尤旭杰,劉升云

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科，河南 鄭州 450052)

多發(fā)性肌炎/皮肌炎與惡性腫瘤

尤旭杰,劉升云

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院風濕免疫科，河南 鄭州 450052)

多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者并發(fā)惡性腫瘤的概率是一般人群的5～7倍，且高于其他結締組織病。造成這種現(xiàn)象的相關因素眾多，腫瘤類型與普通人群類似，對糖皮質激素、免疫抑制劑治療反應差，預后同皮肌炎本身、腫瘤性質及治療反應等有關，且該類患者整體較單獨多發(fā)性肌炎/皮肌炎或惡性腫瘤發(fā)病時預后要差，因此對于多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者進行腫瘤相關排查有一定必要性。

多發(fā)性肌炎；皮肌炎；惡性腫瘤

多發(fā)性肌炎與皮肌炎均屬特發(fā)性炎性肌病的常見類型。皮肌炎(dermatomyositis，DM)是一種炎癥性肌病伴特征性皮疹的自身免疫病，而多發(fā)性肌炎(polymyositis，PM)只有肌炎改變但無皮膚病變。PM/DM分為5種類型：PM型、DM型、伴發(fā)惡性腫瘤型、與其他結締組織病重疊型和青少年型[1]。本文旨在對PM/DM并發(fā)惡性腫瘤的相關臨床特點進行綜述，以期加深對其認識。

1 流行病學

成人型PM/DM 40～60歲為發(fā)病高峰[2]，并發(fā)惡性腫瘤概率較高，且以45歲以上男性多發(fā)，但亦有部分研究顯示女性多發(fā)或無性別差異。具體發(fā)病率不詳，目前多認為約2.5%～29.0%，是一般人群的5～7倍，也較其他結締組織病高[3]。一般來說DM合并惡性腫瘤的發(fā)生率較PM更高。

2 發(fā)生時間

PM/DM可先后或同時與惡性腫瘤并發(fā)，但間隔時間多≤2 a[4]。PM/DM明確診斷1 a內，并發(fā)腫瘤的風險最高，并隨時間延長而下降，但仍高于正常人群。

3 相關因素

復習相關文獻發(fā)現(xiàn)PM/DM并發(fā)腫瘤的因素很多，大致包括以下幾個方面：1)高危因素：>45歲男性、急性發(fā)病的肌炎(4個月)、惡性紅斑[5]、皮膚壞死、皮膚血管炎、吞咽困難、無肌病癥狀、伴有系統(tǒng)損害、血沉>35 mm·h-1[6]、較高的C反應蛋白水平、肌炎特異性抗體(如p155抗體)陽性[7]、補體C4水平較低、腫瘤標志物CA19-9和CA125陽性表達[8]、對糖皮質激素的反應差等[4]；2)保護性因素：關節(jié)炎或關節(jié)痛、間質性肺炎[9]、雷諾現(xiàn)象、淋巴細胞降低、肌炎相關性抗體(如抗Jo-1抗體)陽性等；3)存在爭議的因素：多項研究[10]顯示磷酸肌酸激酶異常升高的PM/DM患者可能存在潛在的惡性腫瘤。但是也有文獻報道稱當PM和DM患者臨床表現(xiàn)典型或癥狀嚴重，而磷酸肌酸激酶正常時，易并發(fā)惡性腫瘤;4)其他可能因素：有學者提出抗可溶性抗原抗體的存在或可降低惡性腫瘤的風險，但尚需進一步觀察研究。

4 發(fā)生機制

1)交叉免疫反應：腫瘤組織表達的癌基因蛋白可作為自身抗原誘發(fā)產(chǎn)生相關抗體，而機體正常的皮膚和肌肉等組織與癌基因蛋白或具有共同的抗原性，從而導致自身抗體在皮膚、肌肉等處沉積并發(fā)生交叉免疫反應，導致組織損傷和病變，產(chǎn)生肌炎和皮膚的相關表現(xiàn);2)免疫功能紊亂:PM/DM患者存在體液免疫及細胞免疫功能異常，這可能是PM和DM患者易發(fā)生惡性腫瘤的原因之一。Kaji等[11]對52例DM、9例PM、48例系統(tǒng)性紅斑狼瘡、126例系統(tǒng)性硬皮病和18例間質性肺炎患者的血清進行了檢測，在13%的DM患者中發(fā)現(xiàn)不存于其他患者體內的一種新的特異性自身抗體。在此抗體陽性組中，惡性腫瘤發(fā)生率顯著高于陰性組，這說明該抗體可能在PM/DM與惡性腫瘤的發(fā)病中起重要作用。另有學者認為，部分患者惡性腫瘤發(fā)生于PM和DM治療期間，可能是因為使用免疫抑制劑降低機體清除異常細胞能力，導致體內的癌變細胞存活，使PM/DM易于發(fā)生腫瘤;3)病毒感染：鼻咽癌的發(fā)生與EB病毒感染有關，而有學者發(fā)現(xiàn)慢性活動性EB病毒感染引起廣泛肌炎，因此提示針對EB病毒的免疫反應，與PM/DM和鼻咽癌共存具有相關性[12]。亦有文獻提及慢性HCV感染、HBV感染可能與皮肌炎患者肝癌的發(fā)生相關;4)遺傳因素：文獻顯示50%左右的惡性腫瘤患者存在抑癌基因P53的突變，Hoshida等[13]對50例自身免疫性疾病并發(fā)惡性淋巴瘤的患者研究發(fā)現(xiàn)，B細胞淋巴瘤中抑癌基因TP53有45.9%的突變率，T細胞淋巴瘤為53.8%，陽性組患者的預后差。張士發(fā)[14]等研究表明，皮肌炎P53蛋白陽性例數(shù)顯著高于正常對照組，皮肌炎并發(fā)惡性腫瘤患者外周血單個核細胞的P53蛋白表達明顯升高，而單純皮肌炎患者外周血單個核細胞的P53蛋白表達無明顯升高，提示P53基因的突變與皮肌炎并發(fā)惡性腫瘤有關。

5 發(fā)生部位

PM/DM伴發(fā)惡性腫瘤的類型與普通人群相似,可見于全身各系統(tǒng)器官,但不同種族其并發(fā)惡性腫瘤疾病譜有較大差異。西方國家常見腫瘤為卵巢癌、肺癌、乳腺癌、直結腸癌、黑色素瘤、非霍奇金淋巴瘤[15]，而在一些亞洲國家，如香港、新加坡、中國南部地區(qū)及東南亞、非洲北部的PM/DM患者伴發(fā)鼻咽癌者最多見[16]，其伴發(fā)乳腺癌的概率次于鼻咽癌，其他腫瘤如卵巢、子宮腫瘤，肺、胰腺、胃、結腸、直腸腫瘤和淋巴瘤亦可見。日本多見合并胃癌、肺癌和乳腺癌。

6 篩查

對PM/DM患者進行惡性腫瘤的篩查，是為了達到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的目的，以期改善患者預后。廣泛的常規(guī)篩查對PM/DM患者來說有一定的意義，如血常規(guī)、血沉、生化常規(guī)、血腫瘤標志物、血清肌酶等血清學檢查，及胸腹部CT掃描、女性患者的乳房X線檢查、盆腔超聲檢查和婦科檢查等的進行均有一定的必要性，但因項目較多，患者依從性較低。故而臨床上可結合患者的病史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查的結果判斷患者發(fā)生腫瘤的易感性，進而進行重點排查。另外，PET-CT對于惡性腫瘤的篩查敏感性、特異性均較高，總體來說是最為方便、快速的一種篩查手段[17]，但缺點在于價格昂貴，但對于有發(fā)生惡性腫瘤高危因素的PM/DM患者可勸說其進行檢查。對于一些鼻咽癌高發(fā)的亞洲國家PM/DM患者，應進行全面的鼻咽部檢查，如鼻咽內視鏡檢查，以排查鼻咽癌，此外女性患者應進行乳腺的X線或超聲檢查對乳腺癌的發(fā)生進行篩查。

7 治療

激素和免疫抑制劑是治療PM/DM患者的主要手段，但并發(fā)惡性腫瘤的PM/DM患者多數(shù)對上述治療反應不佳[18]。而PM/DM病情變化與惡性腫瘤的治療關系密切，隨著腫瘤有效治療可改善肌炎的臨床進程，反之，當腫瘤惡化時，肌炎癥狀也隨之加重。研究[19]發(fā)現(xiàn)切除惡性腫瘤后，患者癥狀明顯改善，如患有肺癌的皮肌炎患者切除癌變部位后，肌力減退、皮疹等癥狀減輕。但隨著腫瘤的復發(fā)，患者PM/DM臨床表現(xiàn)可再次出現(xiàn)[20]。

8 預后

并發(fā)惡性腫瘤的PM和DM患者，總體預后較差，且腫瘤惡性程度越高者預后越差。PM/DM伴發(fā)惡性腫瘤者主要死于感染和惡性腫瘤所致的全身衰竭、腫瘤轉移、消化道出血等。

尤旭杰(1994-)，女，碩士在讀，主要從事風濕免疫疾病相關研究。E-mail:602075532@qq.com

劉升云(1969-)，男，教授，主任醫(yī)師，主要從事風濕免疫疾病相關研究。Email：2693372345@qq.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.02.029

R593.26;R730.6

A

1673-5412(2017)02-0170-03

2016-12-20)