張 晨古恩鵬*

（1 天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300073；2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300073）

胸椎髓外硬膜下脊膜瘤1例報道

張 晨1古恩鵬2*

（1 天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，天津 300073；2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300073）

胸椎髓外硬膜下脊膜瘤；病例報告

1 臨床資料

患者女性，69歲，主因“雙下肢無力、胸部束帶感伴感覺減退1年余”入院。查體：患者輪椅推入病房，蹣跚步態(tài)。肌力：上肢肌力5級。下肢肌力：髂腰?。河覀?cè)3級，左側(cè)3級。股四頭肌：右側(cè)3級，左側(cè)3級。脛前?。河覀?cè)4級，左側(cè)4級。伸踇長肌：右側(cè)4級，左側(cè)4級。屈踇長?。河覀?cè)4級，左側(cè)4級。腓骨長短肌：右側(cè)4級，左側(cè)4級。胸6脊髓平面下皮膚感覺減退。雙側(cè)肱二頭肌腱反射（+++）、肱三頭肌腱反射（+++）、橈骨膜反射（+++）。膝腱反射（+++）、跟腱反射（+++）。雙側(cè)Babinski征（+-），雙側(cè)Hoffman征（+-）。胸椎MRI示胸5～6水平椎管內(nèi)髓外硬膜下占位性病變，大小約2.0 cm ×1.5 cm，T1等信號，T2高信號影；增強可見病變呈輕-中度均勻強化，考慮脊膜瘤可能性大。見圖1。術(shù)前腫瘤MRI影像：A T1WI，B T2WI，C MRI增強掃描。本例患者取俯臥位，胸5～6后正中入路切口，依次切開皮膚、皮下組織和筋膜層，顯露胸5～6椎板及雙側(cè)小關(guān)節(jié)，蠶食法將胸5～6椎板咬除，顯露硬膜見胸5～6水平段硬膜局限隆起，硬膜外脂肪變薄。于顯微鏡下將胸5～6水平硬膜縱行切開，見硬膜下脊髓腹側(cè)魚肉樣腫瘤組織，大小約2.5 cm×1.5 cm×1.5 cm，邊界清楚，術(shù)中輕柔牽拉脊髓以使腫瘤顯露充分，應(yīng)用神經(jīng)剝離子小心操作，離斷腫瘤附著處基底，將腫瘤和脊髓、神經(jīng)分離，完整取出腫瘤。將硬膜縫合，覆蓋人工硬脊膜以修補缺損硬膜。術(shù)后1 d胸部束帶感消失。7 d后下床適度活動，2周后可自由活動，雙下肢肌力較前明顯恢復(fù)，準(zhǔn)予出院。術(shù)后病理檢查示髓外硬膜下脊膜瘤。復(fù)查胸椎MRI示腫瘤完全切除。術(shù)后胸椎MRI掃描見圖1。

圖1 術(shù)后胸椎MRI掃描

術(shù)后腫瘤標(biāo)本病理檢查示：脊膜瘤，砂粒體及腦膜皮型混合，WHO I級。免疫組化：EMA（+），S-100（+），CK（-），GFAP（-），Ki-67陽性細(xì)胞＜2%。見圖2。

圖2 術(shù)后腫瘤標(biāo)本病理檢查

2 討 論

脊膜瘤通常起源于蛛網(wǎng)膜內(nèi)皮細(xì)胞，也可起源于硬脊膜的成纖維細(xì)胞[1]。故腫瘤多位于髓外硬膜內(nèi)，少數(shù)位于硬膜外，髓內(nèi)罕見，一般多為良性腫瘤。發(fā)病率約占椎管內(nèi)腫瘤的12%～25%，多見于中年人，女性多見，主要位于胸段，頸段次之，發(fā)生于腰椎管者較為少見[2]。脊膜瘤大多呈圓形或卵圓形，有包膜，一般直徑2～3.5 cm。脊膜瘤通常發(fā)展較為緩慢，病程較長，患者臨床表現(xiàn)無特異性，首發(fā)癥狀多為局部疼痛和神經(jīng)根性疼痛，后期出現(xiàn)脊髓壓迫癥狀，表現(xiàn)為腫瘤所在部位相應(yīng)節(jié)段的肢體麻木、無力，后期嚴(yán)重者可出現(xiàn)大小便障礙以及截癱可能。

MRI是目前診斷脊膜瘤的首選方法，具有較高的定位和定性診斷率[3]。可明確顯示腫瘤的部位、邊界、與脊髓的關(guān)系及伴發(fā)水腫的程度。脊膜瘤呈局限性塊影，常位于脊髓背側(cè)，T1加權(quán)圖像上呈等于或略高于脊髓的信號，邊緣光滑，脊髓受壓變扁，多表現(xiàn)為條狀或半月形，蛛網(wǎng)膜下腔擴大，在T2加權(quán)圖像上腫瘤信號增強，呈高于脊髓的信號，特別是冠狀面或橫斷面圖像，能夠清晰觀察到腫瘤的全貌和腫瘤與鄰近組織的關(guān)系。增強掃描則呈稍高或中等信號，均勻強化，若腫瘤發(fā)生鈣化，T1、T2均呈低信號，增強時表現(xiàn)為不均勻強化。脊膜瘤可存在脊膜尾征，但脊膜尾征并非脊膜瘤獨有的征象，少數(shù)轉(zhuǎn)移瘤、膠質(zhì)瘤、淋巴瘤、肉芽腫亦可出現(xiàn)此征象[4]。

脊膜瘤一經(jīng)確診，手術(shù)切除是治療的首選方法[5]，能夠解除脊髓壓迫，恢復(fù)肢體運動功能，減輕患者痛苦。脊膜瘤一旦確診，應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，依靠MRI的定性及定位診斷，采取合理的入路方式，利用顯微鏡手術(shù)切除脊膜瘤療效良好，可以最大限度的避免脊髓損傷，提高手術(shù)的全切率及治愈率。宗少暉[6]等研究顯示，應(yīng)用顯微手術(shù)治療椎管內(nèi)髓外硬膜下腫瘤術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥少，住院時間短，近期療效優(yōu)于非顯微組。手術(shù)方法多采用后正中入路，行全椎板或大部椎板切除。術(shù)中應(yīng)在顯微鏡下仔細(xì)操作，小心分離腫瘤組織，對于頸胸段的腫瘤組織，只可牽拉腫瘤組織，不可牽拉或壓迫脊髓，以免造成脊髓的損傷。對于不能完全切除的腫瘤，可行大部腫瘤切除以減壓。如腫瘤組織與脊髓粘連緊密，可先在包膜內(nèi)分塊進(jìn)行切除，待腫瘤體積縮小后再進(jìn)行包膜的切除，能夠更好地保護脊髓的功能[7]。有學(xué)者認(rèn)為切除脊膜瘤時應(yīng)同時切除部分附著的硬脊膜，Solero[8]等研究發(fā)現(xiàn)，將腫瘤附著點切除或僅做燒灼處理對其復(fù)發(fā)率的影像無統(tǒng)計學(xué)意義，但全切和部分切除對其復(fù)發(fā)率有明顯差異。此外，為了完全切除腫瘤而盡可能保留硬膜，Saito[9]等提出將硬膜的內(nèi)層和外層分離，將內(nèi)層與腫瘤組織一起切除而保留完整的外膜結(jié)構(gòu)，可以減少復(fù)發(fā)率，因為外層在組織學(xué)上是不含有腫瘤組織的。

脊膜瘤臨床表現(xiàn)無特異性，易與頸椎病，腰椎間盤突出癥等相混淆，MRI檢查對脊膜瘤有較高的診斷價值，最終確診依賴于病理診斷。近年來，隨著顯微外科手術(shù)技術(shù)的日臻成熟，利用顯微鏡切除脊膜瘤可達(dá)到手術(shù)切口小，術(shù)野清晰，腫瘤切除充分等目的，取得了良好的效果，值得在臨床上推廣。

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1671-8194（2017）07-0187-02

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