李睿能，尹新民，蔣 波，成 偉，徐 威，劉 毅，朱斯維，陳奕良

（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南省人民醫(yī)院肝膽外科，長(zhǎng)沙 410005）

3D腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的臨床價(jià)值探討

李睿能，尹新民，蔣 波，成 偉，徐 威，劉 毅，朱斯維，陳奕良

（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南省人民醫(yī)院肝膽外科，長(zhǎng)沙 410005）

目的：探討3D腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)治療肝膽管結(jié)石的臨床價(jià)值。方法：回顧性分析并比較我院肝膽管結(jié)石病人行2D或3D腹腔鏡左肝外葉切除的病例資料，分析比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果：2014年1月～2016年10月間我科行腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)（LLLS）73例。其中2D腹腔鏡完成47例，3D腹腔鏡完成26例，均采取我科“兩步分層法”腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)式。兩組患者資料具有可比性?；颊咝g(shù)后恢復(fù)順利，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。3D腹腔鏡組術(shù)中出血量少于2D腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。手術(shù)時(shí)間，術(shù)后拔管時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：3D腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)與2D腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)均是肝膽管結(jié)石安全有效的治療手段，3D腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)更具優(yōu)勢(shì)，更適合在初學(xué)者及青年醫(yī)師中進(jìn)一步推廣。

3D；2D；左肝外葉切除術(shù)；肝膽管結(jié)石

自1991年首例腹腔鏡肝臟楔形切除［1］報(bào)道以來(lái)，腹腔鏡手術(shù)為外科手術(shù)帶來(lái)了革命性的變化，腹腔鏡肝切除（Laparoscopic liver resection，LLR）得到廣泛開(kāi)展，腹腔鏡左肝外葉切除（laparoscopic left lateral sectionectomy，LLLS）更是治療左肝外葉（Ⅱ段和Ⅲ段）病變的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［2-3］。但傳統(tǒng)2D腹腔鏡在二維成像引導(dǎo)下的三維空間內(nèi)操作，其自身仍有一定缺陷缺陷［4-5］。近年來(lái)，3D腹腔鏡技術(shù)得到飛速發(fā)展［6］，有關(guān)3D腹腔鏡和傳統(tǒng)的2D腹腔鏡在左肝外葉切除中應(yīng)用價(jià)值的優(yōu)劣尚無(wú)定論。本文擬結(jié)合我中心腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)在肝膽管結(jié)石病變中的應(yīng)用，對(duì)有關(guān)療效評(píng)估作初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月～2016年10月間，我中心共施行腹腔鏡左肝外葉切除（laparoscopic left lateral sectionectomy，LLLS）73例（見(jiàn)表1）。全部病例均經(jīng)影像學(xué)檢查（包括上腹部B超、CT、MRI或MRCP）明確肝膽管結(jié)石診斷，無(wú)嚴(yán)重心腦肺疾病等手術(shù)禁忌癥，手術(shù)由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)完成，手術(shù)方式完全遵循“兩步分層法”左肝外葉切除法［2］。見(jiàn)表1。

表1 二組患者一般資料

1.2 手術(shù)器械 本組病例采用2D或3D高清腹腔鏡、3D偏光眼鏡、30°斜面腹腔鏡頭、超聲刀、Endo-GIA切割吻合器、Ligaure系統(tǒng)、雙極電凝及其他腹腔鏡器械等。

1.3 手術(shù)步驟 所有患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉，取膀胱截石位或分腿位，均采用四孔法、臍周穿刺建立氣腹，氣腹壓力12～15 mmHg，左、右鎖骨中線肋緣下各置5 mm和12 mm Trocar，右腋前線肋緣下置5 mm Trocar。 游離肝左外葉，離斷左冠狀韌帶、左三角韌帶，分離肝左外葉動(dòng)脈，必要時(shí)以 Hem-o-lock 夾夾閉；解剖顯露第二肝門(mén)，于鐮狀韌帶左側(cè)標(biāo)記肝預(yù)切線；從下到上，由淺表至深層，自前向后，超聲刀薄化肝實(shí)質(zhì)至接近肝左外葉肝蒂-肝左靜脈平面，于門(mén)靜脈左支臍部左側(cè) Glisson 肝蒂離斷；近肝左靜脈根部處以60 mm 白釘Endo-GIA 切割吻合器離斷肝左靜脈，肝斷面滲血予壓迫或電凝止血，可疑膽漏局部縫扎處理；擴(kuò)大臍周穿刺孔或經(jīng)原手術(shù)切口移除標(biāo)本。合并膽管結(jié)石患者，行相應(yīng)處理；所有患者常規(guī)置腹腔引流管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，定性資料比較用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)P＜0.05表示有具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后資料比較 兩組患者影像學(xué)資料均提示病灶局限于左外葉，肝內(nèi)結(jié)石集中于Ⅱ、Ⅲ段，部分合并有左肝膽管狹窄。所有患者均成功行完全腹腔鏡下手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹病例。

表2結(jié)果顯示，3D腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與2D組無(wú)明顯差異（P＞0.05）；而術(shù)中出血量明顯少于2D組（P＜0.05）。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后并發(fā)癥主要包括膽漏、胸腔積液、切口感染、結(jié)石殘留等。由表3結(jié)果可見(jiàn)，3D組患者并發(fā)癥發(fā)生率與2D組比較，無(wú)明顯差異（P＞0.05）。

3 討論

肝膽管結(jié)石是膽道疾病的常見(jiàn)病，多合并膽道梗阻、局部感染，繼發(fā)膽管狹窄，是良性膽道疾病的重要死因之一［7］，肝葉切除被認(rèn)為是肝膽管結(jié)石的有效治療手段。自1991年第一例腹腔鏡肝切除報(bào)道以來(lái)，腹腔鏡肝切除結(jié)束被廣泛推廣［8］。我科尹新民教授于2015年提出的“兩步分層法”腹腔鏡左肝外葉切除技術(shù)，現(xiàn)已被推廣應(yīng)用至肝葉切除的各個(gè)領(lǐng)域［9］，LLLS自身亦得到空前發(fā)展。與傳統(tǒng)開(kāi)腹肝切除術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)所取得的近期與遠(yuǎn)期療效更為顯著，特別是在術(shù)中出血量的控制及加快術(shù)后恢復(fù)、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面［10-11］。

近年來(lái)，3D腹腔鏡技術(shù)在嗜鉻細(xì)胞瘤切除［11］、膽囊切除［12］等領(lǐng)域的開(kāi)展，為腹腔鏡肝切除提供了新的思路。相比傳統(tǒng)2D腹腔鏡技術(shù)，3D腹腔鏡具有更為立體的視野、更為直觀的景深感和更為良好的觸覺(jué)反饋三大優(yōu)點(diǎn)。借助于3D腹腔鏡眼鏡的使用，3D腹腔鏡技術(shù)在LLLS中能提供更清晰的視野，有效減少視覺(jué)疲勞。在手術(shù)操作過(guò)程中，清晰的視野暴露、良好的操作體驗(yàn)，能為初學(xué)者及青年醫(yī)師提供了更為良好的腹腔鏡操作條件，能在一定程度上減少手術(shù)時(shí)間，縮短學(xué)習(xí)曲線［13-14］，這是2D腹腔鏡技術(shù)所不具備的。本研究中，3D腹腔鏡組與2D腹腔鏡組在手術(shù)時(shí)間上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這在一定程度上得益于“兩步分層法”強(qiáng)調(diào)肝實(shí)質(zhì)內(nèi)左肝外葉肝蒂與肝左靜脈的整體處理，極大地簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，亦不排除樣本數(shù)偏小及病例選擇的差異性。隨著解剖性肝切除的進(jìn)一步進(jìn)展，3D腹腔鏡的優(yōu)點(diǎn)在第一肝門(mén)Glisson蒂鞘內(nèi)解剖、第二肝門(mén)處理等操作中將更突出，結(jié)合超聲刀、Ligaure系統(tǒng)、Endo-GIA切割吻合器等設(shè)備的使用，進(jìn)而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)時(shí)間及麻醉的創(chuàng)傷，更有助于患者的術(shù)后康復(fù)［15］。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后資料比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

有效地控制和處理出血是腹腔鏡手術(shù)成功的關(guān)鍵所在［11］。目前選擇性第一肝門(mén)血流阻斷可以有效地減少腹腔鏡肝切除術(shù)中出血量，但由于肝切除過(guò)程中斷肝平面的交通血管及肝靜脈血液供應(yīng)，術(shù)中出血仍不可避免。本研究中，兩組病例在術(shù)中出血量上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，一定程度上提示了3D腹腔鏡在血管縫合上的優(yōu)勢(shì)。傳統(tǒng)2D腹腔鏡缺乏對(duì)景深的把握，使得術(shù)者易丟失視覺(jué)的立體感，不利于斷肝平面的把握，很大程度加大了縫合止血、打結(jié)的難度［12］。此外，手術(shù)創(chuàng)面難以保持整潔，一定程度上延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間，增大了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。而3D腹腔鏡在離斷肝實(shí)質(zhì)的過(guò)程中，良好的景深感及空間定位能讓術(shù)者更為準(zhǔn)確地找到管道，并對(duì)相應(yīng)管道后方結(jié)構(gòu)及深度清晰顯示，特別是在細(xì)小膽管及血管的處理［17］上，3D技術(shù)能有效地減少手術(shù)副損傷，避免膽漏及出血的發(fā)生。

本研究中，3D腹腔鏡組在術(shù)后拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況上，與2D腹腔鏡組無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這跟手術(shù)方式的選擇及術(shù)者的熟練程度是密不可分的。術(shù)后拔管時(shí)間及并發(fā)癥的發(fā)生很大程度上取決于術(shù)后有無(wú)膽漏的發(fā)生。術(shù)中Endo-GIA的使用很大程度上減少了手術(shù)時(shí)間，降低了術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)。但筆者認(rèn)為，術(shù)前詳細(xì)參考CT及MRCP等影像學(xué)資料［2］，術(shù)中借助于3D腹腔鏡景深及層次上的把握，精準(zhǔn)把握斷肝層面，很大程度上能防止術(shù)中閉合不牢，有效降低左肝膽管結(jié)石及膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生率。術(shù)中以3-0或4-0無(wú)損傷縫線縫扎膽漏可疑處，能在一定程度上降低膽漏發(fā)生［18］。

兩組病例均為完全性腹腔鏡下操作，必要時(shí)聯(lián)合術(shù)中膽道鏡取石，均無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。術(shù)后亦無(wú)出血、肝功能不全、膈下膿腫等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)患者死亡，而3D組在控制術(shù)中出血量上具有一定優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，3D腹腔鏡技術(shù)安全、可靠，且具有立體的視野、直觀的景深感和良好的觸覺(jué)反饋三大優(yōu)點(diǎn)，與傳統(tǒng)2D腹腔鏡技術(shù)均為左肝外葉切除術(shù)的有效治療方式，且更適宜在初學(xué)者及青年醫(yī)師中進(jìn)一步推廣。

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Clinical application of three-dimensional (3D) laparoscopic left lateral sectionectomy in the treatment of bile duct stones

Li Rui-neng, Yin Xin-min, Jiang Bo, Cheng Wei, Xu Wei, Liu Yi, Zhu Si-wei, Chen Yi-liang
(The First Affiliated Hospital of Hunan Normal University, Changsha 410005, China)

Objective To investigate the clinical application of three-dimensional laparoscopic left lateral sectionectomy in the treatment of bile duct stones. Methods A retrospective study was conducted on 73 cases of laparoscopic management of bile duct stones in our department. Clinical data were compared between patients who received 3D laparoscopic procedure and those underwent two-dimensional (2D) laparoscopic treatment. The operation time and the intraoperative blood loss, postoperative extubation time, hospital stay and complications were compared of two groups. Results During the study period from Jan.2014 to Oct.2016 altogether 73 patients with bile duct stones received laparoscopic management in our department. All cases undergoing LLLS with two-step separation approach, while 47 cases underwent 2D laparoscopic procedure, and 26 cases underwent 3D laparoscopic procedure. Clinical data were comparable between two groups. The intraoperative blood loss was lesser in the 3D group when compared to 2D group. No differences were found in the operation time, postoperative extubation time, postoperative hospital stay and operative complications. Conclusion 3D LLLS, compared with 2D, in the treatment of bile duct stones demonstrated satisfied clinical application with more advantages for beginners and young physicians in the further promotion.

three-dimensional imaging; two-dimensional imaging; laparoscopic left lateral sectionectomy; bile duct stones

R657.4

A

1673-016X（2017）02-0066-03

2016-11-29

尹新民，E-mail:13319587618@163.com