覃 學(xué)，陳 文

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院 腎內(nèi)科，海南 ?？?70311)

*通訊作者

自身免疫性甲狀腺功能減低相關(guān)性腎病綜合征病人甲狀腺功能測定的意義

覃 學(xué)，陳 文*

(海南省農(nóng)墾總醫(yī)院 腎內(nèi)科，海南 ?？?70311)

自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)包括Graves病、甲狀腺炎、原發(fā)性甲狀腺機能減退癥(甲減)。甲狀腺和腎臟關(guān)系密切，臨床研究早已證實腎臟相關(guān)病變與甲狀腺相關(guān)疾病有著共同的自身免疫學(xué)發(fā)病基礎(chǔ)[1,2]。由AITD引發(fā)的相關(guān)性腎病臨床已有研究報道，據(jù)統(tǒng)計由AITD疾病引發(fā)的以蛋白尿為臨床特征的AITD腎病的發(fā)生率為11%-40%，多數(shù)患者僅僅有輕度蛋白尿，少數(shù)患者會出現(xiàn)腎病綜合征(Nephrotic syndrome，NS)[3,4]。自1978年國外學(xué)者Jordan首次報告甲減相關(guān)性NS 1例以來。國內(nèi)外學(xué)者對AITD相關(guān)性NS的報道逐漸增多,但對該病利用FT3、FT4、TSH水平變化進行診斷以及與原發(fā)性NS的鑒別診斷國內(nèi)外卻較少，亦未引起足夠的臨床重視。本研究探討了自身免疫性甲減相關(guān)性NS病人的甲狀腺功能(FT3、FT4、TSH)變化，來明確該檢查在原發(fā)性NS和甲減相關(guān)性NS中的鑒別診斷意義，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇我院2001年-2015年收治的21例甲減相關(guān)性NS患者和30例原發(fā)性NS患者，甲減相關(guān)性NS：男8例，女13例，年齡20-31歲，平均(24.5±11.7)歲；原發(fā)性NS：男12例，女18例，年齡21-33歲，平均(25.8±12.6)歲；同期抽選25例健康體檢者作為對照組，均排除肝腎功能異常、合并內(nèi)分泌疾病、尿檢陰性的患者，其中男10例，女15例，年齡21-30歲，平均(25.9±11.5)歲。全部病例均排除糖尿病、多發(fā)性骨髓瘤、紅斑狼瘡、過敏性紫癜及感染性NS等繼發(fā)性NS。三組在性別、年齡上比較差異無顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

自身免疫性甲減：(1)具有甲減臨床表現(xiàn)；(2)甲狀腺不大；(3)檢測血清FT3、FT4水平降低伴血清TSH水平升高(>正常值高限1倍),RAIU低下；(4)排除橋本氏病、Graves病等AITD疾?。?5)甲腺未實施過手術(shù)及服用過131I治療史；(6)排除下丘腦、垂體、腎上腺等內(nèi)分泌病變，糖尿病、腫瘤以及藥物因素；NS:低白蛋白血癥(≤30 g/L)、檢測蛋白尿≥3.5 g/24 h、高脂血癥、水腫,排除狼瘡性及紫癜性腎炎、糖尿病腎病、感染性NS等。

1.3 檢測方法

清晨取空腹抗凝血3 ml，離心后取上清液，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測FT3、FT4、TSH水平，試劑盒購自天津九鼎醫(yī)學(xué)生物公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

三組中男性和女性患者血清FT3、FT4、TSH水平比較差異均無顯著性(P>0.05)。甲減相關(guān)性NS組患者血清FT3、FT4水平顯著低于原發(fā)性NS組和對照組，TSH水平顯著高于原發(fā)性NS組和對照組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。但原發(fā)性NS組與對照組間患者血清FT3、FT4、TSH水平比較差異無顯著性(P>0.05)，詳見表1。

3 討論

早在上世紀(jì)50年代AITD疾病合并蛋白尿就引起臨床注意，據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計其在國內(nèi)外的發(fā)病率為11%-40%不等。其中自身免疫性甲狀腺機能減退癥(原發(fā)性甲減)相關(guān)性NS的報告較少,早期易誤診，尤其在基層衛(wèi)生部門原發(fā)性甲減合并NS的誤診可能更高,有必要引起臨床重視[5]。有動物實驗表明:原發(fā)性甲減合并NS的腎臟病理呈現(xiàn)出膜性腎病,其它如系膜增生性腎炎以及局灶腎小球硬化亦可見[6]。有研究[7]對1例膜性腎病后期加用CTX治療取得滿意療效,從臨床角度印證了原發(fā)性甲減合并NS病理類型的可靠性。Hemmelgarn等[8]研究發(fā)現(xiàn)，AITD相關(guān)性NS以典型腎病綜合征(NS)為臨床表現(xiàn),偶伴鏡下血尿,多數(shù)患者并未見高血壓狀態(tài)以及腎功能損害。盡管較早出現(xiàn)前驅(qū)甲狀腺病史,但可在患AITD后數(shù)月甚至是數(shù)年后發(fā)作NS。故對原發(fā)性甲減和NS二者的關(guān)系及其甲減癥狀和治療常被臨床忽視。因此,詳細(xì)詢問病史、發(fā)現(xiàn)甲減臨床表現(xiàn)及部分病人持續(xù)采取甲狀腺替代療法均可能為原發(fā)性甲減相關(guān)性NS的診斷提供線索。

表1 三組血清FT3、FT4、TSH水平比較

注：與甲減相關(guān)性NS組比較，*P<0.05

臨床對于原發(fā)性甲減相關(guān)性NS的誤診率很高，本研究總結(jié)其原因可能從以下方面考慮:①甲減本身臨床表現(xiàn)并不典型，多為非特異性，且疾病早期并不在每例病人身上同時出現(xiàn),如以某一系統(tǒng)的臨床癥狀、體征為主時,容易誤診[9]。②對于原發(fā)性腎病綜合征(NS)引發(fā)的低T3、低T4水平與原發(fā)性甲減相關(guān)性NS臨床診斷鑒別不清[10]。原發(fā)性NS引發(fā)低T3、低T4臨床研究已經(jīng)證實，其是一種保護性調(diào)節(jié)過程的兩個階段。第一階段以血清T3、FT3水平下降,反T3(rT3 )水平增高,但檢測其血清T4、FT4水平處于正常值。第二階段的特點為除血清T3、FT3水平繼續(xù)下降外,血清T4水平也降低,TSH水平一般正?；蛘呤浅事缘挖厔輀11]。但兩個保護性階段血清FT4始終保持正常水平,維持基本甲狀腺功能,因此，原發(fā)性NS引發(fā)低T3、低T4不需采用甲狀腺激素替代治療[12,13]。原發(fā)性甲減相關(guān)性NS表現(xiàn)為血清TSH水平首先升高,然后依次是血清FT4、TT4 、FT3和TT3水平下降[14,15]?？梢姸呒谞钕偌に刈兓樞蚝吞卣魇遣煌?，如將二者混淆,必將延誤治療。因此筆者認(rèn)為,對NS患者應(yīng)常規(guī)予以甲狀腺功能測定,由于原發(fā)性NS患者甲狀腺素結(jié)合球蛋白的丟失，多有繼發(fā)性甲減,表現(xiàn)為低T3、T4綜合征,故尤其應(yīng)重視檢測患者血清FT3、FT4和TSH,將有助于發(fā)現(xiàn)原發(fā)性甲減相關(guān)性NS。

本研究結(jié)果表明,原發(fā)性甲減相關(guān)性NS患者血清FT3、FT4水平明顯下降,TSH 升高,這與原發(fā)性甲減的臨床表現(xiàn)一致。而原發(fā)性NS患者引發(fā)的血清FT3、FT4、TSH變化與健康對照組無明顯差異,這與原發(fā)性NS患者雖然有甲狀腺素結(jié)合球蛋白丟失和低白蛋白血癥,繼發(fā)性甲減，但血清FT3、FT4丟失相對較少,不足以導(dǎo)致血清TSH水平分泌增加的結(jié)論一致。由此可見，通過測定血清中甲狀腺功能,并以血清中FT3、FT4 水平下降和TSH水平升高作為原發(fā)性甲減相關(guān)性NS與原發(fā)性NS的鑒別診斷具有重要價值。

綜上所述，自身免疫性甲減相關(guān)性NS患者血清FT3、FT4水平明顯下降,血清TSH水平升高，而原發(fā)性NS患者血清FT3、FT4、TSH水平與正常人無異，檢測甲狀腺功能有利于甲減相關(guān)性NS的診斷及與原發(fā)性NS的鑒別診斷。

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