朱俊生

（國務(wù)院發(fā)展研究中心金融研究所 北京 100010）

破除醫(yī)保引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的體制性障礙

朱俊生

（國務(wù)院發(fā)展研究中心金融研究所 北京 100010）

發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療資源配置的引導(dǎo)和調(diào)節(jié)作用，需要具備的基本條件是競爭性的醫(yī)療服務(wù)市場與法人化的充滿活力的醫(yī)保經(jīng)辦管理體制。要破除醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保險領(lǐng)域的體制性障礙，重建競爭性的醫(yī)療服務(wù)市場，為醫(yī)保引導(dǎo)和調(diào)節(jié)醫(yī)療資源配置奠定基礎(chǔ)。

醫(yī)保；醫(yī)療資源配置；壟斷；競爭

當(dāng)前我國醫(yī)療資源配置的問題突出，如醫(yī)療資源總量不足，不同地區(qū)、不同層級、不同所有制醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源配置的結(jié)構(gòu)失衡，醫(yī)療資源的可得性、可及性不足與浪費、過度治療并存，以及優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源稀缺等。醫(yī)保要發(fā)揮對醫(yī)療資源配置的引導(dǎo)和調(diào)節(jié)作用，需要具備兩個基本前提：一是要擁有一個競爭性的醫(yī)療服務(wù)市場，這樣醫(yī)保才能對醫(yī)院和醫(yī)生具有相當(dāng)?shù)募s束能力，同時，醫(yī)院和醫(yī)生群體在外部競爭的壓力下才具有自我約束機(jī)制，并重視維護(hù)和提升聲譽。二是要擁有法人化的充滿活力的醫(yī)保管理體制，這樣醫(yī)保管理和經(jīng)辦部門才會有足夠的動力推動支付制度改革，引導(dǎo)醫(yī)療資源的配置。因此，為了發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)療資源配置的引導(dǎo)和調(diào)節(jié)作用，需要破除醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域行政壟斷的體制性障礙，重建競爭性的醫(yī)療服務(wù)市場。醫(yī)療保險經(jīng)辦管理也要建立法人化治理機(jī)制。

1 行政壟斷導(dǎo)致醫(yī)療資源供求失衡

1.1 醫(yī)療資源配置的供求失衡

在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域存在如下基本的可觀察的經(jīng)驗事實：一方面，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求迅速增加。2014年名義衛(wèi)生總費用是1978年的321倍，剔除同期物價指數(shù)增長5.98倍的因素，衛(wèi)生總費用增長53.7倍。同時，衛(wèi)生總費用占GDP的比例也提高很快，從1978年的3.02%左右提高到2014年的5.6%（見圖1）。這意味著醫(yī)療服務(wù)的需求在不斷釋放和快速增加。

另一方面，醫(yī)療服務(wù)供給及其資源動員能力非常低下。1978年到2014年，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的床位數(shù)增長3.23倍，如果剔除同期人口增長42%的因素，床位數(shù)僅增長2.3倍（見圖2）。衛(wèi)生技術(shù)人員也是如此，1978年到2014年僅增長3.08倍，剔除人口增長因素，實際僅增長2.17倍（見圖3）。一直以來，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)床位數(shù)與衛(wèi)生技術(shù)人員的同時期增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于衛(wèi)生總費用（見圖4）。

圖1 我國衛(wèi)生總費用及其占GDP的比例增長趨勢（1978-2014） （單位：億元、%）

圖2 我國衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)床位數(shù)增長趨勢（1978-2014）（單位：萬張）

圖3 我國衛(wèi)生技術(shù)人員增長趨勢（1978-2014） （單位：萬人）

上述事實表明，醫(yī)療服務(wù)供求嚴(yán)重失衡，供不應(yīng)求是其主要矛盾。[1]這進(jìn)一步使得醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院具有買方與賣方雙向壟斷地位，即面對眾多的藥廠，具有較大規(guī)模藥品購買數(shù)量的公立醫(yī)院處于一種買方優(yōu)勢地位。同時，公費醫(yī)療和醫(yī)療保險定點醫(yī)院也主要以公立醫(yī)院為主，而且這種定點資格很難被取消，這進(jìn)一步強(qiáng)化了公立醫(yī)院的買方壟斷地位；面對患者，公立醫(yī)院的賣方壟斷主要體現(xiàn)在交易地位的不對稱，即醫(yī)生與醫(yī)院具有對患者的處方權(quán)以及藥品與醫(yī)療服務(wù)供給種類和數(shù)量決定權(quán)。

1.2 行政壟斷與管制造成醫(yī)療資源配置失衡

醫(yī)療服務(wù)供求失衡的根本原因在于行政管制與壟斷。長期以來，衛(wèi)生主管部門對醫(yī)療服務(wù)實行嚴(yán)格的行政管制，包括進(jìn)入管制、價格管制、生產(chǎn)管制、人員管制等。同時，通過行業(yè)政策、財政政策，在醫(yī)療行業(yè)體系內(nèi)根據(jù)醫(yī)院等級、所有制性質(zhì)等進(jìn)行資源分配，形成事實上的行政壟斷。行政管制與壟斷造成醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域開放不足，大量的市場資源、民間資源與國際資源難以進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場，從而導(dǎo)致嚴(yán)重的供求矛盾?？傊?，醫(yī)療衛(wèi)生體制問題的癥結(jié)在于行政壟斷。對內(nèi)體現(xiàn)為民營醫(yī)院的市場準(zhǔn)入面臨諸多壁壘，對外則體現(xiàn)為外資醫(yī)院進(jìn)入國內(nèi)市場舉步維艱。行政體制管制與壟斷使得市場準(zhǔn)入受到嚴(yán)格限制，無法形成多元化、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)供給格局，造成公立醫(yī)院事實上的壟斷地位。從2008年醫(yī)療衛(wèi)生體制改革以來，民營醫(yī)院床位數(shù)占比雖然有所增加，但2014年仍僅占16.84%（見圖5）。同時，受制于醫(yī)療保險定點醫(yī)院準(zhǔn)入限制等因素的影響，民營醫(yī)院的病床使用率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于公立醫(yī)院，2014年二者相差近30個百分點（見圖6）。這進(jìn)一步使得民營醫(yī)院的門診人數(shù)和住院人數(shù)占比更低，2014年分別僅占全國門診人數(shù)和住院人數(shù)的11.07%和12.75%（見圖7、圖8）。

同時，居于壟斷地位的公立醫(yī)院本身又成為行政化的附庸，行政等級制在資源配置中起決定性作用，既缺乏效率，也無公正可言。

另外，我國長期實行醫(yī)療服務(wù)價格和藥品價格管制。這種管制顯然無效，造成了諸如以藥養(yǎng)醫(yī)、過度醫(yī)療等問題。同時，管制還帶來了“非意圖后果”，比如，扭曲醫(yī)療服務(wù)市場，衍生出紅包、回扣、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員聲譽差、醫(yī)患關(guān)系緊張等問題，這也進(jìn)一步削弱了醫(yī)療資源的動員能力。

圖4 衛(wèi)生總費用、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員增長速度比較（1978-2014）（單位：%）

圖5 醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)床位分布及其占比增長趨勢（2008-2014）（單位：萬張、%）

圖6 公立醫(yī)院和民營醫(yī)院病床使用率比較（2008-2014）（單位：%）

3 醫(yī)保體制不合理導(dǎo)致其缺乏優(yōu)化醫(yī)療資源配置的動力

醫(yī)療保險制度的基本功能是資金籌集、風(fēng)險集合與服務(wù)購買。[2]任何一個國家實施的政策都通過影響醫(yī)療保險制度的上述三大功能，來動員足夠的資源提供基本衛(wèi)生服務(wù)，為發(fā)生大額醫(yī)療費用支出的社會成員提供財務(wù)保障，避免其陷入貧困。[3]其中，購買服務(wù)是指向公共或私營衛(wèi)生服務(wù)提供者獲取服務(wù)的機(jī)制。戰(zhàn)略性購買服務(wù)是提高衛(wèi)生系統(tǒng)績效的核心機(jī)制，支付方式是提高醫(yī)療保險基金使用效率，引導(dǎo)、調(diào)節(jié)和優(yōu)化醫(yī)療資源配置的關(guān)鍵。支付方式改革的背后涉及到醫(yī)療保險管理體制的深層次問題，突出表現(xiàn)為管辦不分。目前社會醫(yī)療保險的管理和經(jīng)辦的主體主要是各級政府部門。截至2014年底，全國醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制人員共39276人，共設(shè)置副廳級、正處級、副處級、正科級、副科及以下規(guī)格的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)2115個，其中1057個經(jīng)辦機(jī)構(gòu)參照公務(wù)員管理。

醫(yī)保經(jīng)辦的排他性造成管辦不分，醫(yī)保行政主管部門與經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具有事實上的行政隸屬關(guān)系，前者既履行監(jiān)管職能，又參與微觀經(jīng)辦，而后者沒有獨立性。醫(yī)保行政主管部門對經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人、財、物具有高度管制權(quán)，二者是管理者與被管理者的關(guān)系。管辦不分造成醫(yī)療保險治理結(jié)構(gòu)失衡以及權(quán)力運行難以得到有效的約束，并使得醫(yī)保的體制和機(jī)制改革動力不足，不利于推動支付制度改革，從而難以發(fā)揮對醫(yī)療資源配置的引導(dǎo)和調(diào)節(jié)作用。

圖7 公立醫(yī)院和民營醫(yī)院門診人數(shù)及其占比比較（2008-2014）（單位：%）

圖8 公立醫(yī)院和民營醫(yī)院住院人數(shù)及其占比比較（2008-2014）（單位：%）

4 破除醫(yī)保引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的體制性障礙

如前所述，行政壟斷造成醫(yī)療服務(wù)供求失衡與醫(yī)保缺乏對優(yōu)化醫(yī)療資源配置的動力。因此，要發(fā)揮醫(yī)保對于引導(dǎo)和調(diào)節(jié)醫(yī)療資源配置的作用，就必須從壟斷走向競爭，破除醫(yī)保引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的體制性障礙。具體而言，在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，要實現(xiàn)對內(nèi)對外的雙向開放，同時推動公立醫(yī)院體制改革，推動醫(yī)療服務(wù)和藥品價格的市場化。醫(yī)療服務(wù)資源配置的目標(biāo)應(yīng)該是使投保人公平地獲得高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。實現(xiàn)這個目標(biāo)的手段是多樣的，政府可以建立公立醫(yī)院滿足投保人的需求，企業(yè)家也可以通過民營醫(yī)院高效提供投保人所需服務(wù)。不同的服務(wù)生產(chǎn)形式之間應(yīng)該是平等競爭的，因為只有競爭才能為醫(yī)療資源的配置帶來高效的激勵。政府不應(yīng)把醫(yī)療保險服務(wù)關(guān)系國計民生且存在市場失靈等作為理由，來為自己謀取市場壟斷權(quán)。然而，目前政府舉辦的公立醫(yī)院幾乎壟斷了整個醫(yī)療保險服務(wù)市場，民營醫(yī)院根本無力與其競爭。因此，在醫(yī)療服務(wù)生產(chǎn)過程中，要打破公立醫(yī)院“管辦合一”的局面，為醫(yī)療服務(wù)的生產(chǎn)提供一個好的基礎(chǔ)秩序。同時，政府應(yīng)遵照“提供和生產(chǎn)可以相分離”的理念，嚴(yán)格恪守“部門中性”的原則，真正平等的對待公立醫(yī)院與民營醫(yī)院，促使公立醫(yī)院的壟斷局面扭轉(zhuǎn)為二者有序競爭的格局。莉諾·奧斯特羅姆認(rèn)為，[4]“提供”關(guān)注的是誰為產(chǎn)品付款，以供人們消費。“生產(chǎn)”關(guān)注的是由誰來從事具體的生產(chǎn)。政府對于醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，更多的是應(yīng)履行“提供者”的責(zé)任，而不是舉辦醫(yī)院“生產(chǎn)”醫(yī)療服務(wù)。堅持“部門中性”的原則要求不得歧視不同的所有制，以生產(chǎn)者的資質(zhì)和能力而不是所有制的性質(zhì)作為評價生產(chǎn)者的標(biāo)準(zhǔn)，盡可能為各種所有制醫(yī)院之間的競爭創(chuàng)造公平的環(huán)境。處理公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的關(guān)鍵是在開放競爭中試錯，相關(guān)的改革就是要啟動一個開放的演化進(jìn)程。

同時，在醫(yī)療保險提供主體和方式上，堅持“管辦分開”的原則，即政府機(jī)構(gòu)制定政策和監(jiān)管政策執(zhí)行，具體的醫(yī)療保險經(jīng)辦、微觀管理方面的決策必須留給經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自身，讓其成為獨立法人。從長遠(yuǎn)來看，要引入競爭機(jī)制，從而為醫(yī)保引導(dǎo)和調(diào)節(jié)醫(yī)療資源配置提供激勵機(jī)制。

[1]周其仁.病有所醫(yī)當(dāng)問誰[M].北京大學(xué)出版社，2008.

[2]WHO (World Health Organization). 2000. World Health Report 2000: Health Systems—Improving Performance. Geneva.

[3]Gottret P, Schieber G. Health financing revisited: a practitioner’s guide. Washington, DC: The World Bank, 2006.

[4]埃莉諾·奧斯特羅姆.制度激勵與可持續(xù)發(fā)展[M].三聯(lián)書店出版社，2000.

Breaking down the Institutional Barriers for the Allocation of Medical Resources Guided by Medical Insurance

Zhu Junsheng
(Development Research Center of the State Council, Beijing, 100010)

To make medical insurance playing role in guiding and adjusting the allocation of medical resources, it is essential to establish competitive medical service market and competitive medical insurance management and handling system. To get rid of the institutional barriers in the fi eld of medical services and medical insurance, it need to rebuild the competitive medical services market, which lays the foundation for medical insurance to guide and adjust the allocation of medical resources.

medical insurance, allocation of medical resources, monopoly, competition

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2017）2-12-4

10.19546/j.issn.1674-3830.2017.2.004

2016-11-14

朱俊生，國務(wù)院發(fā)展研究中心金融研究所教授、博士生導(dǎo)師，主要研究方向：保險與社會保障。