李秋宏+戚志超

【摘要】目的探索不同麻醉方法用于老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的效果。方法 60例老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者為研究對(duì)象， 根據(jù)麻醉方法的不同分為A組（全身麻醉）、B組（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉）和C組（硬膜外麻醉）， 每組20例， 對(duì)比三組患者不同時(shí)間點(diǎn)[麻醉前（T0）、切皮前1 min（T1）、擴(kuò)髓時(shí)（T2）、骨水泥灌注后（T3）和手術(shù)結(jié)束時(shí)（T4）]的平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）值及術(shù)后蘇醒時(shí)間。結(jié)果 在MAP值上， B組患者的波動(dòng)最小， A組患者的波動(dòng)最大， T1、T2時(shí)三組MAP值比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在HR值上， B組患者的波動(dòng)最小， T1、T2時(shí)三組HR值比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。B組和C組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間[（5.2±1.0）、（5.9±1.3）h]均短于A組（20.3±4.3）h， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉中， 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉效果確切， 對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)影響小， 且患者術(shù)后蘇醒快， 有助于患者術(shù)后的康復(fù)， 值得在臨床麻醉中推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)；麻醉；平均動(dòng)脈壓；心率；蘇醒時(shí)間

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.10.057

老年人的器官、組織功能逐漸減退， 且不少老年人合并有肺部疾病、高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病[1， 2]， 對(duì)手術(shù)麻醉的耐受力較低。因此老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)中合理選擇麻醉方法十分必要。麻醉方法不當(dāng)可能引起明顯的應(yīng)激反應(yīng)， 血壓波動(dòng)過(guò)大， 交感神經(jīng)興奮， 引起嚴(yán)重的后果[3]。為探索合適的麻醉方法， 現(xiàn)對(duì)三種常見(jiàn)的麻醉方法進(jìn)行對(duì)比， 報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 在本院2013年1月～2016年1月收治的行髖關(guān)節(jié)手術(shù)的老年患者中選出60例作為研究對(duì)象， 患者ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)， 均接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療， 根據(jù)麻醉方法不同分為A組、B組、C組， 每組20例。A組患者中男13例， 女7例， 年齡66～73歲， 平均年齡（69.3±1.2）歲， 其中行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)14例， 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)6例；B組患者中男11例， 女9例， 年齡65～74歲， 平均年齡（69.7±1.4）歲， 其中行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)15例， 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)5例；C組患者中男14例， 女6例， 年齡66～76歲， 平均年齡（70.2±1.9）歲， 其中行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)13例， 半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)7例。三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 A組患者給予全身麻醉， 使用丙泊酚、維庫(kù)溴銨、芬太尼、咪達(dá)唑侖進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)， 術(shù)中麻醉維持藥物選用芬太尼、丙泊酚。B組患者給予蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉， 于患者的第2～3腰椎間隙硬膜外穿刺， 穿刺成功后使用24G在針孔處腰穿刺， 抽出針芯若可見(jiàn)腦脊液， 則注入1.0～1.5 ml的0.5%羅哌卡因， 在25 s內(nèi)注射完畢， 然后在硬膜外留置3 cm長(zhǎng)的導(dǎo)管備用， 在平臥位下往硬膜外導(dǎo)管中注入5 ml

1.5%利多卡因， 為試驗(yàn)量， 0.5%布比卡因則為硬膜外用藥。同時(shí)在術(shù)中靜脈注射咪達(dá)唑侖輔助麻醉。C組患者給予硬膜外麻醉， 于患者的第1～2腰椎間隙穿刺， 穿刺成功后注入5 ml 1.5%利多卡因， 若無(wú)腰麻征出現(xiàn)， 則繼續(xù)注入0.5%布比卡因， 根據(jù)手術(shù)情況合理調(diào)整麻醉用藥量。同時(shí)在術(shù)中靜脈注射咪達(dá)唑侖輔助麻醉。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察三組患者T0、T1、T2、T3和T4時(shí)的MAP和HR值及術(shù)后蘇醒時(shí)間， 并進(jìn)行組間比較。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 多組間比較采用方差分析， 組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 三組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR值比較 在MAP值上， B組患者的波動(dòng)最小， A組患者的波動(dòng)最大， T1、T2時(shí)三組MAP值比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；在HR值上， B組患者的波動(dòng)最小， T1、T2時(shí)三組HR值比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 三組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間比較 B組和C組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間[（5.2±1.0）、（5.9±1.3）h]均短于A組（20.3±4.3）h， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展， 手術(shù)麻醉已經(jīng)從單純的注重麻醉安全、保證手術(shù)順利進(jìn)行轉(zhuǎn)變到減少麻醉并發(fā)癥、舒適麻醉[4， 5]， 麻醉師不僅要保證手術(shù)的安全過(guò)渡， 還要最大程度將麻醉藥物對(duì)患者的影響降到最低。老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者由于年齡較大， 且手術(shù)創(chuàng)傷大， 術(shù)中髖關(guān)節(jié)解剖、擴(kuò)髓、髖臼分離、髖臼假體固定時(shí)的出血量較少[6]， 加上患者年齡大， 心血管代償能力低， 故而血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大， 更容易出現(xiàn)心腦血管意外， 不利于手術(shù)的順利進(jìn)行， 不利于患者術(shù)后的早日康復(fù)[7]。

老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者可選用的麻醉方法主要有全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉）、硬膜外麻醉， 全身麻醉是最為常見(jiàn)的麻醉方法， 患者舒適， 能保證手術(shù)中的安全性， 但是對(duì)于老年患者而言， 患者術(shù)后容易出現(xiàn)蘇醒延遲現(xiàn)象， 更容易出現(xiàn)譫妄、惡心嘔吐、呼吸抑制等并發(fā)癥， 甚至可能出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙， 影響到術(shù)后的康復(fù)[8-12]。硬膜外麻醉具有較好的麻醉鎮(zhèn)痛效果， 但是其麻醉失敗率較高， 阻滯不全， 且術(shù)中麻醉藥物的劑量不好控制， 若用藥量太少， 則麻醉效果不佳， 需要經(jīng)常輔助鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥[9]；若用藥量過(guò)多， 則可能導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的波動(dòng)， 影響到手術(shù)的順利進(jìn)行。腰硬聯(lián)合麻醉則將腰麻與硬膜外麻醉結(jié)合起來(lái)， 發(fā)揮腰麻見(jiàn)效快、麻醉效果確切的作用， 發(fā)揮硬膜外麻醉延長(zhǎng)麻醉時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)， 在下腹部、下肢手術(shù)中得到廣泛應(yīng)用， 在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者的麻醉中， 采用的腰穿針為是筆尖式的， 在拔針后腦脊液外流較少， 故而術(shù)后不易出現(xiàn)頭痛等癥狀[10]；腰穿針經(jīng)過(guò)硬膜外穿刺針進(jìn)入到蛛網(wǎng)膜下腔， 無(wú)需與皮膚直接接觸， 這樣就能避免出現(xiàn)將細(xì)菌、異物等帶入到腦脊液的現(xiàn)象， 而且腰麻使用的麻醉藥量小， 能減少毒性反應(yīng)發(fā)生。腰麻可以通過(guò)體位、用藥劑量、注藥速度等調(diào)節(jié)麻醉平面， 在保證滿意麻醉效果的基礎(chǔ)上最大程度的降低對(duì)呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的影響， 保證術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。而當(dāng)手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)， 腰硬聯(lián)合麻醉通過(guò)留置硬膜外導(dǎo)管， 及時(shí)追加麻醉藥， 行硬膜外麻醉， 達(dá)到理想的麻醉效果[13-15]。本研究結(jié)果顯示：B組患者的MAP、HR波動(dòng)最??；且B組和C組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間均短于A組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

綜上所述， 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉在老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)中應(yīng)用效果確切， 對(duì)患者呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)的影響小， 有助于確保手術(shù)的順利開(kāi)展及患者恢復(fù)， 且患者術(shù)后蘇醒較快， 值得在臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉紅霞， 王津龍， 冉慶， 等. 靶控輸注依托咪酯用于老年人髖關(guān)節(jié)手術(shù)全身麻醉維持效果觀察. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志， 2012， 16（9）：38-41.

[2] 劉建. 腰硬聯(lián)合麻醉和單純硬膜外麻醉在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的不同臨床效果研究. 中國(guó)醫(yī)藥指南， 2011， 9（26）：91-92.

[3] 張霄虹. 不同麻醉方法用于老年人髖關(guān)節(jié)手術(shù)的臨床對(duì)比觀察. 吉林醫(yī)學(xué)， 2012， 33（9）：1841-1842.

[4] 孟秀榮. 小劑量輕比重羅哌卡因腰硬聯(lián)合麻醉用于老年人髖關(guān)節(jié)手術(shù)的觀察. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2011， 28（4）：462-464.

[5] 楊玲玲. 不同麻醉方法用于老年人髖關(guān)節(jié)手術(shù)的臨床對(duì)比觀察. 中國(guó)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理， 2015， 6（12）：47-48.

[6] 高書(shū)軍. 不同麻醉方式對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者認(rèn)知功能的影響. 貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2015， 40（1）：100-103.

[7] 李友安， 陳世柱， 胡寶平， 等. 高齡高危患者髖關(guān)節(jié)手術(shù)80例腰-硬聯(lián)合麻醉體會(huì). 陜西醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 41（9）：1260-1261.

[8] 汪國(guó)海， 焦文成. 輕比重羅哌卡因用于高齡患者腰-硬聯(lián)合麻醉髖關(guān)節(jié)手術(shù)的臨床觀察. 中國(guó)基層醫(yī)藥， 2014， 21（2）：197-199.

[9] 康忠奎. 兩種麻醉方法對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉效果及髖關(guān)節(jié)功能的影響. 醫(yī)學(xué)臨床研究， 2016， 33（5）：974-976.

[10] 梁東鋒. 腰-硬聯(lián)合麻醉在老年人髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中的應(yīng)用. 中國(guó)基層醫(yī)藥， 2013， 20（5）：695-696.

[11] 賀喜強(qiáng)， 郭斌， 姜學(xué)潤(rùn)， 等. 三種麻醉方法在老年人髖關(guān)節(jié)手術(shù)中的應(yīng)用. 醫(yī)學(xué)臨床研究， 2006， 23（6）：907-909.

[12] 包煜敏. 不同麻醉方法用于老年人髖關(guān)節(jié)手術(shù)的臨床對(duì)比觀察. 醫(yī)學(xué)美學(xué)美容（旬刊）， 2014（12）：211.

[13] 李建鋼， 陳璧， 楊紅華. 兩種不同麻醉方式用于老年人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床觀察. 昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2009， 30（11）：101-104.

[14] 祁玲. 連續(xù)腰麻對(duì)老年人髖關(guān)節(jié)手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)的影響. 山東大學(xué)， 2012.

[15] 關(guān)傳友. 兩種麻醉方式用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的效果對(duì)比分析. 臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)電子雜志， 2015， 2（15）：2965.

[收稿日期：2017-02-15]

作者單位：528400 中山市中醫(yī)院麻醉科