張貴春，張科，陳晨，鄒林，周振宇，曹學(xué)成

(1.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院骨創(chuàng)傷外科，山東 濟(jì)南 250031；2.江蘇省興化市人民醫(yī)院骨科，江蘇 興化 225700)

臨床論著

單側(cè)或雙側(cè)傷椎置釘治療胸腰段爆裂骨折的比較

張貴春1，張科2，陳晨1，鄒林1，周振宇1，曹學(xué)成1

(1.濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院骨創(chuàng)傷外科，山東 濟(jì)南 250031；2.江蘇省興化市人民醫(yī)院骨科，江蘇 興化 225700)

目的 研究單側(cè)傷椎置釘聯(lián)合短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定在治療胸腰段單椎體爆裂型骨折中的應(yīng)用價(jià)值。方法 收集2011年9月至2015年7月我科胸腰段單椎體爆裂型骨折患者的診治資料，將單側(cè)傷椎置釘組41例(組Ⅰ)、雙側(cè)傷椎置釘組34例(組Ⅱ)的術(shù)中參考指標(biāo)(失血量、手術(shù)時(shí)長)、術(shù)后參考指標(biāo)(椎體前緣高度比、后凸角)進(jìn)行比較。結(jié)果 共置入螺釘409枚，隨訪12～16個(gè)月，平均15.6個(gè)月。術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)功能損害加重的情況，術(shù)前有神經(jīng)功能不完全損害的11例患者均獲得完全恢復(fù)。骨折骨性愈合時(shí)間12～20周，平均14.1周。無內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)和退出，無后凸角度丟失大于等于10°的病例。組Ⅰ和組Ⅱ的手術(shù)時(shí)長、失血量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。組Ⅰ、組Ⅱ的術(shù)后椎體前緣高度比、椎體后凸角與術(shù)前對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1周和術(shù)后1年對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組Ⅰ、組Ⅱ在術(shù)后1周、術(shù)后1年相互對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 傷椎置釘短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰段單椎體爆裂型骨折，可有效矯正椎體壓縮、后凸畸形，有效防止傷椎復(fù)位再丟失，減少內(nèi)植物并發(fā)癥。單側(cè)和雙側(cè)傷椎置釘可達(dá)到同樣的效果，臨床可行性較好。

傷椎置釘；胸腰椎骨折；爆裂骨折；椎弓根釘

后路跨傷椎短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療單椎體爆裂型骨折的常用方法，但中遠(yuǎn)期仍存在椎體復(fù)位高度丟失、后凸加重、內(nèi)植物斷裂等問題。目前越來越多的學(xué)者采用聯(lián)合傷椎置釘?shù)姆椒▉眍A(yù)防這些并發(fā)癥，但多數(shù)采用雙側(cè)置入傷椎椎弓根螺釘[1-3]，單側(cè)置入的研究及報(bào)道較少[4]。我們對(duì)采用單側(cè)或雙側(cè)傷椎置釘治療的胸腰段單椎體爆裂型骨折患者進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年9月至2015年7月我院治療的胸腰段單椎體爆裂型骨折手術(shù)治療患者的資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：a)脊柱胸腰段單椎體損傷；b)Denis分型為爆裂型骨折；c)單側(cè)或雙側(cè)傷椎置釘短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定(共5釘或6釘)。排除標(biāo)準(zhǔn)：a)椎弓根狹窄、發(fā)育畸形等；b)合并嚴(yán)重的心、肝、腎或血液系統(tǒng)疾?。籧)骨質(zhì)疏松或轉(zhuǎn)移瘤、結(jié)核等病理因素所致骨折。符合條件并獲得隨訪12～16個(gè)月的患者75例，單側(cè)傷椎置釘組(Ⅰ組)41例，雙側(cè)傷椎置釘組(Ⅱ組)34例。組Ⅰ男性27例，女性14例，年齡24～63歲；T11椎4例，T12椎13例，L1椎10例，L2椎14例；6例有Frankel D級(jí)神經(jīng)損害；載荷分享評(píng)分(load sharing classification，LSC)4～7分，平均5.4分。組Ⅱ男性22例，女性12例，年齡20～65歲；其中T11椎3例，T12椎11例，L1椎13例，L2椎7例；5例有Frankel D級(jí)神經(jīng)損害；LSC評(píng)分4～7分，平均5.7分。有神經(jīng)損害患者急診行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定，其他患者擇期1周內(nèi)手術(shù)。兩組間年齡、性別、隨訪時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。氣管插管全身麻醉后，患者取俯臥位，墊高胸部與雙髂前上棘以懸空腹部。消毒鋪單后以無菌針頭插入棘突旁，C型臂側(cè)位透視定位，同時(shí)觀察傷椎的形態(tài)，便于明確進(jìn)釘?shù)慕嵌取Ｒ詡底倒鶠橹行淖龊笳锌v切口，自腰背筋膜表面潛行分離皮下組織至棘突旁約2 cm，切開胸腰背筋膜，血管鉗和手指鈍性分離多裂肌與最長肌間隙，直接暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，保護(hù)小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊，確定進(jìn)釘點(diǎn)。在進(jìn)行傷椎椎弓根置釘時(shí)，助手以巾鉗提拉固定傷椎棘突減少椎弓根晃動(dòng)。傷椎選取長度30～35 mm長尾單軸向椎弓根螺釘，并保留2個(gè)螺紋在皮質(zhì)外。上、下位椎選用45～50 mm長尾單軸向椎弓根螺釘，螺紋全部擰入骨皮質(zhì)。安裝連接桿后先固定鎖緊下位螺絲，分別撐開傷椎上、下椎間隙進(jìn)行復(fù)位；單側(cè)傷椎椎弓根置釘組先行置釘側(cè)進(jìn)行復(fù)位，再行對(duì)側(cè)復(fù)位。對(duì)于后壁骨折塊突入椎管仍大于30%的，經(jīng)突出側(cè)椎間孔入路用器械將骨折塊向前推擠，盡可能將骨塊復(fù)位。安裝橫向連接裝置，留置引流管后依次縫合切口。

術(shù)后常規(guī)使用抗生素48 h，術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管并記錄引流量。術(shù)后1周后進(jìn)行腰背肌肉功能鍛煉，術(shù)后4周配戴支具下地活動(dòng)，術(shù)后12～16周進(jìn)行影像學(xué)檢查，恢復(fù)滿意后去支具活動(dòng)。

圖1 椎體后凸角a示意

注： a為傷椎前緣高度；b為上鄰椎前緣高度；c為下鄰椎前緣高度；前緣高度比為

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，使用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)共置入螺釘409枚，隨訪12～16個(gè)月，平均15.6個(gè)月，術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)功能損害加重，術(shù)前有神經(jīng)功能不完全損害的11例患者均獲得完全恢復(fù)。骨折骨性愈合時(shí)間12～20周，平均14.1周。無內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)和退出，無后凸角度丟失大于等于10°的病例。

組Ⅰ和組Ⅱ在手術(shù)時(shí)長、失血量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。組Ⅰ、組Ⅱ術(shù)后傷椎椎體前緣高度比、后凸角與術(shù)前對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1周和術(shù)后1年對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組Ⅰ、組Ⅱ在術(shù)后1周、術(shù)后1年相互對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表1)。

典型病例為一43歲男性患者，高處墜落致L1椎體骨折，術(shù)前神經(jīng)功能評(píng)級(jí)Frankel D級(jí)，急診行切開復(fù)位傷椎單側(cè)置釘椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖3～5。

表1 兩組手術(shù)時(shí)長、失血量及椎體前緣高度比、后凸角比較±s)

圖3 術(shù)前X線片示椎體上終板塌陷，骨折塊突入椎管內(nèi)硬膜囊

圖4 術(shù)后X線片示脊柱后凸畸形消失，硬膜囊受壓解除

3 討 論

胸腰段是胸椎后凸與腰椎前凸的移行區(qū)，其受載的壓應(yīng)力主要通過椎體中柱傳導(dǎo)，因此椎體在受到高能量損傷后易發(fā)生爆裂骨折。爆裂型骨折損傷椎體的前柱和中柱，屬于不穩(wěn)定性骨折，需要重建脊柱的穩(wěn)定性。后路復(fù)位跨傷椎短節(jié)段四釘固定是常用的固定術(shù)式，其操作簡單、術(shù)后即時(shí)復(fù)位效果好、能保留脊柱運(yùn)動(dòng)節(jié)段[5]，但中遠(yuǎn)期仍存在椎體復(fù)位高度丟失、后凸加重、內(nèi)植物斷裂等問題[6]。為解決這些問題，一些學(xué)者采用傷椎置釘短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療，其安全性及優(yōu)勢(shì)被臨床證實(shí)。但目前的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)和臨床研究多為對(duì)雙側(cè)傷椎置釘治療脊柱三柱損傷的研究[1-3]，而對(duì)單側(cè)傷椎置釘僅累及前中柱的爆裂型骨折的研究則較少[4]。

圖5 術(shù)后12個(gè)月X線片示內(nèi)固定可靠，椎體骨性愈合，椎體高度未丟失

本研究回顧性分析了采用傷椎置釘短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定治療的75例爆裂型單椎體骨折，分為單側(cè)傷椎置釘組和雙側(cè)傷椎置釘組?；颊呔捎枚嗔鸭￠g隙微創(chuàng)入路，手術(shù)操作只存在1枚螺釘置入的差異，兩組手術(shù)時(shí)長、失血量在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無明顯差別，但單側(cè)傷椎置釘可以降低內(nèi)固定費(fèi)用，這與Guven等學(xué)者的研究結(jié)果一致[7]。

術(shù)后椎體前緣高度比、后凸角與術(shù)前對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明無論單側(cè)或雙側(cè)傷椎置釘均可達(dá)到良好復(fù)位?？鐐档乃尼敼潭ㄊ抢猛暾那翱v韌帶、纖維環(huán)、后縱韌帶的牽引實(shí)現(xiàn)傷椎的復(fù)位，而置入傷椎的螺釘可直接作為復(fù)位支點(diǎn)，向前推擠凸入椎管的骨塊使其復(fù)位[1]。我們?cè)谥萌雮德葆敃r(shí)保留2～3個(gè)螺紋在皮質(zhì)外，使螺釘尾部高于相鄰節(jié)段的復(fù)位釘，更有利于前方韌帶及纖維環(huán)的張開。Guven等對(duì)72例脊柱骨折患者長達(dá)50個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，傷椎置釘更有利于椎體復(fù)位及維持復(fù)位[7]。

Bolesta等[8]以L2單椎體骨折進(jìn)行生物力學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)與跨傷椎四釘固定相比，傷椎置釘增加41%的屈伸穩(wěn)定性、29%的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性以及48%的側(cè)屈穩(wěn)定性。Andress等[9]認(rèn)為椎體高度丟失、后凸畸形的增加主要是因?yàn)樽甸g組織的塌陷。傷椎置釘可改善應(yīng)力分布，維持傷椎和椎間隙的高度。在行單側(cè)置釘復(fù)位時(shí)，首先行置釘側(cè)撐開，再撐開對(duì)側(cè)時(shí)受置釘側(cè)的限制也可達(dá)到雙側(cè)置釘同樣的復(fù)位效果。閆石等[10]的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，單側(cè)傷椎置釘與雙側(cè)傷椎置釘穩(wěn)定性無差異。陳藝等[11]的實(shí)驗(yàn)也證實(shí)，經(jīng)傷椎椎弓根置釘與跨傷椎四釘內(nèi)固定相比生物力學(xué)穩(wěn)定性更好，但單側(cè)傷椎置釘和雙側(cè)傷椎置釘相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中術(shù)后1年和術(shù)后1周的椎體前緣高度比、后凸角對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明單側(cè)或雙側(cè)傷椎置釘均能較好的維持復(fù)位，而兩組間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明單側(cè)傷椎置釘同樣可以達(dá)到雙側(cè)傷椎置釘?shù)男Ч?/p>

椎體骨小梁在椎體后緣骨皮質(zhì)接近椎弓根處漸變細(xì)，因此骨折時(shí)多出現(xiàn)椎體上終板的T形骨塊，而椎弓根本身完整。臨床中術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評(píng)估，至少有一側(cè)椎弓根完整時(shí)再選擇傷椎置釘，以便提供一個(gè)復(fù)位的支點(diǎn)。同時(shí)選用30～35 mm短螺釘剛好突破椎體后緣即可，避免進(jìn)入骨折塊影響復(fù)位。Mahar等[1]選取約25 mm長螺釘為傷椎固定釘，而國內(nèi)的器械商多不能提供。置釘時(shí)螺釘方向偏向無損傷一側(cè)終板，既避免螺釘影響骨折塊的復(fù)位，又使螺釘盡可能與完整骨質(zhì)咬合。

對(duì)于LSC評(píng)分小于7分的胸腰段單椎體爆裂型骨折患者，單側(cè)和雙側(cè)傷椎置釘聯(lián)合跨傷椎四釘固定在矯正傷椎畸形、預(yù)防傷椎復(fù)位丟失、減少內(nèi)植物并發(fā)癥等方面效果相似，單側(cè)傷椎置釘聯(lián)合短節(jié)段內(nèi)固定解決了臨床上傷椎只有一側(cè)椎弓根完整不能雙側(cè)固定的問題，也降低了住院費(fèi)用，臨床可行性較好。

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A Comparative Study about the Treatment of Unilateral or Bilateral Injured Vertebra Fixation for Thoracolumbar Burst Fractures

Zhang Guichun1，Zhang Ke2，Chen Chen1，et al

(Department of Orthopedics，General Hospital of Jinan Military，Jinan 250031，China；2.Department of Orthopedics，Xinghua People’s Hospital，Xinghua，225700 China)

Objective To explore the clinical value of unilateral injured vertebra fixation combined with short-segment fixation in the treatment of thoracolumbar burst fractures.Methods We compared blood loss，operative time，kyphosis angle and vertebral height ratio of the unilateral injured vertebra fixation group Ⅰ(41 cases) with bilateral injured vertebra fixation group Ⅱ(34 cases). All these cases were admitted in our hospital from September 2011 to July 2015.Results All of the operations were successfully completed，409 screws were inserted.The average healing time of the fracture was 15.6 months(from 12 to 24 months).There were no cases whose neurological impairment got worse.The 11 cases preoperative with incomplete neurological impairment got full recovery after operation.No breakage、loosening and exit of internal fixation occurred during the follow-up.There were no cases whose kyphosis lost more than 10 degrees.The operative time，blood loss of the two groups had no statistically difference(P>0.05).Their postoperative vertebral height ratio and kyphosis angle of the two groups compared with preoperative were statistically significant(P<0.05).1 year follow-up had no statistically difference compared with 1 week follow-up(P>0.05).1 week follow-up of their vertebral height ratio and kyphosis angle had no statistically difference compared with each other (P>0.05). Conclusion Injured vertebra fixation combined with short-segment fixation for thoracolumbar burst fractures can improve the kyphosis，rectify with vertebral compression，avoid the lost of reduction and reduce the complication of implant.Unilateral or bilateral injured vertebra fixation can achieve the same effects.

injured vertebra fixation；thoracolumbar vertebral fracture；burst fractures；pedicle screw fixation

1008-5572(2017)04-0289-04

R683.2

B

2016-11-10

張貴春(1972- )，男，副主任醫(yī)師，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院骨科研究所，250031。

張貴春，張科，陳晨，等.單側(cè)或雙側(cè)傷椎置釘治療胸腰段爆裂骨折的比較[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(4)：289-292.