吳 巖，金立民，于 童，王噸衛(wèi)，韓 偉*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科,吉林 長(zhǎng)春130021;2.海林市人民醫(yī)院 麻醉科,黑龍江 海林157100)

*通訊作者

丁卡因和利多卡因表面麻醉對(duì)于喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢患者圍拔管期的影響

吳 巖1，金立民1，于 童2，王噸衛(wèi)1，韓 偉1*

(1.吉林大學(xué)第一醫(yī)院 麻醉科,吉林 長(zhǎng)春130021;2.海林市人民醫(yī)院 麻醉科,黑龍江 海林157100)

甲狀腺手術(shù)的麻醉以往多采用在頸叢神經(jīng)阻滯下完成，但由于頸叢神經(jīng)阻滯操作復(fù)雜，易出現(xiàn)高位神經(jīng)阻滯，呼吸抑制等并發(fā)癥，現(xiàn)已被全身麻醉取代。但全身麻醉氣管插管刺激，以及手術(shù)操作過(guò)程中在氣管附近反復(fù)牽拉，鈍性分離，觸及氣管黏膜感受器及會(huì)厭頸部肌肉深部感受器，患者在蘇醒期非常不適[1]，在圍拔管期嗆咳等應(yīng)激反應(yīng)發(fā)生率明顯增高。拔管期嗆咳反應(yīng)可以增加切口出血的風(fēng)險(xiǎn)，甲狀腺切口出血是十分危急的術(shù)后并發(fā)癥，可以導(dǎo)致患者窒息而死亡。而甲亢、嗜酸性細(xì)胞性腺瘤、合并亞急性甲狀腺炎等更易發(fā)生術(shù)后出血[2]。喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)是近年來(lái)對(duì)甲狀腺手術(shù)新的監(jiān)測(cè)手段，可以預(yù)防醫(yī)源性喉返神經(jīng)損傷，而喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)需要不用或盡可能少的使用肌松藥[3,4]。本研究探討利多卡因和丁卡因表面麻醉及氣管內(nèi)麻醉對(duì)喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫合并甲亢患者圍拔管期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后咽喉痛的影響，為臨床提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 經(jīng)過(guò)吉林大學(xué)第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。選取吉林大學(xué)第一醫(yī)院擇期行結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢手術(shù)的患者60例，進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，使病人情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加，脈率<90次/分，基礎(chǔ)代謝率<20%。ASA分級(jí)Ⅰ-Ⅱ級(jí)，年齡18-60歲，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間小于3小時(shí)，排除肥胖體重指數(shù)大于≥28 kg/m2,甲頦距離<6.0 cm,下頜骨發(fā)育不全等預(yù)計(jì)插管困難的患者，及一次插管未成功的患者。此外存在局麻藥過(guò)敏史的患者、心臟、肝臟、腎臟及呼吸系統(tǒng)疾病的患者均被排除此實(shí)驗(yàn)。

1.2 麻醉方法 所有患者入手術(shù)室后常規(guī)吸氧，開(kāi)放上肢靜脈通路。連接飛利浦監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)血壓(收縮壓、舒張壓、平均動(dòng)脈壓)，心率，脈搏，外周血氧飽和度。連接Narcotrend監(jiān)測(cè)BIS值，確定麻醉深度。麻醉誘導(dǎo)均應(yīng)用咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg,舒芬太尼0.3 μg/kg,順式阿曲庫(kù)銨0.05 mg/kg,丙泊酚1.5-2.0 mg/kg,待患者意識(shí)消失后，分別在窺喉后用喉麻管?chē)姙?.5%丁卡因1 ml和利多卡因1 ml,繼續(xù)面罩加壓給氧3分鐘后，分別插入喉返神經(jīng)監(jiān)測(cè)型氣管導(dǎo)管，插管成功后分別向兩組氣管導(dǎo)管內(nèi)噴入0.5%丁卡因1 ml和2%利多卡因1 ml，連接呼吸機(jī)控制呼吸，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)使呼吸末CO2分壓維持在35-45 mmHg。麻醉維持應(yīng)用丙泊酚和瑞芬太尼持續(xù)泵注，根據(jù)BIS值變化調(diào)節(jié)丙泊酚、瑞芬太尼的泵入速度及吸入麻醉藥的濃度。維持BIS值在40-50之間。麻醉維持期間不應(yīng)用肌松藥，手術(shù)結(jié)束前5分鐘停止麻醉藥的輸注，所有患者均不應(yīng)用肌松拮抗劑。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 記錄兩組患者入室后10 min、拔管前、拔管即刻、拔管后1、2、3 min收縮壓、舒張壓和心率的變化。

1.3.2 嗆咳程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 0級(jí)：未出現(xiàn)嗆咳。1級(jí)：?jiǎn)芸瘸掷m(xù)時(shí)間小于3 s。2級(jí)：?jiǎn)芸葧r(shí)間大于3 s[5]。0級(jí)、1級(jí)視為嗆咳控制滿意。2級(jí)視為嗆咳控制不佳。

1.3.3 咽部疼痛評(píng)分 應(yīng)用VAS疼痛量表進(jìn)行評(píng)分(0分為無(wú)痛，10分為劇痛)。

1.3.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 記錄兩組患者拔管后惡心、嘔吐等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況 年齡，體重，男女比例及拔管時(shí)間及手術(shù)時(shí)間均無(wú)顯著差異性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況比較

2.2 兩組患者入室后10 min血壓心率變化無(wú)差異性(P>0.05)，但在拔管即刻及拔管后1、2、3 min,丁卡因組血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)幅度明顯小于利多卡因組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)變化指標(biāo)

與利多卡因組相比，入室10 min收縮壓，舒張壓及心率變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,dP>0.05。但拔管即刻及拔管后同時(shí)間點(diǎn)的收縮壓、平均動(dòng)脈壓、心率相比Pa,Pb,Pc,均<0.05，2差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組患者嗆咳程度比較 嗆咳滿意度丁卡因組為83.3%，而利多卡因組為30.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組嗆咳程度比較(n,%)

與利多卡因組嗆咳持續(xù)時(shí)間小于3秒和大于3秒所占的百分比相比，P#、*P≤0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 兩組患者術(shù)后咽部疼痛評(píng)分比較 丁卡因組50%的患者未出現(xiàn)術(shù)后咽痛，而利多卡因組僅占26.6%，且利多卡因組40%的患者咽部疼痛評(píng)分大于1分，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后咽痛比較(VAS評(píng)分)

與利多卡因組術(shù)后咽部VAS評(píng)分大于1分所占的百分比相比，*P≤0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 兩組患者均未出現(xiàn)惡心，嘔吐，局麻藥中毒等不良反應(yīng)。

3 討論

甲狀腺手術(shù)和其他外科手術(shù)不同，在手術(shù)和麻醉期間，由于氣管導(dǎo)管，分泌物及手術(shù)過(guò)程中在氣管附近機(jī)械牽拉刺激，使甲狀腺患者耐管程度降低，從而導(dǎo)致拔管期嗆咳，躁動(dòng)，甚至伸手欲拔出氣管導(dǎo)管的概率增加，這很容易加重切口撕裂，導(dǎo)致切口出血，并且伴有甲亢的患者由于血運(yùn)豐富，實(shí)質(zhì)血管增生，而比其他甲狀腺手術(shù)更易造成術(shù)后出血[2]。

霧化吸入局麻藥，是將滲透作用強(qiáng)的局麻藥?kù)F化成小顆粒，使其沉積到呼吸道黏膜上，對(duì)呼吸道產(chǎn)生表麻作用，降低咽喉部及氣管內(nèi)機(jī)械感受器的敏感性[6]。本實(shí)驗(yàn)均采用喉麻管進(jìn)行黏膜及氣管內(nèi)霧化噴入麻醉，達(dá)到了以上表麻效果。以往關(guān)于表面麻醉對(duì)插管時(shí)應(yīng)激反應(yīng)的研究較多，而對(duì)于拔管期的應(yīng)激反應(yīng)研究較少。

丁卡因作為作用時(shí)間最長(zhǎng)的酯類(lèi)局麻藥，由于其脂溶性高，穿透性強(qiáng)，與神經(jīng)組織結(jié)合后牢而穩(wěn)定，所以麻醉效果最好[7]。但丁卡因的毒性作用是普魯卡因的10-12倍，黏膜有效濃度為1%-2%，且容易經(jīng)黏膜吸收入血，入血后其血藥濃度為靜脈給藥的1/3[8]，故本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用0.5%的丁卡因，在本實(shí)驗(yàn)過(guò)程中未發(fā)生中毒現(xiàn)象。利多卡因由于有較強(qiáng)的血管擴(kuò)張作用，能被血液循環(huán)迅速吸收，達(dá)到神經(jīng)部位的藥物濃度迅速降低，使表面麻醉強(qiáng)度減弱[9]。此外利多卡因的作用時(shí)間明顯短于丁卡因，麻醉強(qiáng)度為丁卡因的1/4，黏膜麻醉的有效濃度為2%-4%，明顯高于丁卡因的黏膜麻醉有效濃度[7]。故本實(shí)驗(yàn)中丁卡因組圍拔管期血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)明顯低于利多卡因組，拔管時(shí)嗆咳滿意程度也明顯高于利多卡因組。

拔管后咽部疼痛是氣管插管及全身麻醉最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，發(fā)生率為14.4%-50%，而甲狀腺手術(shù)由于手術(shù)過(guò)程中在氣管附近的機(jī)械牽拉使拔管時(shí)咽痛的發(fā)生率更高[10]。Caracas等人所作的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，氣管插管前靜脈應(yīng)用利多卡因，其抗炎作用連同局部麻醉效果更好[11]。但本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)丁卡因?qū)τ谛g(shù)后咽痛的效果優(yōu)于利多卡因，與上述實(shí)驗(yàn)結(jié)果不一致。

在本實(shí)驗(yàn)中，丁卡因組對(duì)于圍拔管期的應(yīng)激反應(yīng)抑制效果明顯優(yōu)于利多卡因組，主要原因是丁卡因?qū)τ诳谘?，呼吸道黏膜的神?jīng)細(xì)胞膜的穩(wěn)定性更強(qiáng)，更能有效的抑制神經(jīng)沖動(dòng)的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，并減少傷害性刺激的產(chǎn)生和傳入，從根本上抑制交感神經(jīng)的反應(yīng)[12]。

綜上，在氣管插管前應(yīng)用喉麻管給予小劑量的丁卡因噴喉及氣管內(nèi)小劑量噴入，可以顯著降低結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢患者圍拔管期的應(yīng)激反應(yīng)，嗆咳等并發(fā)癥，從而降低甲狀腺手術(shù)術(shù)后出血及咽痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率。但丁卡因安全范圍小，毒性反應(yīng)高，臨床工作中我們應(yīng)該嚴(yán)格控制其使用濃度及劑量。

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