1.廣東省惠州市中醫(yī)醫(yī)院放射科(廣東 惠州 516000)

2.廣東省江門市中心人民醫(yī)院放射科 (廣東 江門 529000)

3.廣東省惠州市中醫(yī)醫(yī)院外科(廣東 惠州 516000)

4.中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院放射科 (廣東 深圳 518100)

5.廣東省清遠市人民醫(yī)院放射科(廣東 清遠 511500)

李國勤1黃繼良1陳炫幸2

詹尚欣3劉禮健4白錫光5

結核性腦膜炎的多層螺旋CT及MRI影像特點及診斷價值分析＊

1.廣東省惠州市中醫(yī)醫(yī)院放射科(廣東 惠州 516000)

2.廣東省江門市中心人民醫(yī)院放射科 (廣東 江門 529000)

3.廣東省惠州市中醫(yī)醫(yī)院外科(廣東 惠州 516000)

4.中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院放射科 (廣東 深圳 518100)

5.廣東省清遠市人民醫(yī)院放射科(廣東 清遠 511500)

李國勤1黃繼良1陳炫幸2

詹尚欣3劉禮健4白錫光5

目的分析結核性腦膜炎(TBM)的多層螺旋CT與MRI影像特點及診斷價值。方法選取我院2013年5月至2016年5月期間我院神經內科和急診科收治的42例TBM患者為研究對象，均行頭顱CT和頭顱 MRI影像學檢查，分析其影像學表現(xiàn)。結果多層螺旋CT與MRI影像學異常征象主要包括腦膜增厚、腦梗死灶、不同程度腦積水、基底池或鞍池或腦實質內異常密度等，MRI診斷陽性率83.33%明顯高于多層螺旋CT64.29%(P＜0.05)。多數(shù)患者CT平掃顯示腦積水、腦梗死、單發(fā)或多發(fā)結核瘤等異常改變，呈現(xiàn)等密度或稍高密度影改變，部分伴有鈣化；增強掃描時多數(shù)呈環(huán)狀或結節(jié)狀強化，少數(shù)可不強化。MRI表現(xiàn)在腦底部腦池形態(tài)變窄或消失，T1加權像顯示等信號或稍高信號，T2加權像顯示等信號，腦膜增厚，增強掃描顯示多數(shù)受累腦膜呈線條狀、點狀、斑片狀等強化，少數(shù)可不強化；且粟粒樣結核病灶MRI表現(xiàn)為T1加權像為等信號或低信號，病變中心為高信號，強化后呈多發(fā)性小灶性強化。結論MRI檢查診斷TBM陽性率較高，結合CT檢查可為TBM患者的病變部位、累及范圍、病理類型提供準確的定位及定性診斷,提高臨床診斷準確率。

TBM；多層螺旋CT；MRI

TBM(tuberculous meningitis)是中樞神經系統(tǒng)感染性疾病中結核桿菌引起的以腦膜為主的非化膿性炎癥，約占全身結核感染的6%，一年四季均可發(fā)病，可發(fā)生于各年齡段，但主要好發(fā)于青少年，臨床發(fā)病率、致殘率、致死率較高。TBM的臨床表現(xiàn)及相關檢查結果具有非特異性性，故容易引起誤診、漏診[1]。而TBM患者的治療效果及預后與均與是否早期診斷、及時治療密切相關，故對早期診斷的探究對提高臨床診斷準確率、改善患者預后至關重要。目前結核性腦膜炎的診斷主要依據(jù)患者的臨床資料、生化及病原學、腦脊液及影像學檢查等綜合診斷方法[2]。而相關研究報道行頭顱多層螺旋CT、MRI檢查在TBM診斷中有著重要的作用，可對TBM的診斷提供重要的價值。本文以我院近三年42例TBM患者為研究對象，進一步分析例頭顱多層螺旋CT、MRI的影像特點及診斷價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年5月至2016年5月期間我院神經內科和急診科收治的42例TBM患者為研究對象，均經腰椎蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術行腦脊液檢查、實驗室血沉、結核抗體以及PPD試驗檢查確診。臨床主要癥狀表現(xiàn)包括頭痛頭暈、嗜睡、發(fā)熱、意識模糊、視力障礙、偏癱、腦膜刺激征、癲癇發(fā)作等。其中男23例，女19例，年齡3～63歲，平均(25.33±6.20)歲；實驗室檢查結果顯示血糖降低18例、紅細胞沉降率增快15例、中性粒細胞升高14例、氯降低14例、淋巴細胞升高8例；并發(fā)癥包括肺結核 9例、骨結核4例；18例既往有結核病史。

1.2 多層螺旋CT檢查方法采用西門子多層螺旋CT掃描機，掃描參數(shù)110 kV，DFOV 300mm，層厚5.0mm，螺距3.5，0.75s/圈；行常規(guī)平掃后常規(guī)靜脈內注入2ml泛影浦胺做碘過敏試驗，無明顯不良反應后注入非離子型對比劑40～60ml行腦基底部增強掃描。

1.3 MRI檢查方法 采用飛利浦3.0T超導MRI儀，標準頭顱線圈，層厚6.0mm，層間距7.0mm，矩陣512×512，F(xiàn)OV 22cm×16 cm；掃描序列：常規(guī)18層掃描，IR-TSE序列T1WI(TR 448ms，TE 15ms)；TSE序列T2WI(TR 3800 ms，TE 100ms)，F(xiàn)LAIR(TR 11000ms，TE 120ms)；均行T1WI序列增強掃描，對比劑使用靜脈注射Gd-DTPA，劑量為0.1mmol/ kg(體質量)。

1.4 圖像處理 將掃描數(shù)據(jù)調入后處理工作站，42例患者多層螺旋CT與MRI檢查影像資料由我院影像科具備5年以上診斷經驗的兩名主治以上醫(yī)師采用盲法觀察、分析，意見不一致時協(xié)商統(tǒng)一。

1.5 統(tǒng)計學方法 選用統(tǒng)計學軟件SPSS19.0對研究數(shù)據(jù)進行分析和處理，計數(shù)資料采取率(%)表示，組間對比進行χ2檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異和統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 多層螺旋CT與MRI影像學異常征象診斷結果 多層螺旋CT檢查出27例出現(xiàn)異常征象：腦梗死灶9例、不同程度腦積水6例、基底池或鞍池或腦實質內異常密度8例、腦膜病變7例、腦室不同程度擴大5例、單發(fā)或多發(fā)結核瘤5例(包括同時出現(xiàn)多種異常征象)；MRI檢查出35例出現(xiàn)異常征象：腦膜增厚16例、基底池或鞍池或腦實質內異常密度9例、增強掃描顯示受累腦膜強化9例、不同程度腦積水8例，腦梗死灶8例，粟粒樣結核瘤6例(包括同時例出現(xiàn)多種異常征象)；MRI診斷陽性率83.33%明顯高于多層螺旋CT64.29%(χ2=3.94，P＜0.05)。

2.2 影像特點

2.2.1 多層螺旋CT影像特點：多數(shù)患者CT平掃顯示腦室結構不清晰且不同程度擴大，蛛網(wǎng)膜下隙特別是腦底部呈模糊高密度，兩側不對稱，部分患者鞍區(qū)出現(xiàn)零星小斑點狀或不規(guī)則鈣化，側裂池、基底池等處呈等密度或稍高密度影改變；環(huán)池、鞍上池、大腦外側裂等周邊結構可見腦積水；腦梗死部位顯示為低密度病變，呈等密度、高密度或混雜密度結節(jié),灶周有輕度腦水腫，部分伴有單發(fā)或多發(fā)鈣化，鈣化呈斷續(xù)的殼狀或環(huán)狀。增強掃描可見受累的腦池呈(以鞍上池最常見)不規(guī)則顯著強化；腦梗死增強掃描大多呈結節(jié)狀或環(huán)狀強化，極少數(shù)不強化。見圖1-5。

2.2.2 MRI影像特點：多數(shù)患者MRI平掃可見腦底、腦池不同程度狹窄或閉塞，部分患者侵及外側裂池，腦底部腦池形態(tài)變窄或消失，腦膜及顱底部明顯增厚；T1加權像顯示等信號或稍高信號，T2加權像顯示等信號；腦梗死顯示病變多位于基底節(jié)區(qū)及皮層下，腦實質內呈點、片狀高信號；粟粒樣結核病灶T1加權像顯示為等信號或低信號，T2加權像顯示外周部大部分為高信號，個別為低信號，病變中心為高信號。腦底、腦池增強掃描顯示受累腦膜呈點狀、串珠樣、線條狀、斑片狀、環(huán)狀及結節(jié)狀強化；腦梗死增強掃描多未見特殊變化；粟粒樣結核病灶強化后病變部位呈多發(fā)性、小灶性明顯強化。見圖6-9。

3 討 論

TBM在臨床上起病隱襲，亦可急性或亞急性起病，常表現(xiàn)為纖維化軟腦膜炎或伴炎性滲出及形成肉芽組織，該病早期即可因滲出物本身堵塞導水管、腦池導致腦積水；后期可形成結核球或腦膜粘連導致梗阻性腦積水。而腦積水可嚴重影響神經周圍間隙、蛛網(wǎng)膜顆粒間隙與其淺表血管間隙、腦脊液的回收功能，而腦積水滲出物可影響流經的血管與顱底大腦中動脈、豆紋動脈，易在腦膜上形成結核結節(jié)，導致腦膜增生和鈣化，繼續(xù)誘發(fā)頑固性腦積水；此外，滲出物可累及血管壁導致血管炎性滲出，并引發(fā)纖維蛋白樣透明變性及內皮下細胞增生等，從而誘發(fā)血管狹窄或閉塞[3-4]。TBM作為全身結核病的重要部分，患者常伴或不伴結核接觸史，病程較長，癥狀體征輕重不同；可出現(xiàn)低熱、虛汗、高熱、畏寒、半畏光、食欲減退、全身酸痛、倦怠無力等結核毒血癥表現(xiàn)，其次常伴發(fā)腦膜刺激征、前鹵飽滿膨隆、偏癱、意識模糊等精神癥狀、癲癇發(fā)作等癥狀，臨床表現(xiàn)缺乏特征性，許多患者早期被誤診或漏診。因此TBM的臨床診斷較為棘手。慶幸的是TBM患者病理呈現(xiàn)的多樣性導致其在影像學上呈現(xiàn)現(xiàn)多樣性，CT與MRI作為影像學最常見的診斷方法，在顱腦神經系統(tǒng)疾病的診斷與治療評估方面有著十分重要的作用[5]。張瑾寧[6]在其最近研究中證實CT及MR兩種影像檢查手段對于TBM具有較高的診斷價值，且MRI較CT更具有優(yōu)勢。

TBM腦積水：圖1 CT平掃，鞍上池、環(huán)池、大腦外側裂等周邊結構不清晰，腦室稍有擴大；圖2 增強掃描，腦底池明顯呈片狀強化。TBM腦梗死：圖3-4 CT平掃，可見腦底池鈣化，腦實質內及腦池內多發(fā)異常密度；圖5 增強掃描時多數(shù)呈多發(fā)環(huán)狀強化。TBM腦底腦池不同程度狹窄或閉塞：圖6 MRI顯示腦底部腦池形態(tài)變窄，腦膜增厚，T1加權像顯示呈稍高信號，T2加權像顯示等信號；圖7 增強掃描顯示受累腦膜呈斑片狀、結節(jié)樣強化。TBM粟粒樣結核病灶：圖8 MRI可見T1加權像為等信號，T2加權像為高信號，病變中心為高信號；圖9 強化后病變部位呈明顯強化。

本研究結果在診斷TBM陽性率方面，也體現(xiàn)了MRI較CT更具有優(yōu)勢，且多層螺旋CT與MRI影像學異常征象主要包括腦膜增厚、腦梗死灶、不同程度腦積水、基底池或鞍池或腦實質內異常密度等。本研究CT平掃顯示多數(shù)患者腦室結構不清晰且不同程度擴大，蛛網(wǎng)膜下隙特別是腦底部呈模糊高密度，部分患者鞍區(qū)出現(xiàn)零星小斑點狀或不規(guī)則鈣化，側裂池、基底池等處呈等密度或稍高密度影改變；腦室結構可見腦積水；腦梗死部位顯示為低密度病變，呈等密度、高密度或混雜密度結節(jié),灶周有輕度腦水腫，部分伴有單發(fā)或多發(fā)鈣化。增強掃描后，可見受累的腦池呈(以鞍上池最常見)不規(guī)則顯著強化；腦梗死增強掃描大多呈結節(jié)狀或環(huán)狀強化，極少數(shù)不強化。相關研究表明腦積水、梗死是TBM的常見表現(xiàn)，輕度腦積水患者經積極抗結核、應用激素等綜合治療后，積水可吸收，而中、重度腦積水經治療后可好轉，可通過CT平掃、增強掃描進行準確評估[7]。本研究MRI平掃可見多數(shù)患者可見腦底、腦池不同程度狹窄或閉塞，腦底部腦池形態(tài)變窄或消失，腦膜及顱底部明顯增厚；T1加權像顯示等信號或稍高信號，T2加權像顯示等信號；腦梗死顯示腦實質內呈點、片狀高信號；粟粒樣結核病灶T1加權像顯示為等信號或低信號，T2加權像顯示外周部大部分為高信號，個別為低信號，病變中心為高信號。增強掃面后，腦底、腦池顯示受累腦膜呈點狀、串珠樣、線條狀、斑片狀、環(huán)狀及結節(jié)狀強化；腦梗死多未見特殊變化；粟粒樣結核病灶病變部位呈多發(fā)性、小灶性明顯強化。有研究指出MRI顯示的粟粒樣結節(jié)特殊性改變可提示TBM的臨床診斷，可與其他炎性病變進行很好地鑒別[8]。故臨床應以MRI為主要檢查方法，結合CT掃描進行影像學分析與診斷。趙平[9]在TBM的影像學診斷研究中認為CT和MRI均能表現(xiàn)出基底節(jié)滲出、腦結核瘤、腦積水及腦梗死，但MRI還能顯示出腦干、視交叉等CT無法顯示的病變情況，且MRI可顯示出基底池早期滲出和腦實質情況。與本文相關結論相符。本研究局限例數(shù)較少，未對治療后患者進行影像學檢查評估，故相關研究需進一步探討。

綜上所述, MRI檢查可較好的確定TBM患者病變部位、累及范圍、病理類型等，結合CT檢查可提高TBM的診斷率，二者聯(lián)合應用對TBM的臨床診斷具有重要價值。

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(本文編輯: 劉龍平)

Analysis of Image Features and Diagnostic Value of Multi-slice Spiral CT and MRI in Tuberculous Meningitis*

LI Guo-qin, HUANG Ji-liang, CHEN Xuan-xing,et al., Department of Radiology, Huizhou Hospital of Traditional Chinese Medicine, Huizhou 516000, Guangdong Province, China

ObjectiveTo study image features and diagnostic value of multi-slice spiral CT and MRI in tuberculous meningitis (TMB).Methods42 TMB patients treated in department of neurology and emergency department of our hospital from May 2013 to May 2016 were selected as the research objects, all patients underwent skull CT and skull MRI imaging examination, imaging performances were analyzed.ResultsAbnormal signs of multi-slice spiral CT and MRI imaging included meningeal thicking, cerebral infracted area, various degrees of hydrocephalus, abnormal density in basal cistern or suprasellar cistern or brain parenchyma and others, MRI diagnosis positive rate was 83.33%, which was significantly higher than multi-slice spiral CT (64.29%) (P＜0.05). CT scan of most patients showed that there were hydrocephalus, cerebral infarction, solitary or multiple tuberculoma, anfractuosity or subarachnoid cistern narrowed down, cerebral hemorrhage, cistern narrow and occlusion and other abnormal changes, showed equidensity or slightly higher density shadow changes, some were accompanied by calcification; enhanced scan showed that most were cyclic annular or nodositas strengthen, few could not strengthen. MRI performance were shape of brain cisterns narrowed down or disappeared at the base of brain, T1 weighted image displayed equal signal or slightly higher signal, T2 weighted image displayed equal signal, meningeal thicking, enhancement scan showed that majority were involved in linear, punctiform, patchy, cyclic annular or nodositas strengthen, few could not strengthen; MRI performance of miliary tuberculose focus were T1-weighted images equal signal or low signal, center of lesions were high signal, they were multiple focal enhancement after strengthening.ConclusionPositive rate of MRI examination in the diagnosis of TBM is high, its combination with CT examination can provide accurate positioning and qualitative diagnosis of diseased region, implicative range, pathological types of TBM patients, improve clinical diagnostic accuracy.

TBM; Multi-slice Spiral CT; MRI; Image Features; Diagnosis

R529.3;R445.2

A

廣東省惠州市科技計劃項目，編號(20150812)

10.3969/j.issn.1672-5131.2017.04.006

2017-02-22

李國勤