李 敏 高 峰

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化科(830001)

·短篇論著·

潰瘍分期對幽門螺桿菌根除率的影響

李 敏 高 峰*

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院消化科(830001)

背景：幽門螺桿菌(Hp)感染與多種胃腸道疾病的發(fā)生相關(guān)。研究表明，Hp根除率可能受疾病種類、疾病進展階段的影響。目的：探討內(nèi)鏡下潰瘍分期對Hp根除率的影響。方法：收集2015年1月—2016年7月新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院收治的Hp感染消化性潰瘍(PU)患者423例，其中胃潰瘍(GU)組133例，十二指腸潰瘍(DU)組255例，予14 d含鉍劑四聯(lián)療法根除Hp治療。比較不同內(nèi)鏡分期潰瘍患者Hp根除率的差異，對Hp根除率影響因素進行單因素分析。結(jié)果：GU與DU組間Hp根除率差異無統(tǒng)計學意義(82.7%對83.9%,P>0.05)。GU組活動期潰瘍患者根除率顯著高于非活動期(89.0%對75.0%,P<0.05)，而DU組兩亞組間根除率無明顯差異(85.6% 對83.0%,P>0.05)。單因素分析顯示，潰瘍分期與是否能成功根除Hp相關(guān)，活動期PU患者根除率顯著高于非活動期(87.8%對80.3%,P<0.05)。結(jié)論：內(nèi)鏡下潰瘍分期與PU尤其是GU患者的Hp根除率有關(guān)，在潰瘍活動期進行Hp根除治療能顯著提高根除率。

幽門螺桿菌； 根除率； 消化性潰瘍； 內(nèi)鏡潰瘍分期

消化性潰瘍(peptic ulcer, PU)是消化系統(tǒng)常見疾病，絕大部分PU發(fā)生在胃和十二指腸。幽門螺桿菌(Hp)感染是PU最主要的致病因素，亦是潰瘍復發(fā)的重要因素之一。

Hp作為一種寄生于人體胃黏膜表面的革蘭陰性微需氧菌，與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌以及胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤等多種胃腸道內(nèi)外疾病的發(fā)生相關(guān)[1]。流行病學調(diào)查顯示，世界范圍內(nèi)的Hp感染率超過50%，某些發(fā)展中國家甚至超過90%[2]。近年Hp根除率逐年下降，究其原因，主要與抗菌藥物耐藥、患者依從性差有關(guān)。此外，疾病種類和疾病進展階段對根除率的影響亦應(yīng)引起重視[3-4]。本研究旨在觀察內(nèi)鏡下潰瘍分期對Hp根除率的影響。

對象與方法

一、研究對象

收集2015年1月—2016年7月在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院住院行胃鏡檢查確診為PU、13C/14C-尿素呼氣試驗(UBT)陽性且無Hp根除治療史的患者。排除標準：①對治療方案中任何一種藥物過敏；②哺乳期婦女或妊娠；③嚴重心、腦、肺疾病；④消化道惡性腫瘤；⑤近4周使用過質(zhì)子泵抑制劑(PPI)、H2受體拮抗劑、抗菌藥物；⑥近3個月參加過其他臨床試驗。

入組患者按照其潰瘍發(fā)生部位分為3組：胃潰瘍(GU)組、十二指腸潰瘍(DU)組和復合潰瘍(GU+DU)組，潰瘍根據(jù)愈合情況分為活動期和非活動期。PU在內(nèi)鏡下可分為活動期A期(A1、A2)、愈合期H期(H1、H2)和瘢痕期S期(S1、S2)，由于H期和S期潰瘍面已明顯愈合，故將這兩期歸為非活動期，A期為活動期。

二、方法

入組患者均接受兩個階段的藥物治療：①含鉍劑四聯(lián)療法根除Hp：標準劑量PPI bid+甲硝唑 0.4 g bid+阿莫西林1 g bid+膠體果膠鉍150 mg tid，共14 d；②DU組繼續(xù)服用PPI 4周，GU組和復合潰瘍組繼續(xù)服用PPI 6周，劑量同第一階段。囑患者徹底停藥1個月后復查13C/14C-UBT，電話追蹤復查結(jié)果，陰性者視為成功根除Hp。

同時采集患者的性別、年齡、吸煙史(連續(xù)或累計吸煙≥6個月)、飲酒史(平均酒精攝入量>20 g/d，持續(xù)5年)以及高血壓、糖尿病、冠心病史等信息，并檢測Hp抗體分型(Ⅰ型：CagA、VacA區(qū)帶中任意一種或兩種同時出現(xiàn)；Ⅱ型：僅UreA、UreB區(qū)帶中任意一種或兩種同時出現(xiàn)，未見CagA、VacA區(qū)帶；陰性：未見任何陽性區(qū)帶)。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、一般情況

共納入Hp陽性PU患者423例，其中男性292例，女性131例，年齡18～82歲，平均(51.26±12.48)歲。139例患者有吸煙史，77例有飲酒史；有高血壓、糖尿病、冠心病史者分別為91例、23例和44例。Hp抗體分型：Ⅰ型242例，Ⅱ型107例，陰性37例，另37例患者未行該項檢測。

GU組133例，活動期和非活動期潰瘍分別為73例和60例；DU組255例，活動期和非活動期潰瘍分別為90例和165例。GU組平均年齡顯著大于DU組(P<0.05)，有吸煙史和冠心病史者占比顯著高于DU組(P<0.05)，兩組間性別構(gòu)成、飲酒史、高血壓和糖尿病史以及Hp分型差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

二、Hp根除率

除1例復合潰瘍患者死亡外，其余患者均完成治療和隨訪。353例患者13C/14C-UBT復查結(jié)果為陰性，按意向治療(ITT)分析Hp根除率為83.5%，按方案(PP)分析根除率為83.6%，GU組、DU組和復合潰瘍組ITT根除率分別為82.7%(110/133)、83.9%(214/255)和82.9%(29/35)，GU組與DU組間差異無統(tǒng)計學意義(P=0.269)。

進一步分析GU組和DU組活動期與非活動期患者的Hp根除率，GU組活動期患者ITT根除率顯著高于非活動期(89.0%對75.0%,P=0.033)，而DU組兩亞組間ITT根除率差異無統(tǒng)計學意義(85.6%對83.0%,P=0.6) (表1)。

三、Hp根除率相關(guān)因素分析

單因素分析顯示，潰瘍分期與是否能成功根除Hp相關(guān)，活動期PU患者根除率顯著高于非活動期(87.8%對80.3%,P=0.047)，其他納入分析的變量與Hp根除率均無相關(guān)性(P>0.05)(表2)。

表1 GU和DU組活動期與非活動期患者Hp根除率比較

組別入組例數(shù)根除例數(shù)ITT根除率(%)GU組 活動期736589．0 非活動期604575．0DU組 活動期907785．6 非活動期16513783．0

表2 Hp根除率相關(guān)因素的單因素分析

*復合潰瘍的內(nèi)鏡分期以較嚴重的一期為準

討 論

PU與Hp感染之間存在顯著相關(guān)性，臨床醫(yī)師對PU患者應(yīng)積極檢測Hp感染情況并進行有效干預(yù)。除抗菌藥物耐藥外，疾病進展階段也是影響Hp根除率的主要因素之一。本研究中內(nèi)鏡下潰瘍分期為活動期的GU患者Hp根除率顯著高于非活動期，活動期與非活動期DU患者間Hp根除率則無明顯差異。單因素分析亦顯示，潰瘍分期與是否能成功根除Hp相關(guān)，活動期PU患者的根除率顯著高于非活動期，與Seo等[4]的研究結(jié)果一致。因此建議Hp陽性GU患者在潰瘍活動期進行Hp根除治療以提高根除率。鑒于復合潰瘍時胃、十二指腸常呈現(xiàn)不同潰瘍分期的內(nèi)鏡表現(xiàn)，本研究中復合潰瘍的內(nèi)鏡分期以較嚴重的一期為準。

既往研究[5]表明，胃黏膜有中重度中性粒細胞浸潤的患者更有可能成功根除Hp。GU病程中，胃黏膜炎癥指標髓過氧化物酶(MPO)活性和促炎細胞因子白細胞介素-8(IL-8)水平在A2期達到高峰，而后逐漸下降，于S2期恢復至基線水平，提示活動期GU胃黏膜存在嚴重炎癥反應(yīng)，隨著潰瘍的愈合，炎癥逐漸減輕[6]。由此推測不同程度的炎癥反應(yīng)可能是導致GU活動期與非活動期Hp根除率不同的原因之一。此外，活動期GU胃黏膜細胞受損，毛細血管通透性增高，有利于治療藥物滲透入血[3]，亦有助于提高Hp根除率。除潰瘍分期外，本研究單因素分析顯示患者的性別、年齡、吸煙和飲酒史以及基礎(chǔ)疾病均與Hp根除率無關(guān)，與既往研究結(jié)果相符[7]。

PU出血臨床上并不少見，本研究GU、DU和復合潰瘍組分別有15例、4例和3例活動期潰瘍患者伴出血。Hp感染可增加PU出血風險。一項meta分析顯示，Hp感染可使PU出血風險增加1.79倍[8]，且Hp再感染可能是潰瘍再出血的原因之一[9]。大樣本回顧性研究[4]顯示，PU出血發(fā)生后7 d內(nèi)進行Hp根除治療，較延后治療能獲得更高的根除率(89.2%對71.9%)，潰瘍愈合情況也更為滿意。然而本研究樣本量較小，對PU出血患者僅采取禁食、禁水、加強抑酸等一般處理，而未早期實施Hp根除治療，故未能進一步分析PU出血與Hp根除率之間的關(guān)系。

本研究的局限性還包括：①新疆地區(qū)甲硝唑耐藥率較高，但根除治療前未進行藥敏試驗選擇敏感抗菌藥物；②未評價胃黏膜萎縮程度，黏膜萎縮也是影響根除率的因素之一；③內(nèi)鏡下潰瘍分期的評價由不同內(nèi)鏡醫(yī)師完成，存在觀察者間誤差；④未對活動期潰瘍影響根除率的原因作進一步全面分析。上述不足有待后續(xù)研究加以完善。

綜上所述，內(nèi)鏡下潰瘍分期與PU尤其是GU患者的Hp根除率有關(guān)，在潰瘍活動期進行Hp根除治療能顯著提高根除率。內(nèi)鏡下潰瘍分期不僅是對疾病發(fā)展階段的描述，同時也能為臨床制訂Hp根除治療策略提供一定指導。

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5 Labenz J, Leverkus F, B?rsch G. Omeprazole plus amoxicillin for cure ofHelicobacterpyloriinfection. Factors influencing the treatment success[J]. Scand J Gastro-enterol, 1994, 29 (12): 1070-1075.

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7 Cho DK, Park SY, Kee WJ, et al. The trend of eradication rate ofHelicobacterpyloriinfection and clinical factors that affect the eradication of first-line therapy [Article in Korean][J]. Korean J Gastroenterol, 2010, 55 (6): 368-375.

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9 Gisbert JP, Khorrami S, Carballo F, et al.H.pylorieradication therapyvs. antisecretory non-eradication therapy (with or without long-term maintenance antisecretory therapy) for the prevention of recurrent bleeding from peptic ulcer[J]. Cochrane Database Syst Rev, 2003 (4): CD004062.

(2016-09-30收稿；2016-11-24修回)

Influence of Ulcer Stage onHelicobacterpyloriEradication Rate

LIMin,GAOFeng.

DepartmentofGastroenterology,People’sHospitalofXinjiangUygurAutonomousRegion,Urumqi(830001)

GAO Feng, Email: xjgf@sina.com

Helicobacterpylori; Eradication Rate; Peptic Ulcer; Endoscopic Ulcer Stage

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.04.010

*本文通信作者，Email: xjgf@sina.com

Background:Helicobacterpylori(Hp) infection is associated with a variety of gastrointestinal diseases. Studies have shown that Hp eradication rate may be affected by the disease type and stage of disease progression. Aims: To investigate the influence of endoscopic ulcer stage on Hp eradication rate. Methods: A total of 423 peptic ulcer (PU) patients with Hp infection from January 2015 to July 2016 at the People’s Hospital of Xinjiang Uygur Autonomous Region were enrolled. Of them, 133 were gastric ulcer (GU) and 255 were duodenal ulcer (DU). A 14-day bismuth quadruple therapy was given for Hp eradication, and the eradication rates were analyzed with the endoscopic ulcer stage. Univariate analysis was conducted to identify factors influencing the eradication rate. Results: There was no significant difference in Hp eradication rates between GU and DU groups (82.7%vs. 83.9%,P>0.05). The eradication rates according to endoscopic ulcer stage were significantly different in GU group (active stagevs. inactive stage: 89.0%vs. 75.0%,P<0.05); but in DU group, the eradication rate in active stage was similar to that in inactive stage (85.6%vs. 83.0%,P>0.05). Univariate analysis revealed that ulcer stage was correlated with the success rate of eradication; the eradication rate in active stage was significantly higher than that in inactive stage (87.8%vs. 80.3%,P<0.05). Conclusions: Endoscopic ulcer stage is correlated with the Hp eradication rate in PU, especially GU patients. Hp eradication therapy performed in patients with active PU could yield a higher eradication rate.