廖彥昭

(中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 心電圖室，廣東 深圳518000)

動(dòng)態(tài)心電圖在急性冠脈綜合征患者中的應(yīng)用價(jià)值探討

廖彥昭

(中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院 心電圖室，廣東 深圳518000)

急性冠脈綜合征(ACS)主要是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊發(fā)生破裂，導(dǎo)致冠脈不完全或完全閉塞性血栓，從而引發(fā)冠脈血流驟然降低，甚至徹底中斷所引發(fā)的臨床綜合征，極易致使心臟猝死[1]。目前，冠狀動(dòng)脈造影(CAG)是ACS診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可以對(duì)冠脈的病變范圍和狹窄程度給予準(zhǔn)確判斷，但CAG具有費(fèi)用昂貴、創(chuàng)傷性以及并發(fā)癥等缺點(diǎn)限制了其在臨床的廣泛應(yīng)用[2]。常規(guī)心電圖(ECG)一般只能將受檢者的靜息狀態(tài)及時(shí)間較短的一段心電變化記載下來，在臨床上的應(yīng)用也受到限制[3]。12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)則彌補(bǔ)了ECG的不足，被廣泛應(yīng)用于臨床無癥狀心肌缺血及心律失常等方面的診斷。本文旨在通過對(duì)比分析CAG與DCG對(duì)ACS患者的檢查結(jié)果，分析DCG在ACS診斷中的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

分析2014年1月至2015年12月在我院接受治療的93例擬診ACS患者的臨床資料，均有心悸、胸痛等臨床癥狀。其中女34例，男59例，平均年齡(64.9±11.2)歲。所有研究對(duì)象入院后均給予CAG和DCG檢查。ACS的診斷主要依據(jù)美國心臟病協(xié)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)(AHA/ACC)制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。排除嚴(yán)重左心室功能不全者；甲亢患者；對(duì)造影劑過敏者；慢性心房顫動(dòng)者；嚴(yán)重肝腎疾病患者；使用免疫抑制劑藥物者；全身免疫系統(tǒng)疾病以及腫瘤、感染者。

1.2 研究方法

CAG檢查：單C臂心血管造影系統(tǒng)(西門子，德國)，以多體位投影顯示左、右冠狀動(dòng)脈情況，以冠脈的直徑狹窄率來表示狹窄程度，而冠脈的病變支數(shù)則按照左主干(LM)、右冠脈(RCA)、左冠脈前降支(LAD)以及左冠脈回旋支(LCX)進(jìn)行計(jì)算，將角支病變納入LAD，后降支病變與左室后支納入RCA，鈍圓支病變納入LCX。冠脈病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)≥1支主要冠脈(包括LM、RCA、LAD、LCX)或者其后降支、角支及邊緣支等主要分支狹窄程度至少為50%者即為陽性(輕度狹窄50%-69%；中度狹窄70%-89%；重度狹窄至少為90%)。

DCG檢查：24小時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)記錄儀(BI9800，深圳博英)，人工佩帶，BI分析軟件進(jìn)行回放，采用人機(jī)對(duì)話方法剔除偽差及干擾，進(jìn)行編輯分析。該檢查前3d需停用鈣拮抗劑、β受體阻滯劑及硝酸酯類等對(duì)心律失常及心肌缺血可能存在影響的一些藥物。檢查結(jié)果呈陽性的判斷標(biāo)準(zhǔn)：ST段從J點(diǎn)后的80 ms處下斜型或水平型壓低至少0.1 mV并持續(xù)時(shí)間超過1 min；與癥狀對(duì)應(yīng)的ST段抬高至少0.2 mV并持續(xù)時(shí)間超過1 min，同時(shí)將預(yù)激綜合征與完全性左束支傳導(dǎo)阻滯排除。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 冠脈病變支數(shù)與DCG檢查結(jié)果的關(guān)系

DCG檢查結(jié)果對(duì)冠脈雙支、三支病變或左主干病變的患者的陽性診斷率明顯較單支病變高(χ2=3.953，P=0.047；χ2=4.600，P=0.032)，詳見表1。

表1 冠脈病變支數(shù)與DCG檢查結(jié)果的關(guān)系(支，%)

注：與單支病變相比，#P<0.05

2.2 冠脈狹窄程度與DCG檢查結(jié)果的關(guān)系

DCG陽性診斷率隨著冠脈狹窄程度的不斷增加而逐步上升(P<0.05)，其中冠脈中、重度狹窄者的DCG陽性診斷率明顯較輕度狹窄者高(χ2=3.882，P=0.049；χ2=18.63，P<0.01)；且重度狹窄者的DCG陽性診斷率明顯較中度狹窄者高(χ2=4.851，P=0.028)，詳見表2。

表2 冠脈狹窄程度與DCG檢查結(jié)果的關(guān)系(支，%)

注：與輕度狹窄相比，#P<0.05；與中度狹窄相比，*P<0.05。

2.3 CAG與DCG對(duì)ACS患者的診斷結(jié)果

DCG檢查共準(zhǔn)確診斷76例ACS患者中58例，漏診18例，誤診6例，其診斷敏感性為76.3%(58/76)，特異性為64.7%(11/17)，陰性預(yù)測值為37.9%(11/29)，陽性預(yù)測值90.6%(58/64)，準(zhǔn)確率高達(dá)74.2%(69/93)，詳見表3。

表3 CAG與DCG對(duì)ACS患者的診斷結(jié)果比較(支)

3 討論

急性冠脈綜合征(ACS)包括非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死以及不穩(wěn)定性心絞痛[1]。《2014年中國心血管病報(bào)告》顯示我國心肌梗死患者約250萬，ACS發(fā)病率在我國呈逐年增加的趨勢(shì)[4]。選取有效的診斷方式及積極恰當(dāng)?shù)闹委熓侄?，?duì)降低ACS患者病死率具有重要的意義。冠狀動(dòng)脈造影(CAG)目前仍是臨床上診斷ACS患者的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，能直接呈現(xiàn)冠脈的病變程度及病變范圍，常用于ACS患者的指導(dǎo)性指標(biāo)及預(yù)后判斷方面[6]。然而，CAG檢查所用到的儀器設(shè)備及所需的操作要求、技術(shù)水平等均比較高，且價(jià)格也比較昂貴，檢查又有一定的創(chuàng)傷性，故CAG在基層醫(yī)院的推廣使用受到了一定的限制[7]。

近年來，12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖(DCG)在軟件自動(dòng)分析與心電信號(hào)記錄方面獲得了重要的進(jìn)展[8]。DCG其容量大、通道多，可以24h甚至更長時(shí)間連續(xù)記錄患者心電信號(hào)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類ST-T異常變化和心律失?，F(xiàn)象，并定量體現(xiàn)心肌缺血程度、晝夜節(jié)律、持續(xù)時(shí)間及發(fā)生頻率，幫助醫(yī)師分析其與日常生活和臨床癥狀的關(guān)系，是心血管疾病無創(chuàng)檢查的重要手段之一[9,10]。本研究結(jié)果顯示，DCG檢查診斷ACS患者的敏感性為76.3%(58/76)，特異性為64.7%(11/17)，陰性預(yù)測值為37.9%(11/29)，陽性預(yù)測值90.6%(58/64)，準(zhǔn)確率高達(dá)74.2%(69/93)。此外，我們發(fā)現(xiàn)DCG的陽性診斷率隨著冠脈狹窄程度的不斷增加而上升，其對(duì)冠脈單支病變的陽性診斷率明顯較雙支、三支或左主干病變者低，說明DCG檢查能夠比較敏感性地對(duì)冠脈多支病變及狹窄程度進(jìn)行一定反映。據(jù)報(bào)道，冠脈內(nèi)徑狹窄程度至少為40%-50%時(shí)，冠脈在血管擴(kuò)張劑方面的反應(yīng)能力會(huì)隨之降低，冠脈的血流儲(chǔ)備能力減弱，從正常的4-5倍水平下降至2-2.5倍，此時(shí)會(huì)出現(xiàn)胸痛及心悸等一系列的臨床癥狀，說明臨床DCG檢查明顯改變的患者應(yīng)考慮可能存在冠脈狹窄程度嚴(yán)重或多支冠脈病變的情況[11]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，部分冠脈狹窄程度嚴(yán)重乃至完全閉塞者的DCG檢查結(jié)果顯示為陰性，考慮可能是由于冠脈狹窄嚴(yán)重者的缺血心肌能形成一種自我保護(hù)的適應(yīng)性機(jī)制，于靜息狀況下自發(fā)性調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞的功能及代謝水平，使其血氧供需保持平衡；冠脈狹窄程度逐步加重的過程中，患者的缺血心肌會(huì)形成側(cè)支循環(huán)來幫助調(diào)節(jié)血液供應(yīng)，靜息狀況下的心肌細(xì)胞功能一般表現(xiàn)正常，且細(xì)胞膜電位不會(huì)發(fā)生顯著變化，從而使DCG形成了無缺血性的ST改變[12]。

[1]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)分會(huì).急性冠脈綜合征急診快速診療指南 [J/CD].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志：電子版，2016，9(2)：73.

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2016-05-19)