趙文霞* 王 森 張桂香 王 慧 姜 麗 臧國(guó)棟 孫 博 郎 坤 石振邦

（吉林市人民醫(yī)院康復(fù)科，吉林 吉林 132011）

患手前伸起坐訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者步行能力的療效研究

趙文霞* 王 森 張桂香 王 慧 姜 麗 臧國(guó)棟 孫 博 郎 坤 石振邦

（吉林市人民醫(yī)院康復(fù)科，吉林 吉林 132011）

目的 探討患手前伸起坐訓(xùn)練對(duì)腦卒中偏癱患者步行能力療效。方法 根據(jù)患者及家屬意愿，將腦卒中偏癱患者32例，隨機(jī)分為兩組，觀察組16例，對(duì)照組16例。觀察組進(jìn)行患手前伸起坐訓(xùn)練治療，對(duì)照組按傳統(tǒng)的Bobath雙手叉握起坐訓(xùn)練治療。療程為8周，治療前后，兩組進(jìn)行簡(jiǎn)化Fugl-Meyer下肢積分評(píng)定、步態(tài)分析、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定（Barthel指數(shù)）、Berg平衡量表評(píng)定、步行能力（FAC）評(píng)定。結(jié)果 治療前兩組患者年齡、性別、疾病分型、患側(cè)、病程、簡(jiǎn)化下肢Fugl-Meyer積分、步幅（cm）、步長(zhǎng)（cm）、6M用時(shí)（秒）、6M步數(shù)（步）、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定表（Barthel指數(shù)）評(píng)分、Berg平衡量表評(píng)分、步行能力評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。8周后患者、簡(jiǎn)化下肢Fugl-Meyer評(píng)分（28.44 ±1.50）比（24.06±1.73）、步幅（cm）（57.81±5.08）比（46.88±11.55）、步長(zhǎng)（cm）（28.81±2.59）比（23.91±3.97）、6M用時(shí)（s）（12.88 ±5.85）比（20.06±5.77）、6M步數(shù)（步）（14.38±2.60）比（18.50±4.76）、日常生活活動(dòng)能力評(píng)定表評(píng)分（85.63±10.14）比（74.69±4.64）、Berg平衡量表評(píng)分（45.38±3.65）比（40.44±1.97）、步行能力分級(jí)（4.50±0.52）比（3.88±0.62）差異均有顯著性意義（P＜0.01）。觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論 患手前伸起坐訓(xùn)練可明顯改善腦卒中偏癱患者步行能力。

患手前伸起坐訓(xùn)練；行為療法；步行能力；社區(qū)康復(fù)

眾所周知，50%～80%的腦卒中患者發(fā)病6個(gè)月后存在有不同程度的下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙、步態(tài)異常[1]。步態(tài)異常是影響腦卒中患者日常生活能力和生活質(zhì)量的主要因素[2]，偏癱患者更多依賴健側(cè)下肢負(fù)重，是造成步態(tài)異常的主要因素[3]。坐-站轉(zhuǎn)移是人體從坐姿到直立姿勢(shì)，乃至步行運(yùn)動(dòng)的重要前提[4]，目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)坐站訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者平衡及步行能力的影響的研究仍較少[5]。因此，如何改善腦卒中患者的步行能力一直是康復(fù)學(xué)者們研究工作的熱點(diǎn)[6]。然而，腦卒中后康復(fù)患者住院醫(yī)療費(fèi)人均300～400元/天[7]，且專(zhuān)業(yè)的康復(fù)治療人員短缺[8]，當(dāng)前獨(dú)生子女家庭在我國(guó)家庭總量占據(jù)相當(dāng)大的比例，與此同時(shí)我國(guó)也進(jìn)入了人口老齡社會(huì)[9]，基層醫(yī)院多數(shù)日間陪護(hù)都是由老伴來(lái)承擔(dān)，他們年齡偏大，記憶力差，一些相對(duì)復(fù)雜的治療方法，他們難以掌握[10]。傳統(tǒng)的雙手叉握等起坐訓(xùn)練步驟相對(duì)多、患者及家屬不易掌握。因此，設(shè)計(jì)一種簡(jiǎn)單易掌握、價(jià)格低廉，適合在家庭中進(jìn)行的起坐康復(fù)訓(xùn)練的方法，很有必要。本研究采用患手前伸起坐訓(xùn)練方法可明顯改善腦卒中偏癱患者的步行能力。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 對(duì)象：收集2015年7月至2016年7月我院康復(fù)科門(mén)診及住院治療的腦卒中偏癱患者32例作為研究對(duì)象，符合1996年全國(guó)腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]，頭CT或MRI診斷腦梗死或腦出血。觀察組16例：年齡（55.56 ±7.81）歲，男12例，女4例；腦出血2例，腦梗死14例；左側(cè)癱10例，右側(cè)癱6例。對(duì)照組16例：年齡（52.75±9.98）歲，男11例，女5例；腦出血2例，腦梗死14例；左側(cè)癱9例，右側(cè)癱7例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病后1個(gè)月內(nèi)；②年齡40～75歲；③生命體征平穩(wěn)；④患側(cè)肢體Brunstrom分級(jí)3期；⑤可介助下行走；⑥簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癡呆；②嚴(yán)重心肺疾病；③嚴(yán)重肝腎疾?。虎芄钦畚从?。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)定方法：采用盲法對(duì)32例患者于治療前及治療8周后各評(píng)定1次。用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表評(píng)定下肢運(yùn)動(dòng)功能；用足印分析法進(jìn)行步態(tài)分析，包括步幅（cm）、步長(zhǎng)（cm）、6M用時(shí)（s）、6M步數(shù)（步）；用日常生活活動(dòng)能力評(píng)定表（Barthel指數(shù)）評(píng)定ADL能力；用Berg平衡量表評(píng)定平衡能力；用步行能力分級(jí)（FAC）量表評(píng)定功能性步行能力。

1.2.2 治療方法：觀察組用患手前伸起坐訓(xùn)練方法，對(duì)照組用Bobath握手起坐訓(xùn)練方法，兩組患者起坐訓(xùn)練以外的訓(xùn)練相同，療程均為8周。

患手前伸起坐訓(xùn)練方法：患者取坐位，軀干直立，雙肩同高，雙足踩地，癱側(cè)手前伸；治療者一只手協(xié)助癱側(cè)伸肘，另一只手從腰部輔助患者將重心移至患側(cè)下肢，囑患者抬頭向前上方向，緩慢站起，達(dá)標(biāo)后，治療者伸出拇指同時(shí)口頭表?yè)P(yáng)；坐下時(shí)仍使癱側(cè)手前伸，并緩慢坐下，達(dá)標(biāo)后，治療者再伸出拇指同時(shí)口頭表?yè)P(yáng)?？梢酝ㄟ^(guò)調(diào)節(jié)座位高度進(jìn)行訓(xùn)練。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者治療前后功能、能力比較

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：用SPSS12.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較：見(jiàn)表1。

2.2 治療前后各項(xiàng)指標(biāo)比較：見(jiàn)表2。

3 討 論

腦卒中偏癱患者恢復(fù)步行能力是康復(fù)最主要的目標(biāo)[12]。從坐位到站位是日常生活中最常見(jiàn)的功能活動(dòng)，腦卒中偏癱患者非偏癱側(cè)承受的重量達(dá)到體質(zhì)量的61%～80%，雙下肢的對(duì)稱性受到了破壞，加大了重心轉(zhuǎn)移的難度[13]，起立和坐下、站立時(shí)，怕摔倒則患側(cè)力弱而主要由健側(cè)負(fù)重，早期都存在廢用強(qiáng)化的可能性。

足夠的起坐訓(xùn)練是提高偏癱患者步行能力安全有效的方法之一[14]。患手前伸起坐訓(xùn)練具有一定的強(qiáng)度、重復(fù)性、功能性、任務(wù)導(dǎo)向性。根據(jù)力學(xué)原理，讓偏癱患者重新掌握正確的運(yùn)動(dòng)技巧，起坐訓(xùn)練可以利用抵抗自身體質(zhì)量而增加下肢肌力[15]，患手前伸起坐訓(xùn)練方法，是一個(gè)運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)的過(guò)程，通過(guò)反復(fù)學(xué)習(xí)，更有利于中樞神經(jīng)功能的結(jié)構(gòu)重塑。

患手前伸起坐訓(xùn)練與傳統(tǒng)的的Bobath握手起坐訓(xùn)練方法相比步驟簡(jiǎn)單，簡(jiǎn)化了康復(fù)治療中的起坐訓(xùn)練任務(wù)，患者及家屬易掌握，可改善殘疾對(duì)患者造成挫折感和憤怒的情緒[16]。同時(shí)患手前伸有提示、暗示作用，每次達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)務(wù)人員及家人給予伸出拇指同時(shí)口頭表?yè)P(yáng)給予鼓勵(lì)，達(dá)到正性強(qiáng)化的作用，把運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練及心理治療緊密結(jié)合起來(lái)，改變患者錯(cuò)誤的認(rèn)知，使有意識(shí)的隨意運(yùn)動(dòng)變成無(wú)意識(shí)的模式化運(yùn)動(dòng)[17]，養(yǎng)成習(xí)慣后自然形成良好的行為即重心充分轉(zhuǎn)移，最大程度地恢復(fù)患者的平衡功能、步行能力、提高ADL能力。使患者的人格受到尊重，提高自我的價(jià)值感和自信心，有助于提高康復(fù)治療的積極性，縮短康復(fù)治療時(shí)間。

病程在2個(gè)月內(nèi)的患者，腦的可塑性潛力較大，異常運(yùn)動(dòng)模式容易糾正[18]。合理的運(yùn)用康復(fù)治療技術(shù)，可以提高康復(fù)治療效果，對(duì)患者有身心康復(fù)作用?；际智吧炱鹱?xùn)練，根據(jù)力學(xué)平衡原理、神經(jīng)心理行為療法，通過(guò)反饋、鼓勵(lì)、示范、暗示、正性強(qiáng)化等方式，反復(fù)集中進(jìn)行訓(xùn)練，使大腦皮質(zhì)建立新的突觸聯(lián)系，增強(qiáng)大腦的綜合能力[19]。

本研究結(jié)果顯示：觀察組與對(duì)照組治療前后簡(jiǎn)化Fugl-Meyer（下肢）評(píng)分、步態(tài)分析結(jié)果、Berg平衡量表評(píng)分、Barthel指數(shù)、步行能力（Holden）量表分?jǐn)?shù)方面差異均有顯著性意義（P＜0.01）并且兩組治療后各項(xiàng)指標(biāo)差異有顯著性意義（P＜0.01）。本方法具有簡(jiǎn)便易行、節(jié)省時(shí)間、經(jīng)濟(jì)適用、無(wú)需要特殊專(zhuān)門(mén)的設(shè)備、專(zhuān)業(yè)人員、特定場(chǎng)所的特點(diǎn)，具備易懂、易學(xué)、易會(huì)、方便、實(shí)用、有效、價(jià)廉的及便于推廣應(yīng)用等特點(diǎn)[20]，可用于臨床、康復(fù)中心、社區(qū)康復(fù)。尤其是社區(qū)、家里康復(fù)中應(yīng)用，有助于改善康復(fù)專(zhuān)業(yè)人員缺乏存在巨大的人才缺口、醫(yī)療費(fèi)用、人口老齡化及獨(dú)生子女住院陪護(hù)問(wèn)題?？祻?fù)治療中，注意預(yù)防患者跌倒。

結(jié)論：對(duì)偏癱患者進(jìn)行患手前伸起坐訓(xùn)練，可明顯提高步行能力及ADL能力。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，可改善患側(cè)肩胛帶下沉、肩關(guān)節(jié)半脫位，本研究尚未收集相關(guān)方面的數(shù)據(jù)，有待于進(jìn)一步的研究。

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