王鶴，董家鴻，盧實(shí)春，何蕾

手術(shù)切除與射頻消融治療原發(fā)性肝癌患者預(yù)后比較

王鶴，董家鴻，盧實(shí)春，何蕾

目的比較手術(shù)切除與射頻消融（RFA）治療原發(fā)性肝癌患者預(yù)后比較。方法2009年7月～2011年12月我院收治的原發(fā)性肝癌患者218例，其中106例實(shí)施手術(shù)切除腫瘤，另外112例實(shí)施RFA。比較兩種不同方法治療患者的預(yù)后情況。結(jié)果兩組患者病灶清除率均為100%，但RFA組術(shù)中無(wú)輸血患者，而4.7%手術(shù)組患者術(shù)中實(shí)施了輸血（P＜0.05），RFA組平均治療時(shí)間為（30.5±7.4）min，平均住院時(shí)間為（7.3±0.9）d，均短于手術(shù)組的（146.2±30.4）min和（12.4±2.7）d（P＜0.05）；RFA組發(fā)生胸腔/腹腔積液比例為15.2%，血紅蛋白（Hb）≤90g/L比例為15.2%，血清白蛋白（ALB）≤30g/L比例為17.0%，三種并發(fā)癥比例均低于手術(shù)組（31.1%、35.8%和36.8%，均P＜0.05）；兩組圍術(shù)期出現(xiàn)體溫＞38℃患者比例和腹腔感染發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后三個(gè)月經(jīng)增強(qiáng)MRI檢查兩組患者病灶消失情況，顯示5.4%RFA組患者存在病灶殘留，手術(shù)組無(wú)病灶殘留患者（P＜0.05），RFA組病灶復(fù)發(fā)比例為9.8%，顯著高于手術(shù)組的1.9%（P＜0.05）；RFA組1 a、3 a和5 a生存率分別為92.9%、39.3%和17.9%，而手術(shù)組為97.2%、56.6%和29.2%，其中3 a和5 a生存率存在組間顯著差異（P＜0.05）；RFA組1 a、3 a和5 a復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率分別為39.3%、69.6%和98.2%，而手術(shù)組為29.2%、51.9%和86.8%，其中3 a和5 a復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率存在組間顯著差異（均P＜0.05）。結(jié)論RFA治療原發(fā)性肝癌可縮短手術(shù)時(shí)間，減少并發(fā)癥發(fā)生，但容易有病灶殘留，患者長(zhǎng)期預(yù)后較手術(shù)組稍差。

原發(fā)性肝癌；肝葉切除；射頻消融；預(yù)后

肝癌是世界流行的惡性腫瘤，其發(fā)病率為所有惡性腫瘤的第五位，而死亡率為第三位[1]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，當(dāng)今肝癌發(fā)病率無(wú)明顯下降趨勢(shì)，每年將有幾十萬(wàn)肝癌患者死亡[2]。導(dǎo)致肝癌死亡率高的原因有多個(gè)，早期疾病隱匿，發(fā)現(xiàn)困難也是原因之一，45%～75%肝癌患者確診時(shí)已處于中晚期，喪失了最佳手術(shù)時(shí)機(jī)[3]。隨著對(duì)肝臟惡性腫瘤認(rèn)識(shí)的提高，中晚期肝臟惡性腫瘤患者也可從積極治療中獲益。應(yīng)用比較廣泛的技術(shù)主要包括手術(shù)切除和射頻消融（radio frequency ablation，RFA）技術(shù)[4]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為手術(shù)切除仍然是治療肝臟惡性腫瘤效果最確切的治療方式。對(duì)于直徑小于3 cm的局灶性肝癌，手術(shù)切除能達(dá)到根治的效果，但我國(guó)肝癌患者多合并有肝硬化，多數(shù)患者肝功能差，無(wú)法耐受肝癌切除術(shù)，限制了其應(yīng)用[5]。RFA技術(shù)是利用電場(chǎng)釋放熱量，直接殺死靶組織的治療技術(shù)。自20年前首次應(yīng)用于治療肝癌以來(lái)，RFA就以其創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、效果好等特點(diǎn)受到臨床醫(yī)生的認(rèn)可，但該技術(shù)也存在適應(yīng)證嚴(yán)格、并發(fā)癥多等問(wèn)題[6]。本研究對(duì)我科手術(shù)與RFA治療的肝臟惡性腫瘤患者進(jìn)行了長(zhǎng)期隨訪，以了解患者預(yù)后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料2009年7月～2011年12月我院收治的原發(fā)性肝癌患者218例，其中106例（男69例，女37例，年齡28～72歲，平均年齡48.2±7.1歲）實(shí)施手術(shù)切除腫瘤，另外112例（男74例，女38例，年齡26～69歲，平均年齡47.6±6.9歲）實(shí)施RFA治療。原發(fā)性肝癌診斷依據(jù)《原發(fā)性肝癌的臨床診斷與分期標(biāo)準(zhǔn)》[7]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)和B級(jí)；（2）病灶數(shù)1～3個(gè)，且單發(fā)病灶直徑小于5 cm，多發(fā)病灶最大直徑均小于3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)中或術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥導(dǎo)致死亡的患者；（2）肝移植患者或轉(zhuǎn)移性肝癌患者。在手術(shù)患者中，單發(fā)腫瘤90例，2個(gè)腫瘤病灶12例，3個(gè)腫瘤病灶4例，總共腫瘤病灶數(shù)為126個(gè)。腫瘤直徑為（2.89±0.56）cm，其中≤3 cm的病灶數(shù)為85個(gè)，＞3 cm病灶數(shù)為41個(gè)，肝功能Child-Pugh A級(jí)87例，B級(jí)19例；在行RFA治療患者中，單發(fā)腫瘤95例，2個(gè)腫瘤病灶13例，3個(gè)腫瘤病灶4例，總共腫瘤病灶數(shù)為133個(gè)。腫瘤直徑為（2.86±0.54）cm，其中≤3 cm的病灶數(shù)目90個(gè)，＞3 cm病灶數(shù)43個(gè)。肝功能Child-Pugh A級(jí)92例，B級(jí)20例。兩組患者以上基本資料的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

1.2 治療方法實(shí)施全身麻醉，采用經(jīng)腹部切口肝臟病灶切除手術(shù)或在準(zhǔn)確定位腫瘤后，使用濟(jì)寧科電檢測(cè)儀器有限公司生產(chǎn)的HCH-3000F超聲診斷儀和德國(guó)Celon AG公司生產(chǎn)的Celonlab ENT射頻消融治療儀，根據(jù)腫瘤大小和位置制定布針?lè)桨?，?shí)施RFA。在消融過(guò)程中，利用超聲控制手術(shù)范圍，使強(qiáng)回聲范圍控制在病灶邊緣1 cm以內(nèi)。術(shù)后均給予預(yù)防感染和護(hù)肝等基礎(chǔ)治療。感染診斷依據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》[8]。

1.3 臨床檢測(cè)與檢查采用比色法檢測(cè)血紅蛋白（hemoglobin，Hb）和血清白蛋白（albumin，ALB）水平（上海江萊生物科技有限公司）；使用CS-6400全自動(dòng)生化分析儀（南昌高騰科技有限公司）檢測(cè)血生化指標(biāo)。病灶清除標(biāo)準(zhǔn)為經(jīng)增強(qiáng)磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）檢查，未顯示增強(qiáng)病灶。使用上海紐邁電子科技有限公司生產(chǎn)的EDUMR20-015V-I核磁共振成像儀和德國(guó)西門子股份公司生產(chǎn)的SOMATOM Spirit螺旋CT診斷儀。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)，表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療情況在112例RFA治療患者中，接受1次治療者94例，2次治療者14例，3次治療者4例，共接受治療134次；在手術(shù)組，均接受1次手術(shù)治療。兩組經(jīng)治療，均成功清除病灶。手術(shù)組術(shù)中輸血患者多于RFA組（P＜0.05），手術(shù)組平均治療時(shí)間長(zhǎng)于RFA組（P＜0.05），手術(shù)組平均住院時(shí)間長(zhǎng)于RFA組（P＜0.05，表1）。

2.2 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥比較兩組發(fā)熱和腹腔感染比例差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；RFA組胸腔/腹腔積液、Hb＜90 g/L和血清ALB＜30 g/L的患者比例均低于手術(shù)組（均P＜0.05，表2）。

表1 兩組治療情況（%，±s）比較

表1 兩組治療情況（%，±s）比較

與手術(shù)組比，①P＜0.05

例數(shù)病灶數(shù)病灶清除術(shù)中輸血手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）手術(shù)106126126（100.0）5（4.7）146.2±30.412.4±2.7 RFA112133133（100.0）0（0.0）①30.5±7.4①7.3±0.9①

表2 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率（%）比較

2.3 兩組病灶變化情況治療后3個(gè)月進(jìn)行增強(qiáng)MRI檢查，顯示RFA組病灶殘留率顯著高于手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)RFA組病灶復(fù)發(fā)比例也顯著高于手術(shù)組（P＜0.05，表3）。

表3 兩組病灶變化（%）情況比較

2.4 兩組生存率比較在治療后，RFA組1 a、3 a和5 a生存率均低于手術(shù)組，其中3 a和5 a生存率顯著低于手術(shù)組（P＜0.05，表4）。

表4 兩組生存率（%）比較

2.5 兩組腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況比較治療后，RFA組腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率均高于手術(shù)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表5）。

表5 兩組腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率（%）比較

3 討論

肝癌的治療一直是非常棘手的問(wèn)題。如何選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼椒ㄊ桥R床醫(yī)生需要思考的重要問(wèn)題。近年來(lái)，RFA在肝癌的治療中發(fā)揮出越來(lái)越重要的作用。該技術(shù)利用局部熱能精準(zhǔn)釋放，達(dá)到消融肝癌病灶的目的[9]。RFA的優(yōu)點(diǎn)之一是操作時(shí)間短，因該技術(shù)只需要設(shè)置好電極即可開(kāi)展治療，因此其治療時(shí)間顯著縮短[10]。本研究顯示接受RFA治療的原發(fā)性肝癌患者平均治療時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于手術(shù)組。RFA的治療效果受肝臟惡性腫瘤體積的影響十分明顯。多數(shù)學(xué)者指出，該技術(shù)可能僅對(duì)瘤體直徑小于3 cm的病灶效果良好，對(duì)直徑超過(guò)3 cm的病灶無(wú)法保證完全壞死[11，12]。有研究認(rèn)為，多次射頻消融治療有助于提高直徑超過(guò)3 cm的肝臟惡性腫瘤患者的治療效果，但受電極能量限制，臨床發(fā)現(xiàn)多次射頻消融治療并不能提高超過(guò)3cm直徑的肝癌病灶的毀損[13]。近年來(lái)，隨著技術(shù)進(jìn)步出現(xiàn)了雙電極射頻消融，使肝臟病灶毀損面積顯著增加，但毀損呈“啞鈴”狀，多數(shù)情況下不符合腫瘤的自然形態(tài)[14]。目前，多個(gè)肝臟惡性腫瘤病灶已經(jīng)不是RFA治療的難點(diǎn)。本研究結(jié)果同樣提示病灶數(shù)目為2個(gè)或3個(gè)的肝癌患者經(jīng)射頻消融治療后能保證病灶瘤體100%被毀損，此結(jié)果與丁強(qiáng)等[15]的研究結(jié)果相符合。國(guó)內(nèi)指南指出，對(duì)肝臟惡性腫瘤行手術(shù)切除術(shù)仍然是治療肝癌的主要手術(shù)，手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)之一是即使對(duì)直徑較大的肝臟惡性腫瘤也可實(shí)施切除治療[16]，多數(shù)文獻(xiàn)也報(bào)道晚期肝癌患者接受手術(shù)治療后仍可明顯獲益，患者5 a生存率顯著提高[17]。手術(shù)切除的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是對(duì)突出于肝臟表面的瘤體具有更加良好的治療效果，而RFA可能會(huì)引發(fā)此類瘤體破裂。對(duì)于突出于肝臟表面的惡性腫瘤，射頻消融技術(shù)并不合適[18]。既往研究認(rèn)為，對(duì)于瘤體直徑小于3 cm的肝臟惡性腫瘤患者手術(shù)切除與RFA治療的效果相當(dāng)，其5 a生存率差異無(wú)顯著性[19]。本研究結(jié)果顯示接受手術(shù)治療的患者5 a生存率為29.2%，高于接受RFA治療的患者，此結(jié)果與黃建釗等[20]的研究結(jié)果不一致，分析其原因可能與納入患者腫瘤數(shù)目和分期差異有關(guān)。安永德等[21]報(bào)道，肝癌患者接受RFA及手術(shù)治療后，其復(fù)發(fā)率差異無(wú)顯著性。本研究結(jié)果顯示隨訪5年，接受RFA治療的肝臟惡性腫瘤患者腫瘤復(fù)發(fā)率略高于接受手術(shù)患者，分析其原因可能與腫瘤直徑較大有關(guān)。

綜上所述，腫瘤切除手術(shù)仍然是治療肝臟惡性腫瘤的基本手段，對(duì)于早期肝臟惡性腫瘤患者可能達(dá)到根治效果，對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)的肝癌患者射頻消融治療可使大部分患者獲益，但對(duì)于瘤體直徑較大的患者無(wú)論是手術(shù)或射頻消融技術(shù)的應(yīng)用均受到限制。

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（收稿：2017-01-11）

（本文編輯：陳從新）

Postoperative complications and long-term prognosis in patients with primary liver cancer after surgical resection or radiofrequency ablation

Wang He，Dong Jiahong，Lu Shichun，et al.Department of Hepatobiliary Surgery，PLA General Hospital，Beijing 100853，China

ObjectiveTo explore the long-term prognosis in patients with primary liver cancer after surgical resection or radiofrequency ablation（RAF）.MethodsClinical data of 218 patients with primary liver cancer who received surgical resection or RAF between July 2009 and December 2011 were retrospectively analyzed.106 cases among them received surgical resection，while the other 112 cases received RFA.The prognosis in the two groups was compared.ResultsLesion clearance rates in the two groups were both 100.0%；No patients in RFA group needed blood transfusion，whereas 4.7%of patients in the operation group received blood transfusion（P<0.05）；The average operation time in RFA group was shorter than that in surgical resection group[（30.5±7.4）min vs.（146.2±30.4）min，P<0.05]；The hospitalization stay inRFA group was also shorter than that in the surgical resection group[（7.3±0.9）d vs.（12.4±2.7）d，P<0.05]；40.2%of patients in RFA group，while 29.2%in surgical resection group had a body temperature higher than 38℃，without statistical difference（P<0.05）；Abdominal infection occurred in 1.8%of patients in RFA group and 5.7%of patients in surgical resection group（P<0.05）；The percentages of patients with pleural and/or peritoneal effusion，or hemoglobin（Hb）levels less than 90g/L or serum albumin（ALB）levels less than 30g/L in RFA group were 15.2%，15.2%and 17.0%，respectively，much lower than those in surgical resection group（31.1%，35.8%and 36.8%，respectively，P< 0.05 for all）；Enhanced MRI were conducted in all the patients to exam the lesion clearance，and 5.4%of patients in RFA group had tumor residue，while the full clearance was obtained in surgical resection group（P< 0.05）；The one year，three year and five year survival rates in RFA group were 92.9%，39.3%and 17.9%，respectively，which were lower than those in surgical resectiongroup（97.2%，56.6%and29.2，respectively）；The one year，three year and five year recurrence and metastasis rates in RFA group were 39.3，69.6%and 98.2%，respectively，which were lowerthan those in surgical resection group（29.2%，51.9%and 86.8%，respectively），with the three and five year recurrence and metastasis rates statistically significantly different between the two groups（P<0.05 for both）. ConclusionRFA can reduce the operation time and postoperative complications，but it is discounted with the possibility of tumor residue and relatively poor long-term prognosis in treatment of patients with primary liver cancer.

Hepatoma；Hepalobectomy；Radiofrequency ablation；Prognosis

10.3969/j.issn.1672-5069.2017.03.020

100853北京市解放軍總醫(yī)院肝膽外科

王鶴，男，38歲，醫(yī)學(xué)碩士，主治醫(yī)師。研究方向：肝膽外科疾病診治研究

董家鴻，E-mail-dongjiahongdjh@163.com