胡雪峰，李 娜，張世璇，張漢義

(1.吉林市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 吉林132011;2.吉林市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科)

急性腦梗死NIHSS評分與血管閉塞及預(yù)后相關(guān)性研究

胡雪峰1，李 娜2，張世璇1，張漢義1

(1.吉林市中心醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 吉林132011;2.吉林市人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科)

缺血半暗帶是急性缺血性腦卒中治療的關(guān)鍵，早期實(shí)現(xiàn)血管再通是挽救缺血半暗帶的有效方法，近年來我院對急性腦梗死患者治療前進(jìn)行美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分，探討NIHSS評分與血管閉塞及預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回歸分析我院2011年-2015年急性腦梗死患者介入溶栓臨床資料，共入選85例，符合1995年全國第四屆腦血管病會議制定的急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。其中NIHSS評分4-9分30例，男16例、女14例,年齡44-78(63.8±8.5)歲；NIHSS評分10-25分55例，男30例、女25例,年齡46-80(65.1±8.8)歲。

1.2 病例選擇

依據(jù)缺血性卒中的溶栓指南，對于溶栓時間窗內(nèi)患者，根據(jù)患者及家屬的選擇進(jìn)行動脈溶栓，入選標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)年齡18-80歲；(2)發(fā)病6-8 h以內(nèi)，后循環(huán)梗死可延長至12-24 h；(3)癥狀持續(xù)1 h以上，NIHSS評分大于4分；(4)頭部CT無新發(fā)責(zé)任病灶；頭部核磁檢查彌散像顯示高信號，且病變部位與臨床相符；(5)患者或家屬理解溶栓治療的風(fēng)險和益處選擇動脈溶栓。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頭CT顯示為顱內(nèi)出血或腫瘤；(2)3個月內(nèi)有大面積腦梗死及心肌梗死病史；(3)1個月內(nèi)有消化道或泌尿道出血病史；(4)1個月內(nèi)有實(shí)質(zhì)臟器活檢、外科手術(shù)、內(nèi)臟外傷史；(5)有出血素質(zhì)者：INR≥1.7，APTT>正常值的1.5倍，血小板<10×109/L；(6)口服華法林等抗凝藥，INR≥1.5，24 h內(nèi)使用肝素治療，APTT>正常值的1.5倍；(7)妊娠、嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前處理 術(shù)前急檢血常規(guī)、凝血四項、血糖、肝腎功能、ECG；對患者的血管危險因素、血液學(xué)指標(biāo)、神經(jīng)功能和影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行分析，記錄NIHSS評分，判斷血管閉塞的部位和嚴(yán)重程度；對血壓過高者給予降壓治療,使BP<180/100 mmHg。

1.3.2 治療經(jīng)過 先行主動脈弓及腦血管造影，明確責(zé)任病變血管，對側(cè)枝循環(huán)進(jìn)行評估，無大血管病變患者，給予尿激酶責(zé)任血管內(nèi)域性溶栓。大血管病變者，經(jīng)導(dǎo)管在責(zé)任血管內(nèi)血栓近端用尿激酶溶栓，溶栓后造影，如血管再通，結(jié)束治療；如血管未通，用微導(dǎo)管置于血栓內(nèi)進(jìn)行接觸溶栓，如血管仍未開通，將微導(dǎo)管通過閉塞處進(jìn)行遠(yuǎn)端造影，如遠(yuǎn)端血管顯影較好，將小球囊置于血栓遠(yuǎn)端充盈回拉機(jī)械碎栓，再重復(fù)注藥，或抽吸、支架取栓裝置進(jìn)行取栓。如頸內(nèi)動脈、大腦中動脈Ml段、椎基底動脈等大血管病變，血管再通后存在重度狹窄，遠(yuǎn)端灌注差，行球囊擴(kuò)張或支架置入治療。治療終點(diǎn)為血管再通，癥狀改善，尿激酶用量達(dá)150萬IU，治療時間超過溶栓時間窗。

1.3.3 術(shù)后處理 溶栓24 h后給予阿司匹林和/或氯吡格雷口服，給予營養(yǎng)神經(jīng)、清除自由基、腦保護(hù)、擴(kuò)容等常規(guī)治療，術(shù)后復(fù)查頭部CT明確有無出血，治療期間出現(xiàn)病情變化，及時行頭CT檢查明確病變情況。

1.4 效果評價

1.4.1 神經(jīng)功能評價 采用NIHSS評分對患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后2 h、1 d、7 d、14 d的神經(jīng)功能缺損進(jìn)行評分，神經(jīng)功能的改善定義為NIHSS評分提高4分或更多[2]。

1.4.2 術(shù)后14 d進(jìn)行臨床療效評價 以NIHSS評分值的減少作為神經(jīng)功能改善評定標(biāo)準(zhǔn)，臨床療效標(biāo)準(zhǔn)分為：基本痊愈:功能缺損評分減少91%-100%，病殘程度0級；顯著進(jìn)步:功能缺損評分減少46%-90%，病殘程度1-3級；進(jìn)步:功能缺損評分減少18%-45%，病殘程度3級以上；無變化:功能缺損評分增加或減少<18%；惡化:功能缺損評分增加18%；死亡[3]。

1.4.3 血管再通評價 通過DSA造影驗(yàn)證NIHSS評分高低與血管閉塞相關(guān)性，采用mTICI分級法[4]評價血管再通情況：0級無灌注，1級僅有微量的血流通過閉塞段，極少或無灌注，2a級前向血流部分灌注小于一半下游缺血區(qū)，2b級前向血流部分灌注大于一半下游缺血區(qū)，3級前向血流完全灌注下游缺血區(qū)。以mTICI 2b級及3級作為治療成功標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死患者治療前后NIHSS評分變化情況 見表1。4-9分組：t2 h=4.56，t24 h=5.20，t7 d=6.93，t14 d=6.93，各組P<0.05。10-25分組：t2 h=7.20，t24 h=9.26，t7 d=11.06，t14 d=12.16，各組P< 0.01。術(shù)后14天臨床療效評價及預(yù)后見表2。8例惡化患者中血管再閉塞3例，5例死亡。

表1 急性腦梗死患者治療前后NIHSS評分變化情況

表2 術(shù)后14天臨床療效評價及預(yù)后

注：總有效率=(基本治愈例數(shù)+顯著進(jìn)步例數(shù)+進(jìn)步例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2.2 NIHSS評分與血管閉塞及再通評估 在4-9分組30例患者中大血管病變7例(23.33%)，其中大腦中動脈5例，基底動脈2例，溶栓治療后血管再通6例(85.71%)，其中4例完全再通，2例部分再通，總有效率93.3%；在10-25分組55例患者中發(fā)現(xiàn)大血管閉塞47例(85.45%)，介入治療后血管再通35例(74.47%)，其中19例完全再通，16例部分再通，總有效率85.5%；25分以上組7例，頸內(nèi)動脈全程閉塞4例，椎-基底動脈全程閉塞3例，介入治療后血管部分再通2例，臨床癥狀無改善。

表3 10-25分組NIHSS評分與血管閉塞再通評估

注：頸內(nèi)動脈、椎-基底動脈與大腦前、大腦中動脈術(shù)前NIHSS評分組間比較，P<0.05,頸內(nèi)動脈組與基底動脈組術(shù)前NIHSS評分比較，P>0.05，大腦前動脈與大腦中動脈術(shù)前NIHSS評分組間比較，P>0.05。

3 討論

研究表明，由于側(cè)枝循環(huán)的存在，腦動脈閉塞后，壞死病灶周圍存在部分受損的神經(jīng)細(xì)胞，若能及早實(shí)現(xiàn)血管再通，恢復(fù)供血，這部分腦組織可恢復(fù)正常，因此治療急性腦梗死的關(guān)鍵在于盡早實(shí)現(xiàn)血管再通，恢復(fù)缺血半暗帶的血流。靜脈溶栓治療已廣泛用于臨床，但美國國立神經(jīng)疾病及卒中研究所(NINDS)的臨床研究發(fā)現(xiàn)隨著患者NIHSS評分的增加，靜脈溶栓的獲益逐漸降低[5]。Moonis 研究發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)動脈、大腦中動脈M1段、基底動脈主干等大動脈閉塞，靜脈溶栓再通率為30%左右，而動脈溶栓再通率為60%-70%[6]。

本研究回顧分析了85例動脈溶栓患者，NIHSS評分在4-9分組30例中患者有大血管病變7例，陽性率為23.33%，造影證實(shí)均為限局性病變，有較好的側(cè)枝循環(huán)代償，治療后血管再通率高，預(yù)后良好；此組患者我們考慮能否直接給予靜脈溶栓治療，可縮短從發(fā)病到溶栓治療時間窗，達(dá)到同等治療目的。我們研究的重點(diǎn)是10-25分組患者，55例患者中大血管病變47例，陽性率為85.45%，術(shù)中證實(shí)血管病變越重，NIHSS評分越高，側(cè)枝循環(huán)代償越差，前循環(huán)血管閉塞發(fā)生率高于后循環(huán)，不同部位血管病變，NIHSS評分不同，頸內(nèi)動脈、基底動脈病變NIHSS評分高于大腦中動脈及大腦前動脈，P<0.05；大腦中動脈M1段病變NIHSS評分高于大腦前動脈，雙側(cè)大腦前動脈共干血管病變時NIHSS評分相對較高，兩組間比較無明顯差異性，P>0.05。大血管病變患者多伴有意識障礙，結(jié)合定位診斷可對血管病變部位及情況做出判斷，我們發(fā)現(xiàn)術(shù)前對血管病變情況的判斷與術(shù)中造影基本相符合，對于NIHSS 評分≥10 分有明確大血管病變患者，藥物溶栓治療血管再通率不足30%，對于再通血管mTICI分級<2b級者，應(yīng)用導(dǎo)絲球囊機(jī)械碎栓、微導(dǎo)管接觸溶栓、拉栓和支架置入等治療方法，血管再通可達(dá)到74.47%，此組患者藥物溶栓加血管內(nèi)治療提高了血管再通率，與既往幾個卒中研究[7-10]報道結(jié)果相似。

NIHSS 評分結(jié)合定位診斷可快速判定血管病變情況，NIHSS 評分≥10 分可做為判定大血管病變標(biāo)準(zhǔn)，且與血管病變嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，以NIHSS評分指導(dǎo)溶栓治療簡便易行，可縮短從入院到治療時間域，提高血管再通率，獲得更大臨床療效。

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白求恩醫(yī)學(xué)科研支持計劃項目(2013106019)

1007-4287(2017)04-0649-03

2016-06-22)