吳增志，賴(lài)茂松，熊浩，羅鵬剛，林偉文，夏雄超，凌華軍，鐘思龍

(廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科，廣東 佛山 528500)

Zero-P椎間融合術(shù)治療頸椎間盤(pán)突出并脊髓損傷的療效觀察

吳增志，賴(lài)茂松，熊浩，羅鵬剛，林偉文，夏雄超，凌華軍，鐘思龍

(廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科，廣東 佛山 528500)

目的 探討頸前路減壓零切跡椎間融合術(shù)(Zero-P)治療外傷性頸椎間盤(pán)突出并脊髓損傷的療效。方法 回顧分析我院2011年1月至2014年12月42例外傷性頸椎間盤(pán)突出并脊髓損傷患者的資料，其中男30例，女12例；年齡29～70歲，平均年齡48歲。Frankel分級(jí)A級(jí)4例，B級(jí)15例，C級(jí)18例，D級(jí)5例。均采用頸椎前路椎間盤(pán)切除、零切跡椎間融合術(shù)，于術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)記錄Frankel分級(jí)情況及JOA評(píng)分改善率評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果 42例均順利完成手術(shù)，術(shù)后切口均甲級(jí)愈合，隨訪6～36個(gè)月，平均15個(gè)月；術(shù)后除3例Frankel分級(jí)A級(jí)患者無(wú)恢復(fù)外，其余患者恢復(fù)1～4個(gè)等級(jí)。術(shù)后3個(gè)月時(shí)JOA評(píng)分為(15.3±1.5)分，改善率為(56.8±15.8)%；末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分為(15.8±1.5)分，改善率為(66.0±13.0)%。隨訪中未見(jiàn)內(nèi)置物松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，固定節(jié)段均獲得骨性融合。結(jié)論 頸前路減壓零切跡椎間融合術(shù)治療外傷性頸椎間盤(pán)突出并脊髓損傷療效確切，可獲得較理想的脊髓功能恢復(fù)效果。

零切跡椎間融合術(shù)；外傷性頸椎間盤(pán)突出；脊髓損傷

毛賓堯等[1]認(rèn)為，外傷性頸椎間盤(pán)突出是導(dǎo)致無(wú)骨折脫位頸髓損傷的主要病因之一，X線檢查未見(jiàn)頸椎骨折及脫位，而MRI檢查?？砂l(fā)現(xiàn)脊髓受壓、脊髓內(nèi)異常信號(hào)，臨床表現(xiàn)為四肢不同程度的感覺(jué)及活動(dòng)障礙、大小便功能異常等，具有較高的致殘率、致死率[2]。如何通過(guò)治療降低致殘率是臨床上急需研究并解決的問(wèn)題,目前國(guó)內(nèi)外大多數(shù)臨床醫(yī)師主張?jiān)缙谑中g(shù)治療[3]。傳統(tǒng)的頸椎前路椎間盤(pán)切除減壓融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)在有效減壓、椎體間植骨融合基礎(chǔ)上應(yīng)用頸椎前路鈦板內(nèi)固定，可增加頸椎穩(wěn)定性,提高植骨融合率，是大多數(shù)脊柱外科醫(yī)師的首選方法。然而，頸椎前路鋼板內(nèi)固定術(shù)存在術(shù)后咽部不適、應(yīng)力遮擋、加速鄰近節(jié)段椎間盤(pán)退變等并發(fā)癥。

零切跡椎間融合系統(tǒng)(Zero-P)克服了頸椎間融合聯(lián)合頸椎前方鋼板內(nèi)固定的一些不足，具備支撐、融合及固定等功能，近年逐漸應(yīng)用于臨床。本研究通過(guò)回顧性分析我院近年來(lái)自2011年1月至2014年12月收治的42例急性頸椎間盤(pán)損傷合并脊髓損傷患者的臨床資料，均已行頸前路減壓、零切跡椎間融合術(shù)，臨床效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院脊柱外科自2011年1月至2014年12月收治的急性頸椎間盤(pán)損傷合并脊髓損傷患者42例，術(shù)前均已接受MRI、CT及X線檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)X線片示頸椎無(wú)骨折脫位表現(xiàn)，無(wú)頸椎發(fā)育畸形；b)無(wú)頸椎手術(shù)史；c)排除頸椎結(jié)核、腫瘤等疾病。42例中男30例，女12例；年齡29～70歲，平均年齡48歲。其中車(chē)禍傷27例，高處墜落傷11例，其他傷(如重物砸傷、運(yùn)動(dòng)傷等)4例。受傷至入院時(shí)間平均(12±6)h，傷前均無(wú)明確頸肩痛及四肢麻木乏力等不適癥狀，傷后均有四肢及軀干不同程度的疼痛、麻木、乏力及感覺(jué)障礙等癥狀。Frankel分級(jí)A級(jí)4例，B級(jí)15例，C級(jí)18例，D級(jí)5例；JOA評(píng)分平均(11.3±2.7)分。其中外傷導(dǎo)致的單節(jié)段頸椎間盤(pán)突出型頸脊髓損傷的患者27例，雙節(jié)段15例，病變節(jié)段主要以C3～4、C4～5、C5～6為主。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后頸部行頜枕帶牽引制動(dòng)，根據(jù)受傷時(shí)間，部分患者(15例)傷后8 h內(nèi)行標(biāo)準(zhǔn)的甲潑尼松龍沖擊治療，其余患者予甘露醇、激素、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等藥物治療。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管麻醉，患者取仰臥位(頸部處于輕度后伸位)，取右側(cè)頸前橫切口，沿血管鞘和氣管食管鞘間隙至椎前，C型臂透視確定手術(shù)間隙。撐開(kāi)器適度撐開(kāi)椎間隙，尖刀將前縱韌帶橫行切開(kāi)，用刮匙及髓核鉗配合切除椎間盤(pán)、骨贅等致壓物，根據(jù)硬膜囊受壓程度決定是否切除后縱韌帶，減壓充分后處理植骨床。試模測(cè)量椎間隙高度和寬度；取合適大小的Zero-P系統(tǒng)，將減壓的骨質(zhì)置入融合器，融合器前緣與椎體前緣相平；沿釘?shù)老蛏?、下椎體內(nèi)各擰入2枚螺釘。沖洗切口，徹底止血，放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。所有患者手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。

1.2.3 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗生素、激素，術(shù)后24～48 h拔除引流管，術(shù)后3d即可下床活動(dòng)，佩戴頸托保護(hù)8～12周，去除頸托開(kāi)始頸部功能鍛煉。

1.2.4 療效評(píng)定指標(biāo) 通過(guò)統(tǒng)計(jì)術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及末次隨訪時(shí)脊髓功能的Frankel分級(jí)[4]及日本骨科協(xié)會(huì)JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]評(píng)估其療效。

2 結(jié) 果

42例均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間1.5～2.8 h，平均2.5 h；術(shù)中出血10～45 mL，平均25 mL。其中有2例術(shù)后約6 h出現(xiàn)咽喉水腫致呼吸不暢(術(shù)中牽拉所致)，經(jīng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、甘露醇脫水后癥狀緩解。術(shù)后切口均甲級(jí)愈合，隨訪6～36個(gè)月，平均15個(gè)月；隨訪中未見(jiàn)內(nèi)置物松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，固定節(jié)段均獲得骨性融合。其中有3例在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)存在不同程度吞咽困難，1年后吞咽困難基本消失；術(shù)后除3例Frankel分級(jí)A級(jí)患者無(wú)恢復(fù)外，其余患者恢復(fù)1～4個(gè)等級(jí)(見(jiàn)表1)。手術(shù)前后的JOA評(píng)分及其改善率(見(jiàn)表2)。

典型病例一為55歲男性患者，因車(chē)禍傷后致頸部疼痛、四肢乏力、大小便失禁1h入院。診斷：多節(jié)段椎間盤(pán)突出并脊髓損傷，四肢不完全癱瘓。入院檢查X線片未見(jiàn)頸椎骨折脫位征象；MRI示C3～4、C4～5、C5～6椎間盤(pán)突出，相應(yīng)水平脊髓損傷。立即行枕頜帶牽引，甲強(qiáng)龍沖擊、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、脫水等治療；入院后約8h行頸前路C3～4、C4～5、C5～6椎間盤(pán)摘除減壓、Zero-P椎間融合術(shù)。術(shù)后X線片示恢復(fù)頸椎生理曲度及其穩(wěn)定性，并繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧理療等，術(shù)后1.5年后復(fù)查X線片提示椎體間已骨性融合，能自解小便，四肢肌力明顯增加。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

典型病例二為40歲女性患者，高處墜落后頸部疼痛、四肢麻木、乏力1 h入院。診斷：C3～4椎間盤(pán)突出并脊髓損傷，四肢不完全癱瘓。入院檢查X線片未見(jiàn)頸椎骨折脫位征象；MRI示C3～4椎間盤(pán)突出，相應(yīng)水平脊髓損傷。急診行頸前路C3～4椎間盤(pán)摘除減壓、Zero-P椎間融合術(shù)。術(shù)后X線片示恢復(fù)頸椎生理曲度及其穩(wěn)定性，并繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧理療等，術(shù)后3個(gè)月、半年、1年隨訪時(shí)Zero-P融合器無(wú)明顯沉降、松動(dòng)，患者四肢肌力逐步增加，能自理生活。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖3～4。

表1 脊髓功能改善情況(例)

3 討 論

3.1 外傷性頸椎間盤(pán)突出并脊髓損傷的臨床特點(diǎn)及治療 成年人在頸椎退變基礎(chǔ)上，遭受過(guò)伸、過(guò)屈“揮鞭樣”暴力的情況下，髓核和破裂的纖維環(huán)、甚至軟骨終板向椎管內(nèi)突出，壓迫脊髓，使脊髓出現(xiàn)水腫、出血等，臨床表現(xiàn)為四肢不同程度的感覺(jué)及活動(dòng)障礙、大小便功能異常等。CT影像上見(jiàn)突出物多表現(xiàn)為低密度的軟性突出，突出物骨化或鈣化少見(jiàn)；MRI影像上可顯示脊髓受損后水腫局限性長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，如合并出血急性期T2像為等信號(hào)，亞急性期T2像為斑點(diǎn)狀高信號(hào)，由此可鑒別出其嚴(yán)重程度、頸椎間盤(pán)突出的節(jié)段和數(shù)量、椎管狹窄的程度和范圍、脊髓水腫、出血輕重和范圍情況等，為其治療方案的選擇提供參考。

表2 手術(shù)前后JOA評(píng)分比較

圖1 術(shù)前MRI示C3～4、C4～5、C5～6椎間盤(pán)突出，相應(yīng)水平脊髓損傷 圖2 術(shù)后X線片示恢復(fù)頸椎生理曲度及其穩(wěn)定性 圖3 術(shù)前MRI示C3～4椎間盤(pán)突出，相應(yīng)水平脊髓損傷 圖4 術(shù)后X線片示恢復(fù)頸椎生理曲度及其穩(wěn)定性

對(duì)于有明確的脊髓壓迫癥狀，甚至MRI上已出現(xiàn)脊髓信號(hào)改變者，其治療一直存在爭(zhēng)論。非手術(shù)治療可使脊髓功能得到一定的恢復(fù)，但真正的病理基礎(chǔ)并未解除[6]。近年來(lái)很多研究發(fā)現(xiàn)，保守治療部分患者在神經(jīng)功能恢復(fù)到一定時(shí)期而出現(xiàn)一平臺(tái)期，也有部分恢復(fù)的患者神經(jīng)功能又惡化，因此提出手術(shù)治療的重要性。手術(shù)治療的目的在于解除頸髓壓迫、減輕脊髓水腫、降低脊髓內(nèi)部壓力，從而改善脊髓的血液循環(huán)，并且重建頸椎穩(wěn)定性，防止或減少頸髓的繼發(fā)性損傷，為頸髓功能的恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件。手術(shù)方式的選擇多源于不同醫(yī)生對(duì)脊髓損傷機(jī)制、臨床經(jīng)驗(yàn)及手術(shù)習(xí)慣。本疾病的病理基礎(chǔ)是單個(gè)或多個(gè)節(jié)段的頸椎管狹窄，選擇手術(shù)的原則是壓迫主要來(lái)自前方則由前路手術(shù)解決，主要來(lái)自后方或多節(jié)段的椎管狹窄則由后路手術(shù)解決。本研究中外傷性頸椎間盤(pán)突出壓迫是脊髓損傷的主要病因，通過(guò)頸前路手術(shù)切除突出的頸椎間盤(pán)、骨贅及短節(jié)段骨化的后縱韌帶等致壓物，有效擴(kuò)大椎管容積，均取得良好效果。

3.2 零切跡椎間融合術(shù)優(yōu)勢(shì)及其臨床療效 零切跡頸椎前路椎間融合固定系統(tǒng)(Zero-P)是一種新型的具備支撐、融合及固定功能的一體式頸椎椎間融合內(nèi)固定系統(tǒng)，在設(shè)計(jì)上同時(shí)具備了椎間融合器和前路固定板的優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用時(shí)具有以下特點(diǎn)：a)降低術(shù)后吞咽困難的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后吞咽困難是頸前路手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，主要是由頸前路鈦板的放置及術(shù)中牽拉刺激食管所致；而Zero-P系統(tǒng)置于減壓后的椎間隙內(nèi)，未突出椎體前緣，減少對(duì)食管、氣管刺激，顯著降低術(shù)后吞咽的發(fā)生率。本研究在隨訪過(guò)程中，有3例在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)存在不同程度吞咽困難，1年后吞咽困難基本消失，遠(yuǎn)低于以往文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率[7]。b)減少鄰近節(jié)段退變發(fā)生率。研究顯示[8]，頸椎固定鈦板放置靠近相鄰節(jié)段椎間盤(pán)，可能造成相鄰節(jié)段椎間盤(pán)退變、骨贅形成等，而零切跡椎間融合器最大程度的遠(yuǎn)離相鄰椎間盤(pán)，從而將此風(fēng)險(xiǎn)降至最低；c)具有良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。Scholz等[9]研究了Zero-P與鈦板加Cage的生物力學(xué)穩(wěn)定性，指出Zero-P在頸椎屈伸穩(wěn)定性略低于鎖定鋼板加融合器固定，但兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中對(duì)所有患者隨訪中未見(jiàn)內(nèi)置物松動(dòng)或斷裂等并發(fā)癥發(fā)生，固定節(jié)段均獲得骨性融合，脊髓功能均獲不同程度改善。d)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷較小。Zero-P系統(tǒng)固定鈦板與椎體間融合器是預(yù)裝的，置入完成后即刻自動(dòng)校準(zhǔn)，從而減少手術(shù)創(chuàng)傷，節(jié)約了手術(shù)時(shí)間。

綜上所述，Zero-P系統(tǒng)治療外傷性頸椎間盤(pán)突出并脊髓損傷是簡(jiǎn)單、安全、有效的，既避免了單獨(dú)使用椎間融合器穩(wěn)定性欠佳，可能出現(xiàn)移位、沉降等不足，同時(shí)克服了前路鈦板安裝困難、加重椎前軟組織損傷等缺點(diǎn)，獲得較滿意的近期臨床療效[10]。由于Zero-P系統(tǒng)的臨床應(yīng)用時(shí)間短、研究病例數(shù)少、術(shù)后隨訪時(shí)間有限等諸多因素，其中、遠(yuǎn)期療效尚未明確，有待于進(jìn)一步觀察及研究。

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1008-5572(2017)04-0363-03

廣東省佛山市醫(yī)學(xué)類(lèi)科技攻關(guān)項(xiàng)目(2015AB000934)

R681.5+3

B

2016-10-25

吳增志(1984-)，男，主治醫(yī)師，廣東省佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院脊柱外科，528500。

吳增志，賴(lài)茂松，熊浩，等.Zero-P椎間融合術(shù)治療頸椎間盤(pán)突出并脊髓損傷的療效觀察[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(4)：363-365.