(yī)療保障的問題。SCHIP計劃的服務(wù)對象主要是無任何保險的低收入家庭兒童及青少年，即年齡在19周歲以下，不符合Medicaid的準(zhǔn)入條件、沒有任何保險、家庭收入低于聯(lián)邦貧困線2倍的兒童及青少年。

——摘自《美國兒童醫(yī)保模式及啟示》（《中國社會保障》2011年第3期）

Effectiveness and Reconsideration on the Construction of Medical Insurance Mechanismfor Serious Diseases in Shenzhen

Shen Hualiang
(Social Insurance Fund Administration of Shenzhen Municipality,Shenzhen,518026)

Based on local conditions, three level medical insurance system, i.e., basic medical insurance, local supplementary medical insurance, and supplementary medical insurance for serious diseases, has been innovatively built up in Shenzhen. The progress in number of insured people and person-time to enjoy medical service, reimbursement ratio, health insurance fund balance and other aspects have been made. Based on local reality, from six aspects, the author considered whether there is room for social insurance system itself to be improved.

supplementary medical insurance system for serious diseases, medical security mechanism, effectiveness, reconsideration

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）2-22-5

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.2.005

2017-1-2

沈華亮，深圳市社會保險基金管理局副局長，主要研究方向：醫(yī)療保險理論研究和實踐。