陳 婧 譯， 蘇海濱 審校

(解放軍第三○二醫(yī)院 肝衰竭診療與研究中心， 北京 100039)

《2017年美國胃腸病學(xué)會急性肝衰竭診斷和管理指南》摘譯

陳 婧 譯， 蘇海濱 審校

(解放軍第三○二醫(yī)院 肝衰竭診療與研究中心， 北京 100039)

肝功能衰竭， 急性； 診斷； 美國; 診療準(zhǔn)則

本指南的制訂方法已在他處進(jìn)行了詳細(xì)介紹。簡而言之，美國胃腸病學(xué)會(AGA)在制訂臨床實(shí)踐指南時(shí)結(jié)合了GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量分級方法以及醫(yī)學(xué)會提出的最佳實(shí)踐方案。GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量分級方法用于指南的背景信息以及與其相關(guān)的技術(shù)評論的準(zhǔn)備。通過閱讀相關(guān)的技術(shù)評論可以提高對本指南的理解。2016年5月20日，指南專家組成員和技術(shù)評論作者開會討論了證據(jù)的質(zhì)量(表1)，并考慮到了與推薦意見利弊相關(guān)的其他因素后制訂了本指南。雖然證據(jù)質(zhì)量是決定每個推薦意見強(qiáng)度的關(guān)鍵因素(表2)，專家組也考慮了干預(yù)措施的利弊、患者的價(jià)值觀、偏好和資源利用之間的平衡。

表1 GRADE方法對證據(jù)質(zhì)量的定義

表2 GRADE方法對推薦強(qiáng)度的定義

推薦意見1：對于急性肝衰竭(acute liver failure，ALF)患者，AGA不推薦常規(guī)檢測Wilson′s病。(推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)質(zhì)量：極低)

注釋：臨床高度懷疑時(shí)，可以行Wilson′s病的相關(guān)檢查，但需知其陽性預(yù)測值較低。雖然確診Wilson′s病對于ALF的治療和預(yù)后均無影響，但有利于患者移植后的治療以及對患者親屬的早期篩查。

Wilson′s病常規(guī)檢測包括血清銅藍(lán)蛋白、血清和肝臟銅定量、24 h尿銅定量。但檢測方法的假陰性率和假陽性率都很高，且缺乏在ALF患者中有關(guān)評估Wilson′s病特異性檢測方法診斷準(zhǔn)確率的大樣本研究。3項(xiàng)包括兒童和成人的病例對照研究報(bào)告了共37例Wilson′s病和322例其他原因?qū)е碌腁LF患者。其中一項(xiàng)研究表明，血清銅>200 μg/dl的敏感度為75%，特異度為96%。另一項(xiàng)研究指出，在所有病例中尿銅均升高，但未報(bào)道靈敏度和特異度。

由于Wilson′s病在ALF中占比極低，因此對其進(jìn)行的所有相關(guān)檢查很可能具有很高的陰性預(yù)測值以及很低的陽性預(yù)測值。而且，由于肝移植是Wilson′s病導(dǎo)致ALF的最終治療方法，其診斷并不可能改變對于ALF的治療方案。

推薦意見2：對于ALF患者，AGA推薦檢測單純皰疹病毒(herpes simplex virus，HSV)，并給予相應(yīng)治療。(推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)質(zhì)量：極低)

HSV感染的常規(guī)檢測包括HSV血清學(xué)檢測和HSV DNA。HSV是導(dǎo)致ALF的罕見原因。4項(xiàng)病例研究評估了513例成人ALF病例，僅1%患者HSV血清學(xué)指標(biāo)陽性。所以，幾乎沒有關(guān)于HSV-ALF診斷準(zhǔn)確性或治療的數(shù)據(jù)。關(guān)于診斷試驗(yàn)，其中一項(xiàng)研究中有4例患者由肝活組織檢查/尸檢證實(shí)為HSV-ALF，其中2例患者HSV IgM陽性，4例患者HSV DNA均為陽性。

在治療方面，即便使用阿昔洛韋治療，HSV-ALF預(yù)后仍然極差。但是，一項(xiàng)有關(guān)HSV導(dǎo)致的急性肝炎的病例報(bào)告建議抗病毒治療優(yōu)于不抗病毒。從成本或發(fā)生不良事件的角度來看，使用阿昔洛韋治療對患者并無不利之處。

目前僅有10例關(guān)于水痘帶狀皰疹病毒(varicella zoster virus，VZV)導(dǎo)致ALF的病例報(bào)告。 只有2例患者無免疫功能低下。對于VZV的診斷或治療，尤其在免疫功能正常的人群，目前尚缺乏可用于分析的數(shù)據(jù)。

推薦意見3：對于免疫功能正常的ALF患者，AGA不推薦對于所有患者常規(guī)檢測VZV。(推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)質(zhì)量：極低)

推薦意見4：對于ALF的妊娠女性，AGA推薦檢測戊型肝炎。(推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)質(zhì)量：極低)

雖然急性戊型肝炎病毒(HEV)感染在世界其他地區(qū)較為罕見，但在某些地區(qū)較為常見。已在流行地區(qū)發(fā)現(xiàn)HEV導(dǎo)致的ALF(HEV-ALF)。HEV-ALF尤其常見于孕婦，且病死率高。5項(xiàng)來自印度的研究評估了孕婦中HEV-ALF的病死率，總體病死率為56%(范圍：33%～71%)。針對HEV感染無特異性治療方法。

肝移植是挽救ALF患者生命的有效方法，但其本身會有顯著的并發(fā)癥和病死率。肝移植費(fèi)用昂貴，而且患者需要終生服用免疫抑制劑。 一部分ALF患者可通過肝移植獲益，但一部分患者也可自行恢復(fù)而無需肝移植。目前已存在幫助預(yù)測是否需要肝移植的預(yù)后系統(tǒng)。研究最好的兩個分別是國王學(xué)院標(biāo)準(zhǔn)(KCC)和終末期肝病模型(MELD)評分。

推薦意見5：對于ALF患者，AGA推薦使用MELD評分而不是KCC作為預(yù)后評估模型。(推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)質(zhì)量：極低)

注釋：MELD評分30.5分(固定臨界值)可應(yīng)用于預(yù)后評估。較高的評分提示需要肝移植。

8項(xiàng)研究對 KCC進(jìn)行了評估，共納入962例ALF患者，其中47%的患者死亡。預(yù)測病死率的敏感度和特異度分別為61%(范圍：47%～76%)和86%(范圍：64%～95%)[診斷優(yōu)勢比為9.58，95%可信區(qū)間(95%CI):4.74～19.36]。6項(xiàng)研究對MELD評分進(jìn)行了評估，共納入526例ALF患者，其中58%死亡。MELD評分預(yù)測病死率的敏感度和特異度分別為77%(范圍：70%～92%)和72%(范圍：56%～85%)(診斷優(yōu)勢比為8.79，95%CI：5.19～14.89)。

KCC與MELD評分相比，KCC特異度更高，MELD敏感度更高。MELD評分提供了提高特異度而不降低敏感度的機(jī)會，因此是最佳的。

肝活組織檢查在ALF中的作用不確定。肝活組織檢查可以提供更多的診斷以及預(yù)后信息，有助于決定是否行肝移植。但對于ALF和凝血功能異常的患者，肝活組織檢查出血和死亡的風(fēng)險(xiǎn)較大。

推薦意見6：對于ALF患者，AGA不推薦常規(guī)進(jìn)行肝活組織檢查。(推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)質(zhì)量：極低)

2項(xiàng)研究評估了ALF中肝活組織檢查診斷的準(zhǔn)確性。其中18%的患者肝活組織檢查后更改了診斷。然而，沒有關(guān)于更改診斷是否影響了治療或結(jié)果的報(bào)告。

4項(xiàng)研究評估了肝細(xì)胞壞死超過50%對病死率的預(yù)測價(jià)值。當(dāng)肝細(xì)胞壞死超過50%，患者病死率升高3倍。尚無通過肝活組織檢查的結(jié)果判斷是否進(jìn)行肝移植的有質(zhì)量的相關(guān)數(shù)據(jù)。

推薦意見7：對于ALF患者，AGA推薦檢測自身抗體。(推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)質(zhì)量：極低)

雖然自身免疫性肝炎(AIH)導(dǎo)致ALF確切病例數(shù)不詳，但AIH并不是ALF的常見原因。目前仍缺乏對AIH導(dǎo)致ALF的診斷試驗(yàn)和對皮質(zhì)類固醇治療應(yīng)答的有質(zhì)量的研究數(shù)據(jù)。

一項(xiàng)研究表明，根據(jù)先前定義的診斷標(biāo)準(zhǔn)，93%的AIH患者自身抗體陽性。此外，接受皮質(zhì)類固醇治療的AIH患者比不確定AIH的患者預(yù)后要好。

ALF患者顱內(nèi)壓的增高與病死率的增加相關(guān)。尚不清楚是否或何時(shí)開始監(jiān)測顱內(nèi)壓以及降低顱內(nèi)壓是否可降低病死率，如果可降低病死率，哪種降低顱內(nèi)壓的方法最好也不清楚。需要注意的是，顱內(nèi)壓監(jiān)測會出現(xiàn)并發(fā)癥。如果治療無效，不推薦首先進(jìn)行監(jiān)測。此外，降低顱內(nèi)壓的方法也具有相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，在評估時(shí)必須考慮這一點(diǎn)。

推薦意見8：對于ALF患者，AGA不推薦使用經(jīng)驗(yàn)性治療方案降低顱內(nèi)壓。(推薦強(qiáng)度：有條件；證據(jù)質(zhì)量：極低)

已進(jìn)行的5項(xiàng)臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)共納入410例ALF患者，分別評估中度低體溫、高滲鹽水、L-鳥氨酸L-天冬氨酸、靜脈注射甘露醇和過度通氣等幾項(xiàng)治療。顱內(nèi)壓處理對病死率總體上沒有影響，任何單項(xiàng)治療對病死率均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的改善。也未明確與治療相關(guān)的不良事件發(fā)生情況。

推薦意見9：對于ALF患者，AGA推薦體外人工肝支持系統(tǒng)僅可用于臨床試驗(yàn)范圍。(無推薦強(qiáng)度、證據(jù)質(zhì)量)

人工肝支持系統(tǒng)可能為患者爭取機(jī)體自我恢復(fù)時(shí)間從而避免肝移植。當(dāng)必須肝移植時(shí)，也可以維持生命以爭取等待移植供體時(shí)間。

3項(xiàng)系統(tǒng)評價(jià)文獻(xiàn)均報(bào)告ALF患者采用人工肝支持系統(tǒng)對病死率沒有明確的影響。7項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)研究，共納入415例ALF患者，觀察結(jié)果顯示人工肝支持系統(tǒng)不能改善ALF患者存活率。然而，在過去20年內(nèi)進(jìn)行的4項(xiàng)試驗(yàn)，共納入332例ALF患者，認(rèn)為采用人工肝支持系統(tǒng)存在輕微的生存獲益。共有6項(xiàng)試驗(yàn)報(bào)告了不良事件，在人工肝治療組和常規(guī)治療組之間未發(fā)現(xiàn)明顯差異。不同種類的人工肝支持系統(tǒng)也已經(jīng)被評估。2項(xiàng)RCT研究在213例ALF患者中評估了生物人工肝支持系統(tǒng)，雖然病死率有降低的趨勢，但無顯著性差異。4項(xiàng)RCT研究在340例ALF患者中比較了白蛋白透析與常規(guī)治療，發(fā)現(xiàn)白蛋白透析組病死率有降低的趨勢，但2組間無顯著性差異。4項(xiàng)RCT研究評估了傳統(tǒng)的體外人工肝支持系統(tǒng)，未發(fā)現(xiàn)病死率降低。事后分析發(fā)現(xiàn)聯(lián)合使用白蛋白和生物人工肝支持系統(tǒng)可降低病死率(相對危險(xiǎn)度為0.80，95%CI：0.65～0.98)。

綜合全部數(shù)據(jù)來看，盡管不足以給予推薦，但采用人工肝支持系統(tǒng)對ALF患者可能是有益的。值得注意的是，人工肝支持系統(tǒng)具有顯著的潛在毒性，價(jià)格昂貴，并且需要醫(yī)療資源。

推薦意見10：對于對乙酰氨基酚相關(guān)ALF患者，AGA推薦使用N-乙酰半胱氨酸(N-acetyl cysteine，NAC)。(推薦強(qiáng)度：強(qiáng)；證據(jù)質(zhì)量：極低)

推薦意見11：對于非對乙酰氨基酚相關(guān)ALF患者，AGA推薦NAC僅用于臨床試驗(yàn)范圍。(無推薦強(qiáng)度、證據(jù)質(zhì)量)

靜脈用NAC長期以來一直用于治療對乙酰氨基酚導(dǎo)致的ALF，并且已被提倡用于非對乙酰氨基酚相關(guān)ALF的患者。 2項(xiàng)RCT研究采用NAC與安慰劑比較，觀察共計(jì)228例ALF患者，發(fā)現(xiàn)NAC對總體病死率沒有影響。在其中一項(xiàng)研究(114例ALF患者)的事后分析中，發(fā)現(xiàn)在患有1期或2期肝性腦病的患者靜脈用NAC可顯著降低病死率。一項(xiàng)關(guān)于50例對乙酰氨基酚導(dǎo)致ALF患者的RCT研究發(fā)現(xiàn)，對乙酰氨基酚組病死率顯著降低(相對危險(xiǎn)度為0.65，95%CI：0.43～0.99)。綜合3個RCT研究結(jié)果，NAC組病死率略低，并僅有相對輕度的毒性作用。

在不明原因的ALF中，可以考慮使用NAC，因?yàn)椴幻髟虻腁LF可能與對乙酰氨基酚有關(guān)。

[本文首次發(fā)表于Gastroenterology, 2017, 152(3):644-647]

引證本文：CHEN J，SU HB. An excerpt of American Gastroenterological Association Institute guidelines for the diagnosis and management of acute liver failure(2017)[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(5): 813-815. (in Chinese) 陳婧， 蘇海濱. 《2017年美國胃腸病學(xué)會急性肝衰竭診斷和管理指南》摘譯[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(5): 813-815.

(本文編輯：朱 晶)

An excerpt of American Gastroenterological Association Institute guidelines for the diagnosis and management of acute liver failure(2017)

CHENJing，SUHaibin.

(LiverFailureTreatmentandResearchCenter, 302HospitalofPLA,Beijing100039,China)

liver failure, acute； diagnosis; United States； practice guideline

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.05.003

2017-01-23；

2017-01-23。

陳婧(1981-)，女，主治醫(yī)師，主要從事肝衰竭及疑難重癥肝病的臨床診治及基礎(chǔ)研究。

蘇海濱，電子信箱：suhaibin302@163.com。

R575.3

B

1001-5256(2017)05-0813-03