馬 寧,羅 曉，孫寶霞，蔣亞新，王 斌，翟振興紅，白軍軍，季德剛

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

*通訊作者

肝硬化門脈高壓癥術后門靜脈血栓形成的預測

馬 寧,羅 曉，孫寶霞，蔣亞新，王 斌，翟振興紅，白軍軍，季德剛*

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

脾切除賁周血管離斷術目前是治療肝硬化門脈高壓癥的首選術式。門靜脈血栓(PVT) 是術后不可忽視的重要并發(fā)癥之一[1]。術后PVT可導致肝功能進一步惡化，門靜脈壓力增高，甚者小腸壞死危及生命。目前尚無可以預測血栓發(fā)生的有效指標。本文回顧性分析我院2011年1月至2015年11月期間收治的71例肝硬化門靜脈高壓癥行脾切除賁周血管斷流術的病例，探討圍手術期門靜脈直徑、血流速度、D-二聚體濃度變化情況與術后血栓生成的關系，分析其對血栓形成的預測價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2011年1月至2015年11月收治的肝硬化門靜脈高壓癥行脾切除賁門周圍血管離斷術患者71例。以術后是否并發(fā)門靜脈血栓分為血栓組(18例)，非血栓組(53例)。研究對象男47例,女24例。術前肝功能分級Child A 級37例,B 級34例。全組病例均有1次以上消化道出血病史，均在內(nèi)鏡下觀察有食管-胃底靜脈曲張。術前彩超或CT未見門脈系統(tǒng)血栓及其它占位性病變。手術方式:脾切除賁周圍血管離斷術。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

P<0.05差異有統(tǒng)計學意義

1.2 方法 應用門脈系彩色超聲多普勒測定門靜脈主干最大直徑、血流速度，采用散射免疫比濁法測定D-二聚體含量。兩組患者分別于入院第1日，術后第3、5、7、14日測定血漿D-二聚體濃度，取其濃度峰值。于入院第1日，術后第3日、1、2周行門靜脈系彩色超聲多普勒測定門脈主干直徑、流速及血栓生成情況。術后門靜脈主干直徑、流速均取自術后第3天彩超測定值，以最大直徑為準。每個參數(shù)測定2次，取平均值以消除誤差。兩組患者出院后隨訪3-12個月。

2 結(jié)果

2.1 血栓組與非血栓組圍手術期門靜脈直徑、流速比較

血栓組與非血栓組術前、術后門靜脈直徑比較，血栓組直徑較非血栓組增寬，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。血栓組與非血栓組術前門脈流速比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后門靜脈流速比較，血栓組門脈血流速度更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同組間術前、術后門靜脈流速減慢比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2，3。

表2 血栓組與非血栓組術前門靜脈直徑比較

注：*表示與非血栓組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05).△表示同組內(nèi)術前、術后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05).

表3 血栓組與非血栓組圍手術期門脈流速比較

注：*表示與非血栓組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05).△表示同組內(nèi)術前、術后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05).

2.2 血栓組與非血栓組圍手術期D-二聚體濃度變化情況比較

血栓組與非血栓組術后D-二聚體比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。同組間術前、術后D-二聚體比較，血栓組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，非血栓組無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4?？梢姴l(fā)術后血栓的患者血漿D-二聚體濃度顯著升高。

表4 血栓組與非血栓組圍手術期D-二聚體濃度變化情況

注：*表示與非血栓組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05).△表示同組內(nèi)術前、術后比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05).

2.3 血栓組術后D-二聚體變化情況與血栓生成時間情況

血栓組術后同一時間段內(nèi)D-二聚體高于正常值的病例數(shù)與術后血栓開始生成的病例數(shù)比較。見表5?？梢娦g后D-二聚體開始升高94%(17/18)的病例發(fā)生在術后1周以內(nèi)，而血栓形成89%(16/18)發(fā)生在術后1-3周時間內(nèi)。

表5 術后同一時間段內(nèi)D-二聚體變化情況與血栓生成情況

3 討論

門靜脈血栓是肝硬化門脈高壓癥術后常見的并發(fā)癥之一。有報道，肝硬化門脈高壓中PVT發(fā)生率為0．6%-16．0%[2]。國內(nèi)相關報到，術后門靜脈血栓發(fā)生率21%-37%，本組PVT生成率為25.3%。隨著人們對PVT認識，如何有效的預測術后PVT成為許多臨床醫(yī)師關注的熱點問題。關于術后PVT形成機制，目前尚不完全明確[3]。筆者認為有如下方面：(1)血小板因素：術后急劇增高的PLT導致血液粘稠度增高，亦文獻報道，反應血小板活性的CD62p在脾切除術后表達仍增高，導致血栓更易形成[4]。(2)血流動力學因素：脾切除賁周血管離斷術后，因斷流術不能改善本身的門靜脈血流的瘀滯現(xiàn)象[5]，門脈血流相對減少，流速下降，血栓生成幾率增高。(3)血管內(nèi)皮損傷，膠原暴露，激活凝血系統(tǒng)。(4)凝血系統(tǒng)與抗凝系統(tǒng)失衡：門脈高壓癥術后機體合成抗凝血酶III，蛋白S,C等因子的能力下降，而凝血因子含量升高[6]。

3.1 門靜脈血栓對機體的影響

慢性門靜脈系統(tǒng)血栓形成，臨床表現(xiàn)主要是發(fā)熱、腹痛、腹瀉、腹水等非特異性癥狀。血栓引起靜脈炎可導致發(fā)熱。腹痛、腹脹為血栓阻塞腸系膜上、下靜脈致小腸靜脈回流受阻，胃腸道淤血。門靜脈系血栓形成，導致肝前性門脈高壓，肝功能進一步惡化，引起黃疸、腹水等癥狀。急性門靜脈血栓形成時，易出現(xiàn)難以控制的腹水和上腹痛。病情繼續(xù)進展，腸系膜靜脈完全阻塞，可出現(xiàn)腸壞死，繼而發(fā)生腹膜炎，病情較為兇險，未及時治療的患者病死率可高達50%[7]。

3.2 門脈直徑、門脈血流速度對預測術后門靜脈血栓預測意義

血流動力學改變是門靜脈血栓形成的重要因素。有研究表明，門脈血栓形成與門靜脈直徑增寬有關[8]。本組數(shù)據(jù)，血栓組與非血栓組比較術前、術后門靜脈直徑明顯增寬，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。即術前門脈直徑增寬導致術后門靜脈血栓形成，這可能因為術后門脈血流減少，直徑寬者更易形成淤血情況，為術后血栓形成提供了有利的條件。因而測量門靜脈直徑可在一定程度上預測術后血栓的形成。兩組患者術前門靜脈血流速度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。術后門靜脈流速血栓組較非血栓組降低，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。各組中術前、術后門靜脈流速均下降，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但血栓組流速下降更為顯著。亦有研究指出，門靜脈流速小于15 cm/s 時，PVT發(fā)生率明顯升高[9]，本研究血栓組術后流速一般低至14 cm/s左右，與該研究相符。且彩超(術后第7日)測量以上參數(shù)同時，仔細觀察門脈系統(tǒng)通暢程度，血栓組中僅1例患者明確有血栓產(chǎn)生，其余患者均在之后的彩超中發(fā)現(xiàn)門靜脈血栓的生成。即多數(shù)患者在發(fā)現(xiàn)門靜脈流速降低一段時間以后才有血栓的生成?？梢娦g后門靜脈血流速度減低與術后門靜脈血栓形成有關，其也可在一定程度上預測血栓的生成。

3.3 D-二聚體檢測的臨床意義

D-二聚體(D-dimer,D-D)是血漿中的纖維蛋白原在凝血酶作用下形成纖維蛋白單體,是纖溶酶作用于交聯(lián)蛋白的特異性分子標志物[10]。血漿中其含量增高反映纖溶酶活性增強和凝血酶生成增多。D-二聚體升高特異性地表示體內(nèi)有血栓形成和纖溶亢進[11]。本試驗血栓組與非血栓組術前D-二聚體比較無明顯差異(P>0.05)。術后D-二聚體濃度與術前比較血栓組明顯升高(P<0.05)，而非血栓組未見明顯變化(P>0.05)。兩組術后D-二聚體濃度比較血栓組顯著升高(P<0.05)。意味著術后D-二聚體濃度升高能有效的反應術后血栓形成。且本次試驗血栓組患者術后D-二聚體濃度較正常升高的時段主要集中在術后7天以內(nèi)，而血栓形成多發(fā)生在術后1-2周。即在血栓形成前往往有D-二聚體濃度升高。說明術后D-二聚體濃度升高可較早的反應血栓生成，而此時彩超門脈系統(tǒng)可無明顯變化，此階段積極性抗凝治療，血栓可獲得良好的預后。術后D-二聚體濃度變化為臨床工作中能及時發(fā)現(xiàn)及預防血栓形成提供更快捷、更準確的一個指標[12]。

綜上所述，PVT的形成是脾切除賁門周圍血管離斷術后常見并發(fā)癥之一。早期預測、早期預防十分必要。本文以為，僅通過對術前后門脈直徑、術后門靜脈流速的測定可在一定程度上預測術后門靜脈血栓的生成。對評估術后血栓形成風險有一定的參考價值。術后D-二聚體濃度升高與血栓生成有關，可作為術后血栓生成的早期診斷標準。

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1007-4287(2017)04-0660-03

2016-12-31)