包毅敏

(內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科，內蒙古 呼和浩特 010050)

帶線錨釘內固定治療踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷臨床研究

包毅敏

(內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科，內蒙古 呼和浩特 010050)

目的 觀察帶線錨釘修復聯(lián)合切開復位內固定治療踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的臨床療效。方法 選取我院踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者70例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組各35例。對照組采用切開復位內固定治療，研究組在對照組基礎上聯(lián)合帶線錨釘修復治療。觀察比較兩組臨床療效、不同時刻視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)及并發(fā)癥情況。結果 本組均獲隨訪，隨訪時間12～30個月，平均24個月。研究組優(yōu)良率91.42%高于對照組的74.29%(P<0.05)；兩組術后1、3、6、12個月視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評分均較術前顯著降低(P<0.05)；其中研究組術后1、3個月VAS評分低于對照組(P<0.05)，術后6、12個月兩組VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組并發(fā)癥發(fā)生率8.57%低于對照組的14.29%(P>0.05)。結論 帶線錨釘修復聯(lián)合切開復位內固定治療踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷可有效提高臨床治療效果。

帶線錨釘修復；切開復位內固定；踝關節(jié)骨折；三角韌帶損傷

踝關節(jié)骨折是臨床骨科常見損傷，通常伴有三角韌帶損傷[1]。目前臨床對于三角韌帶損傷治療與否存在一定爭議，部分醫(yī)師認為三角韌帶可自行修復，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，三角韌帶損傷修復不及時，可造成踝部疼痛以及踝關節(jié)不穩(wěn)等后遺癥[2-3]。本研究擬通過觀察帶線錨釘修復聯(lián)合切開復位內固定治療踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷的臨床效果，為此類患者提供更為安全可靠的治療方法，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料 選取2012年2月至2013年2月我院收治的踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者70例，將其作為研究對象并按照隨機數(shù)字表法分為研究組和對照組，每組35例。其中研究組男21例，女14例；年齡24～73歲，平均(36.41±2.23)歲；致傷原因：運動傷8例，交通事故傷9例，墜落傷10例，自行扭傷8例；Lauge-Hansen分型：旋前外旋11例，旋后外旋12例，旋前外展12例；Danis-Weber分型：B型24例，C型11例。對照組男22例，女13例；年齡23～72歲，平均(36.49±2.20)歲；致傷原因：運動傷9例，交通事故傷10例，墜落傷11例，自行扭傷5例；Lauge-Hansen分型：旋前外旋12例，旋后外旋13例，旋前外展10例；Danis-Weber分型：B型23例，C型12例。兩組患者年齡、Lauge-Hansen分型以及致傷原因等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準 納入標準：a)經影像學檢查確診為踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷；b)所有患者均知情同意；c)患肢受傷前功能良好；d)患者均為單側踝關節(jié)骨折，且三角韌帶為新鮮損傷。排除標準：a)踝關節(jié)骨折為開放性損傷；b)依從性差，無法配合本研究者；c)合并有骨質疏松、骨腫瘤等內踝骨??；d)患有嚴重心、肝、腎等器質性疾??；e)合并其他部位骨折或損傷者。

1.3 治療方法 對照組：采用切開復位內固定治療。a)術前準備：對患肢行CT掃描，確定踝關節(jié)骨折情況，踝關節(jié)脫位患者應給予支具維持，并進行消腫治療。根據(jù)患者不同臨床癥狀均給予對癥處理，患肢出現(xiàn)水皰前或水皰消退后進行手術。b)手術方法：手術時取側臥位，并將患肢墊高。術中采用大腿根部充氣止血帶進行止血，充氣時間以少于90 min為宜。切皮時可使用抗生素預防感染，骨折復位順序為外踝、內踝、后踝。逐層切開顯露外踝，將骨折斷端進行復位，將塑形后的腓骨遠端鋼板固定于腓骨外側，為最大限度保留骨量，鉆螺釘通道時可將鉆頭替換為粗克氏針。內踝采用弧形切口，有助于探查內踝并保護大隱靜脈，同時有助于清理骨折部位軟組織，直視踝關節(jié)復位情況，在垂直于骨折線部位固定2枚克氏針。對于三角韌帶損傷部位，可用吸收線進行修補。C型臂X線機檢查脛腓穩(wěn)定性，主要通過觀察應力位與踝穴位進行確定。如不穩(wěn)定，可通過復位鉗將下脛腓聯(lián)合收緊，并用1枚螺釘固定外踝脛腓前聯(lián)合與韌帶脛矩關節(jié)面部位，螺釘應貫穿一層脛骨與兩層腓骨皮質。c)術后處理：術后患者應使用石膏托固定患肢，進行消腫處理，并指導患者進行功能訓練。傷口愈合后，用高分子石膏固定4～6周為宜。術后10～12周，進行負重訓練，根據(jù)具體情況調整運動量。

研究組：在對照組基礎上聯(lián)合帶線錨釘修復治療。三角韌帶損傷采取以下方法處理：淺層韌帶斷裂者，可直接進行修復。深層斷裂者，如斷裂為內踝附著點撕脫，將帶線錨釘置于內踝處，縫合固定三角韌帶;如斷裂在體部或距骨附著點處，將帶線錨釘置于距骨內，在內踝尖處鉆孔，帶線錨釘尾部一對縫線用褥式縫合法縫合韌帶，另一對縫線由內踝骨孔穿出固定。

術后采用短腿石膏托固定踝關節(jié)，術后4周拆除石膏托，在護踝保護下鼓勵患者進行踝關節(jié)功能鍛煉，術后6周完全負重行走。

所有患者術后均獲得隨訪，隨訪時間12～30個月，平均隨訪24個月。

1.4 觀察指標 a)治療效果：隨訪12個月時，采用Baird-Jackson踝關節(jié)評分系統(tǒng)[4]進行判定，主要包括踝關節(jié)活動范圍、疼痛情況、跑步能力以及踝關節(jié)穩(wěn)定程度、行走能力等，總分為100分。評價標準：優(yōu)、良、可、差分值分別為96～100分、91～95分、81～90分、0～80分。分值越高，踝關節(jié)功能越好。b)疼痛程度：采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[5]對術前、術后1個月、3個月、6個月、12個月疼痛程度進行判定，使用標有0～10的直尺，根據(jù)患者自身疼痛程度在直尺上標出相應數(shù)字，數(shù)字越大，則表示疼痛越嚴重。c)不良反應：觀察術后患者是否出現(xiàn)感染、神經損傷、內固定斷裂、骨折不愈合以及血管損傷等不良反應。

2 結 果

2.1 臨床治療效果比較 研究組優(yōu)良率91.42%高于對照組的74.29%，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2 疼痛程度比較 兩組術前VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后1、3、6、12個月均較術前顯著降低(P<0.05)；其中研究組術后1、3個月VAS評分低于對照組(P<0.05)，術后6、12個月VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組臨床治療效果比較

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率 研究組出現(xiàn)感染、神經損傷、內固定斷裂患者各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.57%；對照組出現(xiàn)感染、神經損傷、內固定斷裂患者分別為2例、2例、1例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表2 兩組不同時刻VAS評分比較±s，分)

3 討 論

踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷在臨床上較為常見。踝關節(jié)主要由脛骨遠端、距骨以及腓骨遠端組成，是人體維持平衡和負重的重要關節(jié)，踝關節(jié)穩(wěn)定性由其內側、外側以及中間結構共同維持[6]。三角韌帶是踝關節(jié)內側的韌帶結構，在維持踝關節(jié)穩(wěn)定性中發(fā)揮重要作用，但易受到損傷，再加上踝關節(jié)周圍韌帶結構相對復雜，常出現(xiàn)漏診現(xiàn)象[7]。

相關研究發(fā)現(xiàn)[8]，三角韌帶主要由淺層和深層組成，淺層包括脛矩韌帶、脛舟韌帶等，主要維持踝關節(jié)和距骨穩(wěn)定性，并能有效防止踝關節(jié)出現(xiàn)外旋及外翻現(xiàn)象。深層由前、后脛矩韌帶組成，對踝關節(jié)動態(tài)穩(wěn)定性具有較好維持作用，同時也是防止距骨外側移位的重要結構[9]。三角韌帶斷裂或損傷可顯著影響踝關節(jié)活動度[10]。三角韌帶解剖結構較為復雜，臨床對于是否對其進行修復存在較大爭議。有學者認為[11]踝關節(jié)復位及愈合情況良好，則三角韌帶可通過瘢痕組織修復。隨著醫(yī)學發(fā)展，越來越多學者主張修復三角韌帶損傷。臨床資料顯示[12]，三角韌帶損傷后未修復患者易出現(xiàn)行走不穩(wěn)、后足外翻以及踝關節(jié)內側疼痛等癥狀。

目前，對于踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷主要采用切開復位內固定治療。在C型臂X線機透視下，確定骨折情況并進行復位，針對不同原因所致踝關節(jié)骨折進行對癥治療，并采用克氏針強化固定，有效保證骨折復位后愈合良好[13]。傳統(tǒng)修復三角韌帶損傷方式主要有縫線固定、止點深埋等，但創(chuàng)傷大、操作復雜，術后需使用石膏固定，不利于康復。帶線錨釘末端帶有尾線，并采用高低螺紋設計，對損傷韌帶進行修復時，可將錨體植入骨組織，不影響韌帶愈合，創(chuàng)傷小，操作簡單，患者可及早進行康復訓練，有利于踝關節(jié)恢復。田勇等[14]研究顯示，采用帶線錨釘修復聯(lián)合切開復位內固定治療120例踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷患者，發(fā)現(xiàn)治療優(yōu)良率為85.71%，術后骨折不愈合、踝關節(jié)不穩(wěn)定等并發(fā)癥發(fā)生率較低。本研究結果顯示：研究組優(yōu)良率為91.42%高于對照組的74.29%；研究組術后1個月、術后3個月VAS評分低于對照組，且研究組并發(fā)癥發(fā)生率8.57%低于對照組的14.29%。說明采用帶線錨釘修復聯(lián)合切開復位內固定治療踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷較單純使用內固定效果好，可有效降低患者疼痛。

綜上所述，采用帶線錨釘修復聯(lián)合切開復位內固定治療踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷可有效促進骨折復位，維持踝關節(jié)穩(wěn)定性，同時減少術后并發(fā)癥，提高臨床治療效果。但本研究存在不足之處：a)所選取樣本數(shù)量較少；b)未分析踝關節(jié)骨折程度與術后并發(fā)癥關系，有待進一步研究。

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1008-5572(2017)04-0371-04

R683.42

B

2016-08-31

包毅敏(1970- )，男，主治醫(yī)師，內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院骨科，010050。

包毅敏.帶線錨釘內固定治療踝關節(jié)骨折合并三角韌帶損傷臨床研究[J].實用骨科雜志，2017，23(4)：371-374.