李利平，曲成明，劉圓圓，戚超，于騰波，李寶山*

(1.青島市中心醫(yī)院，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨外科，山東 青島 266042；2.青島市中心醫(yī)院，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院中西醫(yī)科，山東 青島 266042；3.青島大學(xué)附屬醫(yī)院骨外科，山東 青島 266003)

Herbert螺釘內(nèi)固定治療第5跖骨基底骨折

李利平1，曲成明1，劉圓圓2，戚超3，于騰波3，李寶山1*

(1.青島市中心醫(yī)院，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨外科，山東 青島 266042；2.青島市中心醫(yī)院，青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院中西醫(yī)科，山東 青島 266042；3.青島大學(xué)附屬醫(yī)院骨外科，山東 青島 266003)

目的 探討Herbert螺釘治療第5跖骨基底骨折的療效。方法 2009年5月至2016年5月我院應(yīng)用Herbert螺釘治療第5跖骨基底骨折25例，男18例，女7例；年齡20～55歲，平均38.1歲。統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間，每隔4～6周行X線檢查評(píng)估骨折愈合情況，應(yīng)用美國足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)中前足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者的康復(fù)情況。結(jié)果 25例患者手術(shù)時(shí)間10～18 min，平均13 min。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間7～18個(gè)月，平均13個(gè)月。骨折均愈合，X線片顯示骨折愈合時(shí)間6～12周，平均8.4周。根據(jù)AOFAS中前足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分為85～100分，平均95.2分。結(jié)論 移位的第5跖骨基底骨折應(yīng)手術(shù)治療，Herbert螺釘是治療第5跖骨基底骨折的有效方法。

第5跖骨；基底骨折；Herbert螺釘；手術(shù)

第5跖骨是足外側(cè)縱弓及橫弓的重要組成部分，在足部應(yīng)力傳導(dǎo)及負(fù)重過程中發(fā)揮非常重要的作用。第5跖骨基底骨折是最常見的足部損傷之一，如果治療不當(dāng)，易引起足負(fù)重發(fā)生改變，遠(yuǎn)期將帶來如關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥。本院自2009年5月至2016年5月應(yīng)用Herbert螺釘治療25例第5跖骨基底骨折患者，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組共25例，男18例，女7例；年齡20～55歲，平均為38.1歲。受傷機(jī)制均為扭傷，均為第5跖骨基底部閉合性骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間為1～9 d，平均2.4d，均為Dameron分區(qū)Ⅰ區(qū)骨折[1]。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)采用硬膜外麻醉，麻醉成功后，患者取仰臥位，墊高患側(cè)臀部使患肢內(nèi)旋，方便術(shù)中操作，患側(cè)股部近端上止血帶，驅(qū)血。在第5跖骨基底部取縱行切口，切口長約2～3 cm，依次切開皮膚及皮下組織，保護(hù)好血管和腓腸神經(jīng)，顯露骨折端，清除斷端間血腫，直視下復(fù)位骨折端，使用復(fù)位巾鉗臨時(shí)固定，于第5跖骨基底粗隆部與第5跖骨長軸向外側(cè)呈30°平行鉆入2枚直徑1.0 mm克氏針，至對(duì)側(cè)皮質(zhì)下，C型臂透視骨折復(fù)位及克氏針位置良好，用空心鉆沿克氏針鉆孔，擰入直徑3.5 mm Herbert螺釘，將螺釘尾部埋入骨內(nèi)。再次透視確定骨折復(fù)位及螺釘位置理想后，沖洗切口，松止血帶，徹底止血，逐層縫合關(guān)閉切口。統(tǒng)計(jì)切開皮膚至皮膚縫合結(jié)束的手術(shù)時(shí)間。

1.3 術(shù)后處理 本組患者術(shù)前及術(shù)后各應(yīng)用一組抗生素預(yù)防感染，術(shù)后予以抬高患肢，術(shù)后2 d內(nèi)予以患足冰敷(20 min q2h)以減輕切口周圍腫脹。術(shù)后無需外固定，術(shù)后第2天開始足踝部主被動(dòng)功能鍛煉，3 d后穿前足免負(fù)重鞋下地行走，術(shù)后2周切口拆線，術(shù)后間隔4～6周復(fù)查X線片，骨折愈合良好可完全下地負(fù)重。

1.4 隨訪 術(shù)后每隔4～6周門診復(fù)診，復(fù)查X線片，觀察骨折愈合情況。應(yīng)用美國足踝外科協(xié)會(huì)(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)中前足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)估患者的手術(shù)療效，共計(jì)100分。

2 結(jié) 果

本組病例手術(shù)時(shí)間為10～18 min，平均13 min。25例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間7～18個(gè)月，平均13個(gè)月。X線片顯示骨折愈合時(shí)間6～12周，平均8.4周。無骨折不愈合、螺釘松動(dòng)斷裂等并發(fā)癥，所有患者切口均I期愈合，無感染、切口裂開、皮緣壞死等并發(fā)癥。根據(jù)AOFAS中前足評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]評(píng)分為85～100分，平均95.2分。

典型病例為一28歲男性患者，因“扭傷致左足外側(cè)腫痛1 d”于2015年6月入院，入院后經(jīng)X線片及三維CT檢查，診斷為左足第5跖骨基底骨折，入院第2天行左足第5跖骨基底骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后拍片示骨折復(fù)位好，內(nèi)固定物在位，術(shù)后6周復(fù)查X線示骨折線基本消失，內(nèi)固定物無斷裂移位，AOFAS評(píng)分98分(見圖1～2)。

3 討 論

3.1 第5跖骨近端相關(guān)解剖及受傷機(jī)制 第5跖骨底張開，形成粗隆，向外下方突出，超越骨干及相鄰骰骨外面，是足外側(cè)的明顯標(biāo)志。粗隆的形狀及大小有個(gè)人變異。在背外面，堅(jiān)強(qiáng)的腓骨短肌腱附著，第三腓骨肌腱不如腓骨短肌腱堅(jiān)強(qiáng)，更多附著于第5跖骨粗隆遠(yuǎn)側(cè)的骨干。從跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)突起始的小趾展肌，圍繞第5跖骨底，常附著其上，然后向遠(yuǎn)側(cè)止于小趾近節(jié)趾骨底。足底筋膜的外側(cè)部覆蓋小趾展肌，在它的外側(cè)另有堅(jiān)強(qiáng)的纖維帶，起于跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)突或外側(cè)突，止于第5跖骨粗隆。小趾短屈肌，起于第5跖骨底，止于小趾近節(jié)趾骨底的外側(cè)。足骨間肌骨間足底肌有三塊，起于3、4、5跖骨近端側(cè)的內(nèi)側(cè)面，止于各該趾的近節(jié)趾骨底及相當(dāng)?shù)纳旒‰鞌U(kuò)張部[3]。

第5跖骨基底部撕脫骨折可以發(fā)生于任何年齡和性別的人。最近的流行病學(xué)研究證實(shí)，65歲以上的老年女性第5跖骨基底部撕脫骨折發(fā)病率很高，并且與骨密度降低有很大的相關(guān)性[4]。

第5跖骨基底部撕脫骨折是足處于跖屈旋后位時(shí)受到間接的牽拉暴力所致。確切的受傷機(jī)制仍有爭議，以前，學(xué)者認(rèn)為這種骨折是后足內(nèi)翻時(shí)腓骨短肌腱收縮導(dǎo)致。其他人則認(rèn)為撕脫骨折不太可能是腓骨短肌腱收縮導(dǎo)致，因?yàn)殡韫嵌碳‰旄街c(diǎn)比撕脫骨折部位更遠(yuǎn)。最近的尸體研究證實(shí)導(dǎo)致骨折的原因是跖筋膜外側(cè)束和腓骨短肌腱的牽拉[4-5]。

圖1 術(shù)前X線片可見左足第5跖骨基底骨折，斷端移位

圖2 術(shù)后第2天復(fù)查X線片見骨折復(fù)位好，內(nèi)固定物位置滿意

3.2 第5跖骨近端骨折分型 第5跖骨近端骨折是跖骨骨折中最常見的骨折類型，Dameron[1]與Lawrencehe等[6]將第5跖骨近端骨折分為3區(qū)：Ⅰ區(qū)骨折是跖骨粗隆部撕脫骨折；Ⅱ區(qū)骨折位于骨干與近端干骺端連接部，包含第4、5跖骨間關(guān)節(jié)，又稱Jones骨折；Ⅲ區(qū)骨折是第4/5跖骨間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)的跖骨近端骨干應(yīng)力性骨折。據(jù)國內(nèi)外學(xué)者統(tǒng)計(jì)，Ⅰ區(qū)骨折發(fā)病率最高，Ekrol等[7]統(tǒng)計(jì)了415例跖骨骨折病例，其中279例(67.2%)位于第5跖骨，279例第5跖骨骨折病例中139例屬于第5跖骨Ⅰ區(qū)骨折。Mehlhorn等[4]將第5跖骨基底關(guān)節(jié)面全長等分為3份，并據(jù)此將第5跖骨基底部撕脫骨折分為3型，I型骨折線位于外側(cè)1/3，Ⅱ型骨折線位于中間1/3，Ⅲ型骨折線位于內(nèi)側(cè)1/3。根據(jù)骨折移位是否大于2 mm，每型骨折再分為AB兩個(gè)亞型，其中A亞型骨折移位小于2 mm，B亞型骨折移位大于2 mm。

3.3 第5跖骨近端骨折治療 第5跖骨基底部骨折的治療方法很多，包括短腿石膏外固定不負(fù)重或部分負(fù)重6周，切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定或張力帶固定。無移位的第5跖骨基底部骨折的治療可以選擇使用步行石膏或硬底鞋進(jìn)行保護(hù)下負(fù)重。移位骨折的治療有很多爭議，保守治療或手術(shù)治療都有學(xué)者支持。根據(jù)骨折部位及骨折塊的大小，手術(shù)治療可以選擇切開復(fù)位螺釘內(nèi)固定、張力帶固定、克氏針固定、帶線錨釘固定或微型鋼板固定等方式[7-10]。

因?yàn)榈?跖骨基底部血液循環(huán)好，一般情況下該處的骨折能夠很好的愈合。因此，一些學(xué)者認(rèn)為不超過第4、5跖骨間關(guān)節(jié)面遠(yuǎn)端的干骺端骨折均應(yīng)進(jìn)行功能性治療，無論骨折塊的數(shù)目、移位程度、是否累及關(guān)節(jié)內(nèi)，但是這一結(jié)論是基于比較不同保守治療方式的研究，而沒有對(duì)比手術(shù)治療與非手術(shù)治療的效果。一些學(xué)者認(rèn)為手術(shù)治療能使患者更早的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)，特別是對(duì)于運(yùn)動(dòng)量多的患者，早日恢復(fù)體育活動(dòng)可能是選擇治療方式的一個(gè)決定性因素。對(duì)于保守治療的患者，由于腓骨短肌腱的持續(xù)牽拉，可能導(dǎo)致骨折繼發(fā)移位，進(jìn)而導(dǎo)致骨折延遲愈合或不愈合。一些學(xué)者認(rèn)為骨折累及關(guān)節(jié)面或移位超過2 mm是創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素，因此他們強(qiáng)烈建議累及關(guān)節(jié)面的骨折或移位超過2 mm的骨折應(yīng)行手術(shù)治療。Heineck等[11]認(rèn)為，骨折移位超過2 mm或累及第5跖骨-骰骨關(guān)節(jié)面超過30%具有手術(shù)指證。骨折的治療決定于患者的年齡、活動(dòng)水平、合并癥等因素，對(duì)于健康、愛運(yùn)動(dòng)的年輕患者，更傾向于選擇手術(shù)治療。

3.4 Herbert螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn) Herbert首先報(bào)道應(yīng)用Herbert螺釘治療舟骨骨折。目前，Herbert螺釘已經(jīng)廣泛應(yīng)用于包括舟骨骨折、橈骨小頭骨折等在內(nèi)的各種骨折的治療[12-13]，尤其是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的固定，效果良好。我們使用Hebert螺釘治療25例第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折，效果良好，其主要優(yōu)點(diǎn)包括：a)更好的加壓效果：相比于克氏針無法對(duì)骨折端實(shí)現(xiàn)加壓，無頭釘兩端螺紋間距不等的設(shè)計(jì)具備雙頭加壓效果。允許螺釘在逐步擰入過程中對(duì)骨折端產(chǎn)生良好的加壓負(fù)荷，且該加壓負(fù)荷比普通加壓空心螺釘?shù)募訅贺?fù)荷更強(qiáng)，可實(shí)現(xiàn)更好的骨折斷端加壓。b)無尾帽設(shè)計(jì)，釘尾可埋入骨面以下，避免影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，防止術(shù)后關(guān)節(jié)黏連，同時(shí)減輕了部分患者的異物感。c)Herbert螺釘由鈦合金材質(zhì)制成，與人體組織相容性好，可長期存留體內(nèi)，不影響MRI等檢查。d)鈦合金螺釘強(qiáng)度高，固定牢固可靠，術(shù)后無需石膏或支具固定，可以穿前足免負(fù)重鞋下地負(fù)重行走，既避免第5跖骨基底處負(fù)重導(dǎo)致的骨折移位，又可讓患者早期下地行走，方便且避免后期廢用性骨質(zhì)疏松。e)手術(shù)方法簡單。第5趾骨基底部表淺，暴露簡單，手術(shù)時(shí)間短。本組病例平均手術(shù)時(shí)間為13 min，創(chuàng)傷小。

3.5 手術(shù)注意事項(xiàng) 術(shù)中需注意：a)注意保護(hù)腓骨短肌、第3腓骨肌腱及腓腸神經(jīng)，避免損傷這些結(jié)構(gòu)引起術(shù)后足運(yùn)動(dòng)功能異常及足外側(cè)皮膚感覺減退。b)第5跖骨基底部骨質(zhì)較為疏松，術(shù)中需輕柔操作，以避免骨折塊進(jìn)一步粉碎而影響螺釘固定效果。

綜上所述，第5跖骨基底部是足部的重要解剖結(jié)構(gòu)，該部位骨折發(fā)生率高，移位的第5跖骨基底骨折應(yīng)積極手術(shù)治療，Herbert螺釘治療第5跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折，具有固定牢靠、操作簡單、功能滿意、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，值得推廣。

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1008-5572(2017)04-0374-03

山東省自然科學(xué)基金(Y2008C183)；*本文通訊作者：李寶山

R683.42

B

2016-09-06

李利平(1987-)，男，主治醫(yī)師，青島市中心醫(yī)院骨外科，266042。

李利平，曲成明，劉圓圓，等.Herbert螺釘內(nèi)固定治療第5跖骨基底骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(4)：374-376.