葉林峰 陳孝倩 李凡凡 黃朝興

●臨床研究

腎小球內(nèi)IgA沉積量對(duì) IgA腎病患者系膜病變的影響研究

葉林峰 陳孝倩 李凡凡 黃朝興

目的 探討腎小球內(nèi)IgA沉積量與IgA腎病（IgAN）系膜病變的關(guān)系。方法 將70例原發(fā)性IgAN患者根據(jù)系膜細(xì)胞增生情況分為無系膜細(xì)胞增生（M0）組和有系膜細(xì)胞增生（M1）組各35例，兩組患者的腎活檢組織切片行免疫組織化學(xué)IgA染色，采用圖像分析軟件定量分析腎小球內(nèi)IgA沉積物面積（Area）、平均光密度（Density mean）、累計(jì)光密度（IOD）和IgA沉積面積占腎小球面積比值（Per Area），并比較兩組患者的臨床參數(shù)。結(jié)果 兩組患者性別、年齡、血肌酐、估算的腎小球?yàn)V過率、血尿酸、血IgA、血C3、血C4水平及低eGFR、高尿酸血癥、高血IgA、低血C3、低血C4、伴有腎小球內(nèi)皮細(xì)胞增生和節(jié)段性硬化的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與M0組相比，M1組患者24h尿蛋白定量較高而血白蛋白水平較低，低白蛋白血癥和伴有腎小管間質(zhì)病變的發(fā)生率較高（均P＜0.05）。M1組患者IgA沉積物Area、Density mean、Per Area和IOD均高于M0組（均P＜0.05）。結(jié)論IgAN患者系膜病變的嚴(yán)重程度可能受腎小球內(nèi)IgA沉積量的影響。

IgA腎病 IgA沉積 系膜病變

IgA腎?。↖gAN）是以系膜區(qū)IgA沉積為主的免疫復(fù)合物（IC）性腎炎。已知，腎小球內(nèi)IC沉積量是影響IC性腎炎臨床病理表現(xiàn)的變量之一，如上皮IC沉積量可影響膜性腎病的基底膜病變，內(nèi)皮下IC沉積量可影響狼瘡性腎炎（LN）內(nèi)皮細(xì)胞增生病變，內(nèi)皮下IC累及腎小球數(shù)量的多與少分別可引起LN-Ⅳ和LN-Ⅲ的不同病理亞型。然而系膜IC沉積量是否與IgAN病變有關(guān)目前尚不明確。鑒于系膜增生是IgAN最基本的病變，本研究通過對(duì)IgAN患者腎活檢組織IgA沉積免疫組織化學(xué)檢查，采用圖像分析軟件分析，探討腎小球內(nèi)IgA沉積量與IgAN系膜病變的關(guān)系。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 將2014年6月至2016年12月本院腎臟病理室中70例原發(fā)性IgAN患者根據(jù)IgAN牛津病理分型[1]標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估系膜細(xì)胞增生情況，分為無系膜細(xì)胞增生（M0）組和有系膜細(xì)胞增生（M1）組各35例。兩組患者均排除繼發(fā)性IgA沉積腎病的病因，如過敏性紫癜、肝硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

1.2 方法

1.2.1 臨床參數(shù)的判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）估算的腎小球?yàn)V過率（eGFR）:根據(jù)MDRD公式[2]進(jìn)行計(jì)算，低eGFR是指eGFR＜60ml·min-1·1.73m-2；（2）高尿酸血癥：血漿尿酸男性＞428μmol/L，女性＞357μmol/L；（3）高血清IgA：血清IgA＞4.53g/L；（4）低白蛋白血癥：血漿白蛋白＜30g/ L；（5）低血C3：血清C3＜0.79g/L；（6）低血C4：血清C4＜0.16g/L；（7）按IgAN牛津病理分型[1]標(biāo)準(zhǔn)判斷有無腎小球系膜細(xì)胞增生（M1、M0）、內(nèi)皮細(xì)胞增生（E1、E0）、節(jié)段性硬化（S1、S0）和小管間質(zhì)病變（T2、T1、T0）。

1.2.2 腎活檢 患者均經(jīng)皮腎穿刺取得腎組織，石蠟包埋組織切片厚度2～3μm，常規(guī)HE、PAS、PASM和Masson染色，剩余的空白片行免疫組織化學(xué)IgA染色。冷凍切片厚度4～5μm，常規(guī)采用直接免疫熒光法檢測(cè)IgA、IgG、IgM、C3、C4和C1q，間接免疫熒光法檢測(cè)HBsAg和HBcAg；部分切片行電鏡檢查。

1.2.3 免疫組織化學(xué)染色及其主要試劑 免疫組織化學(xué)IgA染色試劑盒（KIT-3033）購(gòu)自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司；參照試劑盒操作步驟進(jìn)行免疫組織化學(xué)IgA染色。取IgAN腎組織切片，以0.01mol/L PBS（pH 7.4）代替第一抗體作為IgA染色陽性的陰性對(duì)照；取腎良性腫瘤患者全腎切除術(shù)后大體標(biāo)本，再取距離腫瘤5cm外的正常腎組織作為IgA染色的正常陰性對(duì)照。

1.3 圖像分析處理方法 免疫組織化學(xué)染色圖片是采用顯微鏡數(shù)碼相機(jī)（×400）每例拍攝5個(gè)非球性硬化的正切腎小球。應(yīng)用ImagePro Plus（Media Cybernetics）對(duì)圖像進(jìn)行定量分析，分別讀取IgA沉積物面積（Area）、平均光密度（Density mean）、累計(jì)光密度（IOD）、IgA沉積面積占腎小球面積比值（Per Area），每例計(jì)算平均值納入統(tǒng)計(jì)。參數(shù)意義：（1）Area：腎小球內(nèi)IgA陽性表達(dá)面積；（2）Density mean：視野內(nèi)所有選定對(duì)象的平均反應(yīng)強(qiáng)度；（3）IOD：整個(gè)視野內(nèi)所有選定對(duì)象的反應(yīng)強(qiáng)度的總和；（4）Per Area：腎小球內(nèi)IgA陽性表達(dá)所占面積與腎小球面積的比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，兩組比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 IgAN腎組織IgA免疫組織化學(xué)染色結(jié)果 見圖1。

圖1 I g A N腎組織免疫組織化學(xué)染色結(jié)果（a：I g A N腎組織；b：圖像分析軟件選中圖a的效果；c：I g A N腎組織陰性對(duì)照；d：正常腎組織陰性對(duì)照；I g A染色，×4 0 0）

由圖1可見，IgAN腎組織免疫組織化學(xué)染色可見IgA彌漫性系膜區(qū)顆粒狀或團(tuán)塊狀沉積，部分伴毛細(xì)血管袢沉積；陰性對(duì)照未見腎小球內(nèi)IgA沉積。

2.2 兩組患者臨床參數(shù)比較 見表1。

由表1可見，兩組患者性別、年齡、血肌酐、eGFR、血尿酸、血IgA、血C3、血C4水平及低eGFR、高尿酸血癥、高血IgA、低血C3、低血C4、伴有E1和S1的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。與M0組相比，M1組患者24h尿蛋白定量較高而血白蛋白水平較低，低白蛋白血癥和伴有腎小管間質(zhì)病變（T1或T2）的發(fā)生率較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者IgA沉積物Area、Density mean、Per Area和IOD比較 見圖2。

由圖2可見，M1組患者IgA沉積物Area、Density果顯示，腎小球內(nèi)IgA Area和IOD在不同硬化分級(jí)中的組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果顯示，M1組患者IgA沉積物Area、Density mean、Per Area和IOD均高于M0組。其中Density mean是反映IgA沉積物的染色強(qiáng)度，考慮到個(gè)體差異不能單純以Area作為沉積量的判斷依據(jù)，但I(xiàn)OD和Per Area綜合考量了IgA沉積量和腎小球面積，能夠說明腎小球內(nèi)沉積物面積的大小，提示IgAN系膜病變的嚴(yán)重程度可能受腎小球內(nèi)I－gA沉積量的影響。腎小球內(nèi)IgA沉積可能是局部清除與沉積之間平衡的結(jié)果。筆者推測(cè)，系膜IC的沉積到病變發(fā)生可能存在一個(gè)從量變到質(zhì)變的演變過程。在較多數(shù)量IC沉積的系膜區(qū)，有可能超過局部的清除能力，即“閾值”，更容易觸發(fā)炎癥反應(yīng)。

表1 兩組患者臨床參數(shù)比較

圖2 兩組患者I g A沉積物A r e a、D e n s i t y m e a n、P e r A r e a和I O D比較

長(zhǎng)期以來，免疫病理學(xué)因素對(duì)IgAN病變的影響未受到足夠重視，如現(xiàn)行用來判斷IgAN進(jìn)展和預(yù)后的牛津病理分型并沒有包括免疫病理學(xué)指標(biāo)。本研究結(jié)果提mean、Per Area和IOD均高于M0組（均P＜0.05）。

3 討論

IgAN患者腎組織臨床病理表現(xiàn)變異性大，免疫熒光法檢查可見不同患者系膜IgA沉積物大小上存在明顯差異。Konstantinos等[3]采用3D重建技術(shù)研究19例IgAN患者，發(fā)現(xiàn)不同的患者腎小球內(nèi)IC沉積物的總表面區(qū)域值差異較大。這提示臨床應(yīng)考慮腎小球內(nèi)IC沉積量對(duì)IgAN病變的影響作用。

早期的個(gè)別研究未能證實(shí)腎小球內(nèi)IC沉積物的數(shù)量與IgAN預(yù)后的關(guān)系[4]。但是，有研究報(bào)道系膜IC沉積物數(shù)量與IgAN患者血尿和特發(fā)性系膜增生性腎炎蛋白尿發(fā)生有關(guān)，且系膜IC沉積物的表面積（或密度）與腎組織CD68陽性細(xì)胞浸潤(rùn)呈正相關(guān)，或與腎小球內(nèi)單核/巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)呈正相關(guān)[5-6]。而另有報(bào)道稱浸潤(rùn)腎臟的巨噬細(xì)胞表達(dá)MRP8可以影響兒童IgAN患者腎小球硬化進(jìn)展[7]。郭文煥等[8]對(duì)80例IgAN腎組織按腎小球節(jié)段硬化和球性硬化程度分級(jí)，采用圖像分析結(jié)示，IgAN患者系膜病變的嚴(yán)重程度可能受腎小球內(nèi)IgA沉積量的影響，未來在研究影響IgAN進(jìn)展和預(yù)后的指標(biāo)時(shí)，可能還應(yīng)考慮納入免疫病理學(xué)指標(biāo)。

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Correlation of quantity of glomerular IgA deposition with severity of mesangial lesions in IgA nephropathy

YE Linfeng,CHEN

Xiaoqian,LI Fanfan,et al.Department of Nephrology,the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325000，China

Objective To investigate the correlation between the quantity of IgA deposition in glomerulus and the severity of mesangial lesions in IgA nephropathy. Methods Seventy patients with primary IgA nephropathy(IgAN)were enrolled in the study,including 35 cases with mesangial lesions(group M1)and 35 cases without mesangial lesions(group M0).IgA was detected with immunohistochemical staining in renal tissue and analyzed with the ImagePro Plus(IPP)computer image analysis software.The IgA deposition parameters included the area of deposition(Area),density of deposition(Density mean),integral optical density of the deposition(IOD)and the ratio of IgA deposition area to the glomerular area(Per area).The IgA deposition parameters and clinical parameters were compared between two groups. Results There were no significant differences in gender,age,serum creatinine,uric acid,IgA,complement C3 and complement C4 levels,estimated glomerular filtration rate,and the incidence of low estimated glomerular filtration rate,hyperuricemia,high serum IgA level,low serum complement C3 and C4 levels between two groups.The proportion of patients of segmental sclerosis(S1)and glomerular endothelial cell hyperplasia(E1) in two groups also had no differences(P＞0.05).Compared with group M0,group M1 had higher levels of 24-h urinary protein, and lower levels of serum albumin.Group M1 also had higher proportion of hypoalbuminemia and higher proportion of tubular atrophy or interstitial fibrosis(≥T1)(P＜0.05).The Area,Density mean,IOD and Per area levels in group M1were higher than those in group M0(P＜0.05). Conclusion The severity of the IgAN mesangial lesions is correlated with the quantity of glomerular IgA deposition in patients with IgA nephropathy.

IgA nephropathy Quantity of IgA deposition in glomerulus Mesangial lesions

2 0 1 6-0 9-1 2）

（本文編輯：李媚）

10.12056/j.issn.1006- 2785.2017.39.8.2016- 1408

325000溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科

黃朝興，E- m ail：huangzhaoxing@ m edm ail.com .cn