張偉娟,楊 昕,戴常平,王紅英,李姣玲,陳 輝,陳文敏,劉金蓉

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 1.超聲科；2.產(chǎn)前診斷中心，廣東 廣州510623)

產(chǎn)前超聲對(duì)胎兒膈疝的診斷價(jià)值及與VEGF及PDGFs的關(guān)系分析

張偉娟1,楊 昕2,戴常平1,王紅英1,李姣玲1,陳 輝1,陳文敏1,劉金蓉1

(廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 1.超聲科；2.產(chǎn)前診斷中心，廣東 廣州510623)

目的 研究分析產(chǎn)前超聲對(duì)于胎兒膈疝的診斷價(jià)值以及與VEGF及PDGFs之間的關(guān)系。方法 從2016年1月-2016年8月，選擇我院400例行孕期檢查的孕婦進(jìn)行研究,對(duì)所有孕婦實(shí)施產(chǎn)前超聲檢測(cè)及對(duì)比所有受試者的VEGF及PDGFs水平，評(píng)價(jià)胎兒膈疝的檢出率，分析超聲診斷與VEGF及PDGFs之間的相關(guān)性。結(jié)果 400例孕婦中，經(jīng)超聲診斷一共檢查出6例胎兒膈疝，檢出率為1.50%。后期金標(biāo)準(zhǔn)的檢查結(jié)果共發(fā)現(xiàn)6例胎兒膈疝。超聲診斷的符合率為100%。胎兒膈疝發(fā)生者VEGF及PDGFs水平均顯著低于未發(fā)生膈疝者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。根據(jù)相關(guān)性可知，與VEGF及PDGFs之間呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)關(guān)系。結(jié)論 產(chǎn)前超聲對(duì)于胎兒膈疝的診斷具有十分重要的意義，能夠?qū)μ弘躔捱M(jìn)行準(zhǔn)確判斷，并且指導(dǎo)臨床有效實(shí)施。

超聲；胎兒膈疝；診斷；VEGF；PDGFs

(ChinJLabDiagn,2017,21:0620)

先天性膈疝是膈的正常發(fā)育過(guò)程出現(xiàn)缺陷，致使腹腔中的內(nèi)容物疝進(jìn)入胸腔。因?yàn)轲奕胛飳?duì)肺部造成壓迫，使得肺部發(fā)育不良，肺部的血管壁增厚，內(nèi)徑減小，產(chǎn)后的新生兒常會(huì)發(fā)生肺動(dòng)脈高壓[1-3]。有資料顯示，圍生產(chǎn)期的死亡幾率達(dá)到80%以上。鑒于此，本文特此研究分析產(chǎn)前超聲對(duì)于胎兒膈疝的診斷價(jià)值及與VEGF及PDGFs之間的關(guān)系,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2016年1月-2016年8月，選擇我院400例行孕期檢查的孕婦進(jìn)行研究,年齡在21-36歲之間，平均年齡為(26.1±3.2)歲。孕周為26-40周，平均為(32±5)周。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有受試者的臨床資料均齊全；(2)年齡>20歲；(3)對(duì)本次研究均已做到知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重的孕期疾病者；(2)有血液類(lèi)疾病者；(3)存在惡性腫瘤者。本次研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的審核同意，允許實(shí)施。

1.2 研究方法 對(duì)所有對(duì)象進(jìn)行產(chǎn)前超聲檢查，使用GE Volusion E8、Philips彩超儀，探頭的頻率為3.5-5.0 MHz。常規(guī)情況下觀(guān)察胎兒的方位、發(fā)育、對(duì)胎兒各項(xiàng)生長(zhǎng)指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，以及胎兒附屬物的情況。依據(jù)胎方位對(duì)胎兒胸腔內(nèi)臟器的具體位置進(jìn)行確認(rèn)，特別注意胎兒肺部、胎心的發(fā)育以及位置，還有胸腔內(nèi)部有無(wú)異常的回聲以及其大小形態(tài)，內(nèi)部的回聲特征以及血流情況等。觀(guān)察胎兒腹腔臟器的形態(tài)以及位置。腹圍的大小以及是否含有其他類(lèi)型的合并畸形。使用出生后檢查結(jié)果和手術(shù)結(jié)果，以及引產(chǎn)后的病理結(jié)果記為金標(biāo)準(zhǔn)，將超聲診斷結(jié)果與之對(duì)照。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前超聲診斷的結(jié)果分析

400例孕婦中，經(jīng)超聲診斷一共檢查出6例胎兒膈疝，檢出率為1.50%。左側(cè)膈疝4例，右側(cè)膈疝2例。檢出的胎兒膈疝均在胎兒胸腔中探及到腹腔臟器，包含空腔臟器3例，單純的實(shí)質(zhì)臟器1例，實(shí)質(zhì)和空腔混合型回聲2例。胎兒心臟均有受壓移位，其中4例處在右側(cè)胸腔，2例處在左側(cè)胸腔，肺受壓較難清晰呈現(xiàn)。單純性膈疝3例，1例合并有過(guò)多的羊水量，2例合并有神經(jīng)管畸形。后期金標(biāo)準(zhǔn)的檢查結(jié)果共發(fā)現(xiàn)6例胎兒膈疝。超聲診斷的符合率為100%。見(jiàn)圖1、2。

圖1 胎兒左側(cè)膈疝的典型診斷圖

2.2 胎兒膈疝和VEGF及PDGFs之間的關(guān)系

胎兒膈疝發(fā)生者VEGF及PDGFs水平均顯著低于未發(fā)生膈疝者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 超聲診斷出的胎兒膈疝與VEGF及PDGFs之間的相關(guān)性分析

由Spearman法分析相關(guān)性可知，超聲診斷出的胎兒膈疝與VEGF及PDGFs之間呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)關(guān)系，見(jiàn)表2。

圖2 胎兒右側(cè)膈疝的典型診斷圖

組別nVEGFPDGFs胎兒膈疝 641.44±11.512.2±0.3未發(fā)生膈疝39475.55±13.865.6±1.6T值-5.9955.198P值-0.0000.000

表2 超聲診斷出的胎兒膈疝與VEGF以及PDGFs之間的相關(guān)性分析

3 討論

先天性膈疝包含胸腹裂孔疝、胸骨后疝以及食管裂孔疝，這是因?yàn)樾弘醯陌l(fā)育缺陷使得腹腔內(nèi)容物質(zhì)疝入胸腔。根據(jù)相關(guān)資料顯示，這一現(xiàn)象的發(fā)生幾率在萬(wàn)分之一到萬(wàn)分之四點(diǎn)五左右，一般是單側(cè)，左側(cè)發(fā)生較多，占到75%到90%[4,5]。橫膈是由四個(gè)部分構(gòu)成，也就是胚胎原始橫膈、腹胸腔膜、食管背系膜以及胸壁皺褶，在6至14周左右漸漸融合關(guān)閉形成，左側(cè)的關(guān)閉時(shí)間相比于右側(cè)更晚。在胚胎發(fā)育過(guò)程當(dāng)中，各個(gè)結(jié)構(gòu)之間融合不當(dāng)均可能致使橫膈發(fā)生缺損，使得腹腔內(nèi)臟器從缺損位置突然進(jìn)入胸腔而形成。疝內(nèi)容物進(jìn)入胸腔壓迫肺部，導(dǎo)致肺部發(fā)育不良，心臟以及縱膈發(fā)生移位[6,7]。產(chǎn)后的新生兒常會(huì)發(fā)生繼發(fā)性肺部發(fā)育不良以及持續(xù)性的肺部高壓進(jìn)而使呼吸機(jī)能不全。膈疝常?？赡芎喜⑿难芤约吧窠?jīng)管等各種畸形出現(xiàn)，合并發(fā)生多發(fā)性的畸形時(shí)，應(yīng)該建議臨床排除染色體異常。

本文研究發(fā)現(xiàn)，超聲診斷的符合率達(dá)100%，這提示利用產(chǎn)前超聲診斷胎兒膈疝，所得診斷結(jié)果較為準(zhǔn)確，有利于臨床早期發(fā)現(xiàn)胎兒膈疝，從而實(shí)施科學(xué)合理的進(jìn)一步處理。且本文還顯示胎兒膈疝發(fā)生者VEGF以及PDGFs水平均顯著低于未發(fā)生膈疝者(P<0.05)，并且產(chǎn)前超聲與VEGF以及PDGFs之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)關(guān)系。這和陳達(dá)麗等人的報(bào)道一致[8,9]，這一結(jié)果表明產(chǎn)前超聲對(duì)于胎兒膈疝的診斷具有十分重要的意義，而VEGF以及PDGFs這兩種指標(biāo)能夠在一定程度上與超聲診斷出的胎兒膈疝結(jié)果緊密相關(guān)，對(duì)二者進(jìn)行早期監(jiān)測(cè)，有利于指導(dǎo)臨床診治。究其原因，可能與VEGF和PDGFs的來(lái)源及二者的作用機(jī)制有關(guān)。VEGF屬于存在廣泛活性的一類(lèi)缺氧誘導(dǎo)因子，其可作用在血管內(nèi)皮相關(guān)VEGF受體而加速細(xì)胞分裂和增殖，以及抗細(xì)胞凋亡的效果。而肺是VEGF的一個(gè)重要來(lái)源，VEGF既可由肺中的肺泡Ⅱ型上皮細(xì)胞進(jìn)行表達(dá)，也可由氣道的上皮細(xì)胞及平滑肌細(xì)胞進(jìn)行表達(dá)[10-12]。PDGF屬于促纖維化因子，其可對(duì)多類(lèi)炎性細(xì)胞和成纖維細(xì)胞產(chǎn)生趨化作用，還可加重炎性反應(yīng)，使細(xì)胞過(guò)度增殖，加速各類(lèi)細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)釋放，進(jìn)而利于肺纖維化的形成[13-15]。同時(shí)，PDGF使得上皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞產(chǎn)生有絲分裂而強(qiáng)化細(xì)胞增殖及分化，并通過(guò)抑制膠原降解以產(chǎn)生促纖維化效果，影響到細(xì)胞外基質(zhì)的代謝，進(jìn)而參與到肺纖維化進(jìn)程當(dāng)中。而胎兒膈疝的一個(gè)重要影響因素是肺頭比(LHR)，因此，胎兒膈疝及其肺實(shí)質(zhì)或功能的變化可能通過(guò)監(jiān)測(cè)VEGF和PDGFs二者的水平進(jìn)行輔助判定[16]。需要指出的是，膈肌在超聲圖像之中表現(xiàn)為膜狀的低回聲，在胸膜腔之間，然而超聲評(píng)價(jià)全部膈肌的完整性較為困難，無(wú)法判斷缺損的類(lèi)型[17]。只有在腹腔內(nèi)容物疝入胸腔時(shí)才可以間接診斷。所以部分的膈肌存有缺損，然而當(dāng)腹腔內(nèi)容物沒(méi)有疝入胸腔時(shí)超聲較難發(fā)現(xiàn)，致使有些膈疝直到孕晚期甚至是臨產(chǎn)時(shí)由于子宮收縮腹壓上升才可以做出診斷。事實(shí)上，胎兒膈疝的主要聲像圖表現(xiàn)為：①胎兒胸腔內(nèi)部顯示出腹腔臟器回聲，以胃泡較為常見(jiàn)，并且常和心臟處在同一個(gè)水平上，之后可以看到小腸，空腔臟器實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)下可以看到大小形狀的變化。實(shí)質(zhì)性的臟器以肝臟為多見(jiàn)。②胸腔內(nèi)部的肺、心臟以及縱膈等臟器受到壓力發(fā)生移位。③腹圍減小，腹腔內(nèi)部沒(méi)有胃泡等相應(yīng)結(jié)構(gòu)的回聲，有時(shí)候能夠見(jiàn)到膈肌回聲發(fā)生中斷。④可以合并羊水過(guò)多以及心血管以及神經(jīng)管等其他的畸形。⑤應(yīng)該和肺囊腺瘤進(jìn)行鑒別，由于后者可以表現(xiàn)為胸腔內(nèi)部的囊性病灶以及心臟縱膈的移位，容易和膈疝相混淆。然而其囊性灶大小不同，壁沒(méi)有胃壁厚，囊腔大小在短時(shí)間之內(nèi)不會(huì)有改變，而進(jìn)入胸腔之內(nèi)胃腸實(shí)時(shí)下可以有大小形態(tài)的變化以及蠕動(dòng)。因此，臨床診斷過(guò)程中應(yīng)對(duì)上述情況進(jìn)行重視，從而更加準(zhǔn)確地輔助治療。

綜上所述，產(chǎn)前超聲對(duì)于胎兒膈疝的診斷具有十分重要的意義，能夠?qū)μ弘躔捱M(jìn)行準(zhǔn)確判斷，并且指導(dǎo)臨床有效實(shí)施。

[1]夏 波，俞 鋼.氣管堵塞術(shù)治療先天性膈疝的研究進(jìn)展[J].中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志,2016,19(7):487.

[2]劉文英.先天性膈疝的診斷與治療[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2016,31(11):814.

[3]韓鎖鳳.二維超聲和三維超聲在產(chǎn)前胎兒畸形篩查中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué),2014,18(7):1138.

[4]Edelstein,Hao J,Cao T,et al.Crosstalk between VEGFR2 and muscarinic receptors regulates the mTOR pathway in serum starved SK-N-SH human neuroblastoma cells[J].Cellular Signalling ,2011,23(1):239.

[5]Fang,Wu Zu-long,Cai Shu-ping,et al.Correlations between pathologic subtypes/immunohistochemical implication and CT characteristics of lung adenocarcinoma ≤ 1 cm with ground-glass opacity[J].Zhongguo yi xue ke xue yuan xue bao,2015,37(2):163.

[6]孫曉丹，王家剛，張小林，等.產(chǎn)前超聲在診斷胎兒膈疝中的應(yīng)用價(jià)值[J].廣東醫(yī)學(xué),2016,37(3):406.

[7]周 莉，范 玲，趙瑞芬，等.胎兒先天膈疝的圍產(chǎn)期管理[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(45):3687.

[8]陳達(dá)麗，彭麗珊，楊 芃，等.超聲對(duì)胎兒膈疝診斷價(jià)值[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2013,21(5):343.

[9]林 琪，馮 程，李華峰，等.四切面聯(lián)合應(yīng)用產(chǎn)前超聲檢查胎兒先天性膈疝[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2013,15(4):264.

[10]張理瓊，湯 蓓，廖 林,等.產(chǎn)前超聲診斷胎兒先天性肺囊腺瘤畸形[J].中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科,2010,2(6):48.

[11]Jeong BD,Ahn SH,Song JW,et al.Impaction of an intrathoracic kidney acted as a shield against herniation of the abdominal viscera in a case of right congenital diaphragmatic hernia[J].Obstet Gynecol Sci,2016,59(1):58.

[12]Yamoto M,Tanaka Y,Fukumoto K,et al.Cardiac fetal ultrasonographic parameters for predicting outcomes of isolated left-sided congenital diaphragmatic hernia[J].J Pediatr Surg,2015,50(12):2019.

[13]Britto IS,Sananes N,Olutoye OO,et al.Standardization of Sonographic Lung-to-Head Ratio Measurements in Isolated Congenital Diaphragmatic Hernia:Impact on the Reproducibility and Efficacy to Predict Outcomes[J].J Ultrasound Med,2015,34(10):1721.

[14]Tanaka T,Inamura N,Ishii R,et al.The evaluation of diastolic function using the diastolic wall strain (DWS) before and after radical surgery for congenital diaphragmatic hernia[J].Pediatr Surg Int,2015,31(10):905.

[15]Bouchghoul H,Senat MV,Storme L,et al.Congenital diaphragmatic hernia:does gestational age at diagnosis matter when evaluating morbidity and mortality[J].Am J Obstet Gynecol,2015,213(4):535.

[16]Chaveeva P,Stratieva V,Persica N,et al.Prenatal diagnosis and fetoscopic tracheal occlusion (FETO) for severe congenital diaphragmatic hernia.Case report[J].Akush Ginekol (Sofiia),2015,54(1):31.

[17]Cordier AG,Jani JC,Cannie MM,et al.Stomach position in prediction of survival in left-sided congenital diaphragmatic hernia with or without fetoscopic endoluminal tracheal occlusion[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2015,46(2):155.

Analysis of the diagnostic value of prenatal ultrasound for fetal diaphragmatic hernia and its relationship with VEGF and PDGFs

ZHANGWei-juan,YANGXin,DAIChang-ping,etal.

(GuangzhouWomenandChildren'sMedicalCenter,Guangzhou510623,China)

Objective To study the relationship between the diagnostic value of prenatal ultrasound for fetal diaphragmatic hernia and with VEGF and PDGFs.Methods From January 2016 to August 2016,400 cases of pregnant women in our hospital were selected to carry out a study on the implementation of prenatal ultrasound diagnosis for all pregnant women,and all the subjects were determined and compared VEGF and PDGFs level,the detection rate of fetal diaphragmatic hernia evaluation,correlation analysis between ultrasonic diagnosis and VEGF and PDGFs.Results 400 cases of pregnant women were detected by ultrasound diagnosis,6 cases of fetal diaphragmatic hernia,the detection rate was 1.50%.The gold standard test results were found in 6 cases of congenital diaphragmatic hernia.The diagnostic accuracy rate was 100%.VEGF and PDGFs fetal diaphragmatic hernia were significantly lower than those without the occurrence of diaphragmatic hernia,the differences were statistically significant (P<0.05).According to the correlation,ultrasound diagnosis and PDGFs and VEGF showed a negative correlation.Conclusion Prenatal Ultrasound has very important significance for the diagnosis of fetal diaphragmatic hernia,able to accurately determine the fetal diaphragmatic hernia,and guide the clinical effective implementation.

ultrasound;congenital diaphragmatic hernia;diagnosis;VEGF;PDGFs

1007-4287(2017)04-0620-04

R714.15

A

2016-10-30)