宋潔玲，陳巧瓊，吳金鳳，張洪菊

（廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院腎臟病科，廣西 梧州 543002）

集束化護(hù)理在預(yù)防血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染的應(yīng)用效果

宋潔玲，陳巧瓊，吳金鳳，張洪菊

（廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院腎臟病科，廣西 梧州 543002）

目的探討集束化護(hù)理在預(yù)防血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）中的應(yīng)用效果。方法選取2014年3月～2015年2月未開展集束化護(hù)理的住院留置透析導(dǎo)管患者236例作為研究對(duì)象為對(duì)照組，進(jìn)行回顧性分析，了解CRBSI的發(fā)生率。將2015年3月～2016年2月開展集束化護(hù)理的留置血液透析導(dǎo)管的患者281例為觀察組，運(yùn)用集束化護(hù)理進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，比較兩組CRBSI的發(fā)生率。結(jié)果對(duì)照組、觀察組CRBSI發(fā)生率分別為3.70%、1.63%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論采用集束化護(hù)理干預(yù)對(duì)留置透析導(dǎo)管的患者進(jìn)行護(hù)理，能有效降低CRBSI的發(fā)生率，延長(zhǎng)深靜脈導(dǎo)管留置時(shí)間，保障患者的安全。

導(dǎo)管相關(guān)血流感染；集束化護(hù)理；透析導(dǎo)管

血液透析導(dǎo)管主要用于急性腎衰、中毒患者搶救、慢性腎衰內(nèi)瘺未建立或血管條件差無法建立內(nèi)瘺，內(nèi)瘺失敗等患者建立血液透析通路。有資料顯示，如果沒有早期計(jì)劃，75%終末期腎病患者初次透析需要建立臨時(shí)血管通路。導(dǎo)管相關(guān)血流感染是留置透析導(dǎo)管主要并發(fā)癥之一，據(jù)報(bào)道CRBSI的發(fā)生率為2.9～11.3例/千導(dǎo)管日，而其中50%CRBSI是可以預(yù)防的[1]。本研究運(yùn)用集束化護(hù)理預(yù)防血液透析導(dǎo)管相關(guān)血流感染，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月～2015年2月未開展集束化護(hù)理的住院留置透析導(dǎo)管患者236例作為研究對(duì)象為對(duì)照組，其中男125例，女111例，年齡18～84歲，平均年齡55歲。原發(fā)疾病：慢性腎炎98例，糖尿病腎病69例，高血壓腎病46例，急性腎衰15例，藥物中毒5例，多囊腎3例，共3776透析日。2015年3月～2016年2月開展集束化護(hù)理的留置血液透析導(dǎo)管的患者281例為觀察組，其中男145例，女136例，年齡20～86歲，平均年齡57歲。原發(fā)疾?。郝阅I炎119例，糖尿病腎病82例，高血壓腎病58例，急性腎衰12例，藥物中毒8例，痛風(fēng)性腎病2例。共4277透析日，兩組患者在年齡、性別、病情、病程，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 CRBSI診斷標(biāo)準(zhǔn)

①局部感染：置管處皮膚有紅腫、痛、硬結(jié)，伴或不伴有滲液，細(xì)菌培養(yǎng)陽性。②全身感染：有感染征象發(fā)熱、畏寒伴血培養(yǎng)或?qū)Ч芗饧?xì)菌培養(yǎng)陽性，且拔出中心靜脈導(dǎo)管或經(jīng)抗生素治療后菌血癥即得到控制者。

入組條件：①在本科住院留置臨時(shí)或長(zhǎng)期透析導(dǎo)管患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他部位感染者，②除透析管外有其他管道者。

1.2.2 對(duì)照組

給予常規(guī)的基礎(chǔ)護(hù)理，向患者介紹血液透析治療的有關(guān)知識(shí)，按照留置透析導(dǎo)管及換藥的操作規(guī)程進(jìn)行置管操作及護(hù)理，觀察生命體征。

1.2.3 觀察組

采用集束化護(hù)理，根據(jù)本科室的情況，參照2012年《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》制定集束化護(hù)理措施，具體方法如下。

（1）改善病房設(shè)施

設(shè)立專門的治療室進(jìn)行置管，置管室每天紫外線消毒室間1 h，配置B超機(jī)，對(duì)肥胖、體表標(biāo)志不清晰、血管畸形患者在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺置管，大大提高了插管成功率，減少反復(fù)穿刺對(duì)皮膚組織損傷。

（2）加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)

由科主任組織，醫(yī)生、護(hù)士參加，每月下旬安排半天進(jìn)行?？浦R(shí)和操作技能培訓(xùn)。建立規(guī)范化操作流程，護(hù)長(zhǎng)定期考核、督查，新入科人員進(jìn)行深靜脈置管及護(hù)理操作考核，考核合格后才能進(jìn)行置管和護(hù)理操作。

（3）嚴(yán)格無菌操作，加強(qiáng)手衛(wèi)生

所有留置導(dǎo)管患者均需更換病員衣服，置管時(shí)充分暴露術(shù)野皮膚，鋪孔巾，消毒范圍＞15 cm，操作者戴口罩、手套，進(jìn)行置管及護(hù)理操作時(shí)嚴(yán)格無菌操作，操作前后洗手，護(hù)長(zhǎng)定期檢查，提高醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生的依從性。

（4）置管部位選擇

CRBSI的發(fā)生與置管部位具有關(guān)聯(lián)性，股靜脈部位置管較頸內(nèi)靜脈置管感染發(fā)生率高，相比較而言血液透析導(dǎo)管相對(duì)較粗，置管部位首選右頸內(nèi)靜脈，可最大限度提高置管成功率，減少氣胸的發(fā)生[2]。盡量避免股靜脈穿刺，股靜脈由于鄰近會(huì)陰，易受大小便、分泌物污染，引起感染，而鎖骨下靜脈易發(fā)生氣胸、血胸、血腫等并發(fā)癥。

（5）導(dǎo)管維護(hù)

病房護(hù)士做好導(dǎo)管的維護(hù)，每日評(píng)估導(dǎo)管情況，觀察穿刺部位有無紅、腫、滲液，每2天換藥1次，發(fā)現(xiàn)敷料潮濕、松脫、滲血等異常時(shí)及時(shí)更換。同時(shí)參照了PICC導(dǎo)管換藥方法換藥，換藥時(shí)嚴(yán)格無菌操作，操作前后用六步洗手法進(jìn)行洗手。用碘伏由內(nèi)到外進(jìn)行皮膚消毒，消毒范圍＞10 cm，同時(shí)對(duì)導(dǎo)管表面進(jìn)行消毒，如有膿性分泌物先用碘伏消毒后在導(dǎo)管出口處涂莫匹羅星軟膏，并選擇合適的半透明敷料覆蓋或紗布覆蓋。

（6）及時(shí)監(jiān)控感染病例

每天監(jiān)測(cè)體溫變化，注意血白細(xì)胞是否升高，每天將留置導(dǎo)管人數(shù)、新置管人數(shù)、發(fā)生感染人數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、記錄，每月上報(bào)，并在感控晨會(huì)上反饋，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量。

（7）加強(qiáng)健康教育

對(duì)留置透析導(dǎo)管的患者進(jìn)行預(yù)防導(dǎo)管感染知識(shí)教育，告知患者注意個(gè)人衛(wèi)生，在沐浴或擦身時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)導(dǎo)管，不要把導(dǎo)管淋濕，一旦敷料淋濕及時(shí)消毒、更換敷料。教育患者及家屬做好自我護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染率，導(dǎo)管留置時(shí)間。導(dǎo)管感染率為發(fā)生感染的例數(shù)與導(dǎo)管使用時(shí)間（日）的比來表示。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

集束化護(hù)理組281例，發(fā)生導(dǎo)管感染7例，CRBSI的發(fā)生率1.63%，對(duì)照組236例，發(fā)生感染14例，CRBSI的發(fā)生率3.70%，兩組感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者導(dǎo)管相關(guān)血流感染率比較

3 討 論

隨著中心靜脈導(dǎo)管在透析治療中的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)管相關(guān)性感染成為血液透析導(dǎo)管最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是患者死亡常見原因之一。導(dǎo)管相關(guān)性感染與無菌操作、手衛(wèi)生、置管部位、置管時(shí)間密切相關(guān)。本研究根據(jù)導(dǎo)管相關(guān)感染影響因素制定了集束化護(hù)理措施，其目的是采用各種技術(shù)抑制病原菌通過可能各種途徑導(dǎo)致CRBS[3]。集束化護(hù)理是以循證醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，將目前已證實(shí)有效的一系列護(hù)理措施集合在一起的綜合護(hù)理方案[4]。通過加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，規(guī)范護(hù)理操作，加強(qiáng)手衛(wèi)生，嚴(yán)格無菌操作、及時(shí)監(jiān)控等集束化干預(yù)措施，全面提高了護(hù)理人員的技術(shù)水平和操作的規(guī)范性，同時(shí)也提高患者的自護(hù)能力，本研究中觀察組感染率1.63%，低于對(duì)照組3.70%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），集束化護(hù)理可降低透析導(dǎo)管感染的發(fā)生率。另外，對(duì)慢性腎衰有可能發(fā)展成需要腎臟替代治療者，需選擇時(shí)機(jī)有計(jì)劃進(jìn)行內(nèi)瘺手術(shù)，減少不必要的置管，從而減少CRBS的發(fā)生率。

綜上所述，采取有效的集束化護(hù)理能夠有效降低CRBS的發(fā)生率，延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用時(shí)間，保證透析的順利進(jìn)行及患者的安全，值得臨床推廣。

[1] 夏 釩,姚 珺,諶紹林,等.集束干預(yù)策略在預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染中的應(yīng)用研究[J].全科護(hù)理,2015,13(29):2912-2913.

[2] 江培蘭,蔡照紅,吳 蘭.血液透析導(dǎo)管相關(guān)性血流感染患者集束化護(hù)理干預(yù)的預(yù)防作用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜 志,2015,25(8): 1805-1807.

[3] 蔣 燕,湯劍芳,吳海峰,等.預(yù)防中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染的集束干預(yù)管理[J].護(hù)理與康復(fù)2013,12(10):981-982.

[4] 馬 靜,于靜蕊.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的集束化護(hù)理及干預(yù)策略的臨床研究[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(2):214-216.

本文編輯：劉帥帥

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ISSN.2096-2479.2017.01.031.02