金 宏

(永康骨科醫(yī)院 藥劑科，浙江 永康 321300)

健康科學臨床研究

利福平聯合左氧氟沙星治療骨科術后耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的臨床分析

金 宏

(永康骨科醫(yī)院 藥劑科，浙江 永康 321300)

目的 探討利福平聯合左氧氟沙星治療骨科手術后耐甲氧耐西林金黃色葡萄球菌的臨床療效及安全性。方法 70例骨科手術后甲氧西林耐藥葡萄球菌感染患者分別予以萬古霉素(對照組)和利福平聯合左氧氟沙星(觀察組)治療。治療2周后，對比兩組的總有效率、細菌清除率及不良反應，并測定患者治療前后的相關炎性因子水平。結果 治療后，觀察組總有效率(94.29%)高于對照組(80.00%)、細菌清除率(88.57%)高于對照組(68.57%)，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組均未見嚴重不良反應。觀察組治療后的炎性因子IL-1β、IL-6 及TNF-α水平顯著低于對照組同期(P<0.05)。結論 利福平聯合左氧氟沙星治療骨科術后耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染的效果顯著、安全性高，可明顯降低患者血清炎性因子水平。

利福平；左氧氟沙星；耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；骨科手術；炎性因子

骨科術后感染雖不常見，但這類感染難以治愈且容易復發(fā)，一旦感染后果非常嚴重甚至有生命危險[1]。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA)是骨科術后感染最常見的細菌之一，對β-內酰酞胺類、大環(huán)內酯類及氨基糖苷類等常用抗菌藥物呈現多藥耐藥性[2]。萬古霉素是治療MRSA感染的首選藥物，但由于抗菌藥物的不合理使用，其最小抑菌濃度(minimal inhibitory concentration,MIC)也逐年升高，MRSA的耐藥譜也越來越廣，目前已出現對萬古霉素耐藥的MRSA[3]。為提高MRSA臨床治療效果，我們分析總結本院骨科術后MRSA感染的特點，聯合應用利福平和左氧氟沙星進行治療，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年1月-2016年10月骨科接受手術治療的患者70例，在術后3～30d出現院內感染，感染局部抽取關節(jié)腔滑液細菌培養(yǎng)結果為MRSA陽性，并排除合并多種細菌感染及身體其他部位感染者，且藥敏試驗結果顯示，MRSA對β-內酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內酯類抗菌藥物有多重耐藥性，而對利福平和左氧氟沙星敏感。70例患者被隨機分對照組與觀察組各35例，對照組男19例，女16例，年齡23～62歲，平均40.32±6.71歲，體質量指數18.12～26.33kg/m2，平均22.12±3.21 kg/m2；觀察組男20例，女15例，年齡21～60歲，平均41.02±5.9歲，體質量指數17.30～28.01 kg/m2，平均23.15±3.02 kg/m2。兩組患者的性別、年齡、體質量指數及感染部位比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會審核通過，患者或家屬知情同意。

1.2 治療方法 兩組患者治療前均未服用任何抗生素，圍手術期預防感染用藥；兩組均予以創(chuàng)面消毒、調節(jié)水電解質平衡、營養(yǎng)支持和提高免疫力等基礎治療，對照組在基礎治療的同時，予以注射用萬古霉素(浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20084268)靜脈滴注(1g+0.9%氯化鈉250 mL)，1g/次，2次/天。觀察組予以利福平注射液(沈陽雙鼎制藥有限公司，國藥準字H20050725)靜脈滴注(0.6g+0.9%氯化鈉500 mL)，0.6g/次，1次/天；左氧氟沙星注射液(揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H19990324)靜脈滴注(0.2g+0.9%氯化鈉250 mL)，0.2g/次，2次/天。兩組均以2周為1個療程，共治療1個療程。對于1個療程后仍未治愈的患者，根據其藥敏實驗結果繼續(xù)治療或調整用藥方案。

1.3 觀察指標 ①兩組治療后的總有效率、細菌清除率及不良反應；②炎性因子：白介素1β(IL-1β)、白介素6(IL-6)、C反應蛋白(CRP)及腫瘤壞死因子α(TNF-α)。CRP測定采用免疫比濁法，IL-1β、IL-6及TNF-α測定采用酶聯免疫吸附法，試劑盒由上海哈靈生物科技有限公司提供，各項檢測均嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.4 療效評定 將臨床療效分為痊愈、顯效、有效和無效四級：臨床癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查四項均恢復正常為痊愈；病情明顯好轉，臨床癥狀、體征、實驗室檢查及病原學檢查四項指標中有一項未恢復正常為顯著改善；病情有所改善，但不夠明顯為改善；用藥72h后臨床癥狀、體征無改善或有所加重無效。有效率=(痊愈例數+顯效例數+有效例數)/總例數。

1.5 細菌清除效果評定 采用細菌清除率評定細菌清除療效，根據細菌學檢測標準將清除效果分為清除、部分清除和未清除三種情況：患者體內病原菌消失為清除；患者體內病原菌部分消失為部分清除；治療后原致病菌仍陽性為未清除。總清除率=(清除例數+部分清除例數)/總例數。

2 結 果

2.1 治療總有效率及細菌清除率比較 觀察組痊愈14例，顯效12例，有效7例，總有效率為94.29%；對照組痊愈10例，顯效11例，有效7例，總有效率為80.00%，2組差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.514，P<0.05)。觀察組清除細菌18例，部分清除13例，細菌清除率88.57%；對照組清除細菌12例，部分清除12例，細菌清除率68.57%，觀察組顯著高于對照組(χ2=5.221，P<0.05)。

2.2 治療前后炎性因子水平比較 治療前，2組患者的炎性因子IL-1β、IL-6及TNF-α水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組的炎性因子水平均較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后炎性因子水平比較±s)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05。

2.3 不良反應情況 兩組患者均未見嚴重不良作用，觀察組2例出現輕度嘔吐、腹瀉等胃腸道反應，對照組2例出現輕度胃腸道反應，1例轉氨酶升高，停藥后不良反應均消失，兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

MRSA由于對幾乎所有的β-內酰胺類抗生素耐藥，并波及部分大環(huán)內酯類、氨基糖苷類和喹諾酮類抗生素，是院內獲得性感染中常見細菌之一，為臨床難治感染，患者病情普遍較嚴重。我國MRSA院內感染的發(fā)生率為5%～10%[4]，其多藥耐藥性是目前臨床治療最為棘手的問題。減緩MRSA對萬古霉素等糖肽類藥物耐藥性，尋求新抗菌藥物是控制MRSA的關鍵。目前國內臨床控制MRSA采取的主要措施包括：加大抗菌藥物劑量；聯合用藥縮小并關閉MSW[5]；研發(fā)新的MIC濃度低的藥物。對于萬古霉素而言，增加劑量會增加不良反應，造成患者難以耐受，研發(fā)新藥也不可能一蹴而就，因此選擇不同作用機制的抗菌藥物聯合應用是目前最為適宜的方法，既能關閉或縮小MSW以防止細菌耐藥產生，又不增加因劑量過大而產生的不良反應。

利福平在體外試驗、動物模型試驗及臨床試驗中均已證實其對金黃色葡萄球菌有抗菌活性，且可抑制葡萄球菌的黏附和生物膜的形成[6]，但由于葡萄球菌的耐藥性產生很快，單獨使用利福平時病原菌易迅速產生耐藥性，因此應該與其他抗菌藥物聯合使用。喹諾酮類藥物有較好的生物利用度、抗菌活性和耐受性，左氧氟沙星作為新一代喹諾酮類抗菌藥，對于革蘭陽性病原菌療效顯著，與利福平聯合使用可能是最好的選擇[7]。

在本研究中，我們采用利福平聯合左氧氟沙星治療骨科術后MRSA感染患者35例，并以同期采用萬古霉素治療的35例患者為對照，結果發(fā)現聯合用藥組的臨床有效率和細菌清除率均顯著高于萬古霉素組，說明聯合用藥提高了抗菌療效，減少或延緩了MRSA耐藥性的產生。除了采用臨床有效率和細菌清除率兩項宏觀指標進行評價外，本研究還選取炎性因子CRP、IL-1β、IL-6及TNF-α作為微觀評價指標，相關研究表明血清CRP、TNF-α水平與機體炎癥程度成正相關性[8]，而IL-1β、IL-6為機體重要的炎性因子，可以直接作用于血管內皮細胞，增加血管通透性，進而引發(fā)組織炎癥反應[9]。我們通過測定實驗室指標發(fā)現，治療一個療程后，聯合用藥組的炎性因子CRP、IL-1β、IL-6及TNF-α水平均較治療前顯著下降，且低于同期的萬古霉素治療組，提示利福平聯合左氧氟沙星能明顯減輕骨科術后MRSA感染患者的炎癥反應。

綜上，本研究的宏觀指標評價結果與微觀指標評價結果相一致，均顯示了利福平聯合左氧氟沙星對骨科術后MRSA感染良好治療效果，且不良反應較少，僅2例出現輕度嘔吐、腹瀉等胃腸道反應，大部分患者對其耐受良好。需要指出的是，本研究納入的病例數相對較少，隨訪時間較短，仍有待進一步積累臨床病例資料做大樣本研究，并進行長期跟蹤隨訪以探討所選聯合用藥方法的長期效果。

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Efficacy of rifampicin combined with levofloxacin in treating methicillin-resistant staphylococcus aureus infection resulting from orthopedic surgery

JIN Hong

(DepartmentofPharmacy,YongkangOrthopedicHospital,Yongkang321300,China)

Objective To investigate the clinical efficacy and safety of rifampicin combined with levofloxacin in treating methicillin-resistant staphylococcus aureus resulting orthopedic surgery. Method 70 patients with methicillin-resistant staphylococcal infection resulting from orthopedic surgery were treated with vancomycin (the control group) and rifampicin combined with levofloxacin (the experimental group). After 2 weeks of treatment, the total effective rate, bacterial clearance rate and adverse reaction were compared between the two groups. The level of related inflammatory factors before and after treatment were measured. Findings The total effective rate in the experimental group (94.29%) was higher than that in the control group (80.00%). The bacterial clearance rate (88.57%) was higher than that of the control group (68.57%). The difference was statistically significant (P<0.05). No serious adverse events were observed in both groups. The levels of IL-1β, IL-6 and TNF-α in the experimental group were significantly lower than those in the control group (P<0.05). Conclusion Rifampicin combined with levofloxacin in the treatment of methicillin-resistant staphylococcus aureus infection resulting from orthopedic surgery is effective and safe, which can significantly reduce the count of serum inflammatory factors in patients.

rifampicin; levofloxacin; methicillin-resistant staphylococcus aureus; orthopedic surgery; inflammatory factor

2016-10-12

金宏(1982-)，男，浙江永康人，本科，主管藥師。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.02.018

R978.1

A

1674-6449(2017)02-0176-03