沈曉勇 葉鑫 黃強 洪之海 姚建軍 陳峰 江小華

多層螺旋CT與MRI對胰腺囊性腫瘤診斷價值的比較研究

沈曉勇 葉鑫 黃強 洪之海 姚建軍 陳峰 江小華

目的 比較多層螺旋CT（MSCT）與MRI對于胰腺囊性腫瘤（PCN）的診斷價值。方法 回顧性分析178例均經(jīng)病理學檢查確診的PCN患者的MSCT與MRI直接、間接征象，并選取同期胰腺MSCT與MRI檢查結果顯示正常的48例患者作為對照，比較MSCT與MRI對PCN診斷的靈敏度、特異度和準確性。結果 MRI檢測PCN直接征象的靈敏度、準確性均高于CT（均P＜0.05）；MSCT與MRI檢測PCN直接征象的特異度均為100.0%。MSCT與MRI檢測PCN間接征象的靈敏度、特異度及準確性比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。MSCT與MRI診斷PCN的特異度比較均無統(tǒng)計學差異（均P＜0.05）。結論 相較于MSCT，MRI對PCN診斷的靈敏度高，但特異度、準確性方面并未表現(xiàn)出優(yōu)勢。

胰腺 胰腺囊性腫瘤 CT MRI

胰腺囊性腫瘤（PCN）是一種少見的腫瘤，主要包括胰腺漿液性囊性腫瘤（SCN）、黏液性囊性腫瘤（MCN）和導管內乳頭狀黏液性囊腺瘤（IPMN），約占胰腺囊性病變的10%和惡性囊性病變的1%[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學檢測技術的發(fā)展及國民健康體檢的普及，PCN的檢出率，特別是在無癥狀患者中的檢出率已明顯上升[2]。但目前PCN術前良惡性的鑒別仍缺乏有效手段，并常因診斷不明確而延誤最佳治療時機。多層螺旋CT（MSCT）增強掃描已成為各種胰腺疾病的前線技術，并被美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡胰腺癌臨床實踐指南推薦[3]。MRI相較于MSCT空間分辨率較低，成像更易受到運動等因素的影響，但其對比度分辨率高，且隨著MRI技術的發(fā)展，MRI對PCN的診斷準確性已有明顯改善。本研究旨在比較MSCT與MRI對PCN診斷的靈敏度、特異度和準確性，進而比較兩者對PCN的診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性選取2006年1月至2014年3月本院收治的178例PCN患者為研究對象，包括SCN69例、MCN67例、IPMN42例。其中男47例，女131例；平均年齡51.1歲。通過檢索電子病歷系統(tǒng)選取同期胰腺MSCT與MRI檢查結果顯示正常的48例患者作為對照，其中男26例，女22例，平均年齡60.0歲。

1.2 方法

1.2.1 MSCT檢查 動態(tài)增強MSCT掃描序列包括平掃、動脈期、門靜脈期和延遲期，應用荷蘭Philips Brilliance 256排螺旋CT機進行掃描?；颊邫z查前禁食1餐，在掃描前30 min飲用溫水800～1 000ml以充盈胃和十二指腸。掃描參數(shù)如下：120kV，125～300mAs，準直0.50～0.75mm，螺距0.60～1.25，重建層厚3～5mm，重建間隔3～5mm。多平面（MPR）及3D VR重建層厚為0.5～ 1.0mm，重建間隔0.3～0.5mm。動態(tài)增強掃描時，應用美國Meorao高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射非離子型碘對比劑（碘海醇300mg/ml），注射流率為3～5ml/s，注射劑量1.5～2ml/kg，注射0.9%無菌氯化鈉溶液20ml水化。

對于胰腺的動脈期成像，采用自動跟蹤觸發(fā)閾值掃描技術，將感興趣區(qū)（ROI）置于腹主動脈起始部，閾值設為100Hu，當?shù)竭_閾值后最短延遲5s開始掃描。門脈期為觸發(fā)閾值到達后22～25s開始掃描，延遲期為注射對比劑后約90s?；颊咴趻呙枨斑M行屏氣訓練，保證每次掃描均在吸氣末屏氣至1次掃描結束，掃描范圍從膈面到腎中級平面。

1.2.2 MRI檢查 應用美國GE Signa HDx 3.0T超導MRI儀掃描，8通道腹部相控陣體線圈。常規(guī)胰腺平掃序列：軸位T1WI（同/反相位）、T2WI（抑脂序列）及DWI。DWI使用呼吸觸發(fā)SE EPI序列，采用Asset Calibration成像并校正，重復時間為2個呼吸間隔，回波時間68ms，b值（0,1 000）s/mm2，層厚5mm，層間隔1mm，矩陣128×128，激勵次數(shù)6次。Gd-DTPA作為增強掃描對比劑，注射劑量0.2mmol/kg，流速2.5ml/s，三期動態(tài)增強掃描采用肝臟加速容積采集（LAVA）技術，層厚5mm（2.5mm重建），采集矩陣384×256，并行采集的加速因子為1.75，單期的掃描時間約13～17s，以利于患者能在呼氣末屏氣狀態(tài)下順利完成每期的動態(tài)增強掃描。另外，在三期軸位動態(tài)掃描完成后，以相同的參數(shù)再進行一次冠狀位掃描。動脈期、門脈期及延遲掃描時間分別約為注射后20～25、60～70、180～300s。

1.3 影像學分析 本研究中負責影像學診斷的2位放射科醫(yī)師均有10年以上的臨床影像學工作經(jīng)歷，具有豐富的腹部影像診斷經(jīng)驗，并熟練掌握PCN的診斷標準；2位醫(yī)師均不知曉所閱影像的病理學檢查結果，獨立審讀同一患者的術前影像。首先，觀察腫瘤的直接征象[4]，記錄腫瘤的壁結節(jié)、囊壁與中隔形態(tài)學特征（鈣化、增厚部分的形態(tài)及增強部分的形態(tài)），腫瘤的輪廓、大小等?；谶@些特征確定MSCT或MRI對診斷PCN的靈敏度、特異度和準確性。其次，考慮膽管、胰管、囊實性結構和胰旁結構（如淋巴結腫大等）等間接征象[5]來確定PCN的診斷。若醫(yī)師未能發(fā)現(xiàn)PCN直接征象，需利用間接征象判斷PCN，以確定MSCT或MRI對診斷PCN的靈敏度、特異度和準確性。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件；計數(shù)資料以頻數(shù)和構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 MSCT與MRI檢測PCN直接、間接征象的靈敏度、特異度及準確性比較 見表1。

表1 M S C T與M R I檢測P C N直接、間接征象的靈敏度、特異度及準確性比較

由表1可見，無論是醫(yī)師1還是醫(yī)師2，MRI檢測PCN直接征象的靈敏度均高于CT（均P＜0.05）；MSCT與MRI檢測PCN直接征象的特異度均為100.0%（48/ 48）；MRI檢測PCN直接征象的準確性均高于CT（均P＜0.05）。無論是醫(yī)師1還是醫(yī)師2，MSCT與MRI檢測PCN間接征象的靈敏度、特異度及準確性比較均無統(tǒng)計學差異（均P＞0.05）。

2.2 MSCT與MRI診斷PCN的特異度比較 見表2。

表2 M S C T與M R I診斷P C N的特異度比較[例（%）]

由表2可見，無論是醫(yī)師1還是醫(yī)師2，MSCT與MRI 診斷PCN的特異度比較均無統(tǒng)計學差異（均P＜0.05）。

3 討論

PCN有潛在的惡變可能，且通常PCN的惡變進展比較緩慢且局限，不同程度的細胞學改變與進展的特征存在著重疊，同一結節(jié)內或可見全部改變。因此，臨床需要一種高靈敏度、特異度和準確性的影像檢查來鑒別PCN的良惡性。本研究結果表明，對于PCN直接征象檢測的敏感度，MRI比MSCT更有優(yōu)勢。MRI對于病灶顯示的額外優(yōu)勢來自于抑脂的T1WI序列和DWI序列，以及其對軟組織的高對比分辨率。抑脂T1WI序列能夠提供高對比度的胰腺腫瘤瘤體和背景胰腺實質之間的圖像，可作為與T2WI或增強后的T1WI圖像比較。已有文獻指出，DWI在檢測PCN的有效性[6]。

本研究結果還發(fā)現(xiàn)，MSCT與MRI在MCN直接征象檢測的靈敏度方面比較有統(tǒng)計學差異，但對MCN間接影像檢測的靈敏度并未出現(xiàn)統(tǒng)計學差異。其它類型的PCN也沒有顯示出MSCT與MRI有統(tǒng)計學差異。有研究認為，MSCT與MRI檢測MCN間接影像對鑒別MCN價值有限，因部分MCN患者也可伴有慢性胰腺炎等的改變[7]。本研究結果顯示，MSCT與MRI診斷PCN的特異度比較無統(tǒng)計學差異，即與MSCT相比，MRI并未顯示其優(yōu)越性。分析可能原因：首先，常見的PCN例如SCN、MCN和IPMN盡管它們在未增強的影像上形態(tài)特征有部分類似，但彼此在增強模式方面顯示出明顯的不同，可以利用超聲、MSCT或MRI的增強掃描被較好的評估和鑒別；其次，MRI具有優(yōu)質的軟組織對比分辨率，有助于更好地顯示病灶，但在相同的條件下，其較低的空間分辨率與CT影像較高的空間分辨率可能會相互抵消。然而，結合臨床實踐，MRI不能替代MSCT對于PCN的評估，因MRI較MSCT需要更高的醫(yī)療成本和更長的數(shù)據(jù)采集時間?？紤]到MRI對PCN瘤體檢測的靈敏度優(yōu)于CT，如果臨床上有可疑PCN的患者，CT影像卻沒有直觀顯示，不能明確診斷，可加行MRI檢查。

當然，本研究也存在以下不足：由于是回顧性研究，可能存在選擇偏差；研究僅對圖像作了定性分析，未進行量化分析；所有參與研究的患者都接受了MRI DWI檢查，但未評估DWI的診斷價值；表觀擴散系數(shù)（ADC）可能有助于區(qū)分慢性胰腺炎、正常胰腺以及PCN的各種表現(xiàn)，本研究未進行ADC的定量分析。

綜上所述，相較于MSCT，MRI對PCN診斷的靈敏度高，但特異度、準確性方面并未表現(xiàn)優(yōu)勢。

[1]Meyer W,Kohler J,Gebhardt C.Cystic neoplasms of the Pancreas-cystadenomas and cystadenocarcinomas[J].Langenbeck's Archives of Surgery,1999,384(1):44-49.

[2]Hwang H K,Kim H,Kang C M,et al.Serous cyst adenoma of the pancreas:appraisal of active surgical strategy before it causes problems[J].SurgicalEndoscopy,2012,26(6):1560-1565.

[3]Tempero M A,Arnoletti J P,Behrman S W,et al.Pancreatic Adenocarcinoma,version 2.2012:featured updates to the NCCN Guidelines[J].J NatlCompr Canc Netw,2014,12(8):1083-1093.

[4]Scott J,Martin I,Redhead D,et al.Mucinous cystic neoplasms of the pancreas:imaging features and diagnostic difficulties[J].Clin Radiol,2000,55(3):187-192.

[5]Lu D S,Vedantham S,Krasny R M,et al.Two-phase helical CT for pancreatic tumors:pancreatic versus hepatic phase enhancement of tumor,pancreas,and vascular structures[J].Radiology,1996,199(3):697-701.

[6]Park H S,Lee J M,Choi H K,et al.Preoperative evaluation of pancreatic cancer:comparison of gadolinium-enhanced dynamic MRI with MR cholangiopancreatography versus MDCT[J]. J Magn Reson Imaging,2009,30(3):586-595.

[7]Prokesch R W,Chow LC,Beaulieu C F,et al.Isoattenuating pancreatic adenocarcinoma at multi-detector row CT:secondary signs[J].Radiology 2002,224(3):764-768.

（本文編輯：李媚）

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10.12056/j.issn.1006- 2785.2017.39.8.2017- 147

浙江省教育廳科研項目（Y 201018972）

310003 杭州，浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院放射科（沈曉勇、葉鑫、黃強、洪之海、姚建軍、陳峰）；浦江縣人民醫(yī)院（江小華）

陳峰，E- m ail：chenfengbe@ aliyun.com