李斌 蔡寧宇 史旭超 潘天龍 潘駿

髖關(guān)節(jié)直接前入路切口遠端延長相關(guān)應(yīng)用解剖學(xué)研究

李斌 蔡寧宇 史旭超 潘天龍 潘駿

目的 為髖關(guān)節(jié)直接前入路遠端延長及其易損傷結(jié)構(gòu)提供解剖學(xué)依據(jù)。方法 參照手術(shù)入路層次對10個成年尸體下肢標本相關(guān)結(jié)構(gòu)和重要的神經(jīng)血管進行解剖觀測。 結(jié)果 股外側(cè)皮神經(jīng)外側(cè)支與切口線的距離在X1、X2、X3線平面上分別為（0.61±0.39）、（-0.65±0.39）、（-0.10±0.32）cm，股外側(cè)皮神經(jīng)內(nèi)側(cè)支與切口線的距離在X1、X2、X3線平面上分別為（1.53±0.52）、（0.67±0.56）、（1.28±0.56）cm。旋股外側(cè)動脈各分支（升支、橫支、降支）與切口線的交點與髂前上棘（ASIS）的距離分別為（7.77± 0.79）、（11.01±1.48）、（14.91±1.48）cm，旋股外側(cè)動脈各分支（升支、橫支、降支）與切口線的交點與X1線平面的距離分別為（0.48± 0.58）、（4.99±1.18）、（7.35±1.07）cm。股神經(jīng)股外側(cè)肌支分支（最上支、最下支）入肌點與ASIS的距離分別為（11.26±0.96）、（15.09±1.74）cm，股神經(jīng)股外側(cè)肌支分支（最上支、最下支）入肌點與X1線的距離分別為（4.70±2.09）、（7.71±1.45）cm。 結(jié)論轉(zhuǎn)子間線的遠端是許多神經(jīng)分支的入點，髖關(guān)節(jié)直接前入路切口的遠端延長不應(yīng)超過大轉(zhuǎn)子平面以下1.1cm。

髖關(guān)節(jié) 直接前入路 遠端延長 應(yīng)用解剖學(xué)

髖關(guān)節(jié)直接前入路改良于Smith-Peterson入路及Heuter入路，其實是一種改良的單切口Smith-Peterson入路，它利用闊筋膜張肌、股直肌及縫匠肌之間的肌間隙直達髖關(guān)節(jié)，是一種真正從肌間隙進入的微創(chuàng)入路，具有對肌肉保護較好、不易損傷運動神經(jīng)、假體位置好、術(shù)后脫位率低、康復(fù)快等優(yōu)勢[1-7]。然而有文獻報道采用這種入路手術(shù)時可發(fā)生股骨骨折、內(nèi)植物植入失敗、肌肉損傷等術(shù)中并發(fā)癥[8-14]，預(yù)防這些并發(fā)癥需要延長手術(shù)入路的遠端。該入路近端延長至闊筋膜張肌和臀中小肌在骨盆上的附著點，它屬于Smith-Peterson入路一部分，遠端延長會損傷神經(jīng)血管束。本研究的目的是通過尸體解剖，觀測髖關(guān)節(jié)前入路遠端延長時的血管神經(jīng)分布，為臨床手術(shù)及術(shù)中處理有關(guān)結(jié)構(gòu)提供解剖學(xué)資料。

1 材料和方法

1.1 標本 成年尸體（男4具，女2具）下肢標本10個（4個成對的和2個不成對的），均由溫州醫(yī)科大學(xué)解剖教研室提供，標本血管均已用紅色染料灌注。

1.2 方法 標本取仰臥位，分別觸及髂前上棘（ASIS）和恥骨結(jié)節(jié)并予以標記。為了擴大視野，切口從髂嵴頂端開始，沿著髂骨邊緣直至ASIS，繼而沿著腓骨頭方向向下延長，切口長度大約25cm。移除皮膚和皮下組織，分離出股外側(cè)皮神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支，觀察這些神經(jīng)分支走形規(guī)律。在腹股溝韌帶水平解剖出股神經(jīng)、股動靜脈。髖關(guān)節(jié)前入路沿著闊筋膜張肌前緣延長，并且保持與股直肌外側(cè)緣平行。平行于縫匠肌和股直肌邊緣，仔細解剖出支配股外側(cè)肌、股中間肌、股直肌、縫匠肌的股神經(jīng)分支和旋股外側(cè)動脈分支。從股外側(cè)肌上移除闊筋膜張肌。記錄下每條神經(jīng)的入肌點，測量它們與大轉(zhuǎn)子、ASIS的距離。觀察股神經(jīng)分支在股外側(cè)肌、股中間肌內(nèi)的走形。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示。

2 結(jié)果

2.1 股外側(cè)皮神經(jīng) 股外側(cè)皮神經(jīng)主干從腰大肌外側(cè)緣發(fā)自腰叢，沿髂腰肌表面下行，在ASIS內(nèi)側(cè)深筋膜深面分為股外側(cè)皮神經(jīng)前支和后支，經(jīng)腹股溝韌帶深面進入大腿，由闊筋膜深面穿入闊筋膜局部分為兩層所圍成的筋膜鞘中，股外側(cè)皮神經(jīng)前支分出的內(nèi)側(cè)支、外側(cè)支以及股外側(cè)皮神經(jīng)后支分別走在各自的深筋膜鞘中，其間神經(jīng)周圍伴隨著豐富的脂肪組織，它們的行徑與髖關(guān)節(jié)手術(shù)前切口幾乎平行或重合（圖1）。股外側(cè)皮神經(jīng)前支各分支至各標志的距離見表1。

圖1 股外側(cè)皮神經(jīng)與切口線的關(guān)系（虛線：切口線；X 1線：經(jīng)過大轉(zhuǎn)子頂端的平行線；X 2線：經(jīng)過小轉(zhuǎn)子基底部的平行線；X 3線：在X 1線與X 2線之間）

表1 1 0個下肢股外側(cè)皮神經(jīng)前支分支至各標志的距離（c m）

2.2 旋股外側(cè)動脈 旋股外側(cè)動脈分支與切口線的交叉點與ASIS、X1線距離見表2。在X1與X2兩線之間，所有尸體下肢標本的旋股外側(cè)動脈分為升支、橫支、降支（圖2）。升支經(jīng)常上升至股骨頸中部上方，橫支經(jīng)常在X1、X2兩線之間，降支在X2線下方（圖3）。近端股外側(cè)肌和股中間肌的血供來源于旋股外側(cè)動脈橫支或升支。

表2 1 0個下肢旋股外側(cè)動脈分支與各標志的距離（c m）

圖2 大轉(zhuǎn)子平面至小轉(zhuǎn)子平面之間的血管神經(jīng)分布（a：右髖前區(qū)；b：同一右髖正位X線片；X 1線：經(jīng)過大轉(zhuǎn)子頂端的平行線；X 2線：經(jīng)過小轉(zhuǎn)子基底部的平行線）

2.3 股神經(jīng) 股神經(jīng)分支進入肌腹的入肌點與ASIS、X1線距離見表3，股神經(jīng)分支的入肌點與切口線的關(guān)系見圖4。近端支配股外側(cè)肌神經(jīng)分支X1線的距離為1.1～7.4（4.70±2.09）cm。

旋股外側(cè)動脈分支與股神經(jīng)的肌肉分支進入股外側(cè)肌與股中間肌的肌纖維中形成一張神經(jīng)血管網(wǎng)。筆者發(fā)現(xiàn)股外側(cè)肌肌腹分成近內(nèi)側(cè)部與遠外側(cè)部。這2個肌腹與股中間肌的外側(cè)部都受同一股神經(jīng)外側(cè)分支支配。股外側(cè)肌外側(cè)部的主要神經(jīng)分支與旋股外側(cè)動靜脈伴行（圖5）。另外的神經(jīng)分支是來自股神經(jīng)的近端分支。

圖3 切口線與旋股外側(cè)動脈的關(guān)系

表3 1 0個下肢股神經(jīng)股外側(cè)肌支入肌點至各標志的距離（c m）

圖4 股神經(jīng)與切口線的關(guān)系

圖5 圖中可見股神經(jīng)外側(cè)分支分別進入股外側(cè)肌與股中間肌外側(cè)部，股神經(jīng)分支與旋股外側(cè)血管束伴行。股神經(jīng)內(nèi)側(cè)分支進入股中間肌內(nèi)側(cè)部

股中間肌外側(cè)部與股外側(cè)肌接受相同的神經(jīng)分支（即股神經(jīng)外側(cè)分支）支配。股中間肌內(nèi)側(cè)部接受股神經(jīng)內(nèi)側(cè)分支支配。這些神經(jīng)分支支配股中間肌的深層，這塊肌肉的遠端是膝關(guān)節(jié)肌。股神經(jīng)分支呈拱形樣支配股直肌和縫匠肌，這些分支更加表淺，距離股骨前方更遠。股外側(cè)肌和股中間肌的肌肉部分往往在股骨粗線的背側(cè)匯合。在肌肉深面，神經(jīng)分支分散開來，有些延伸進入附近的肌肉。更遠一點的，末梢分支向外側(cè)延伸進入股中間肌，并且進入股外側(cè)肌背側(cè)支配它。神經(jīng)分支在肌肉內(nèi)的走形存在一種特殊的形式，主要神經(jīng)分支在遠端以一種螺旋圍繞著股骨干的形式在股中間肌肉層間延伸，并且它們最后在背側(cè)分為終末分支。

3 討論

髖關(guān)節(jié)直接前入路是真正的神經(jīng)平面間入路，并且已經(jīng)被多位學(xué)者成功使用。然而，有報道說該入路會增加一些并發(fā)癥的風(fēng)險，如術(shù)中轉(zhuǎn)子骨折、股骨骨折、股骨穿孔。發(fā)生這些并發(fā)癥后則需要行入路的遠端延長，髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)同樣也需要入路的遠端延長[15-17]。筆者描述過直接前入路的遠端延長，它通過切開股直肌和股外側(cè)肌之間的肌肉間隙，進一步暴露股骨端。目前研究顯示[18]，施行該入路的遠端延長，切口兩側(cè)的神經(jīng)血管束會受到直接損傷，進而影響股外側(cè)肌和股中間肌外側(cè)部的功能。并且，當外科醫(yī)生操作至股骨的時候，肌肉深部的神經(jīng)血管束會因術(shù)中肌肉的移動受到間接牽拉而損傷。

Patil等[19]研究了股外側(cè)肌的神經(jīng)支配模式，并且他們的發(fā)現(xiàn)與之前的研究結(jié)果一致。沿著股骨中外側(cè)線切開股外側(cè)肌會使肌肉的后一半失神經(jīng)支配。在大部分情況下，在同一平面切開股中間肌會導(dǎo)致整塊股中間肌失神經(jīng)支配。股外側(cè)肌是股四頭肌當中最大的一塊肌肉，所以從理論上來說，股外側(cè)肌和股中間肌損傷會直接導(dǎo)致股四頭肌力量的減少。然而，Kennon等[20]報道，在使用直接前入路行翻修手術(shù)時，包括股骨干的翻修甚至整個股骨假體的置換，該入路可以向近端和遠端延長。這可能與支配股中間肌的神經(jīng)分支也支配股外側(cè)肌的遠側(cè)部分，并且向股骨遠端延伸不會影響股外側(cè)肌遠側(cè)部分神經(jīng)支配有關(guān)。但在某些患者股外側(cè)肌和股中間肌外側(cè)部部分功能的損傷可以被其他部分股四頭肌代償。

目前的研究結(jié)果強調(diào)股骨轉(zhuǎn)子間線以遠的區(qū)域是非常重要的[21]。該切口首先碰到的就是股外側(cè)皮神經(jīng)。股外側(cè)皮神經(jīng)外側(cè)支在大轉(zhuǎn)子平面上位于切口內(nèi)側(cè)，一般不會損傷，在小轉(zhuǎn)子平面，股外側(cè)皮神經(jīng)外側(cè)支則已跨過切口至切口外側(cè)。所以髖關(guān)節(jié)前入路若欲延長切口，首先要避開該神經(jīng)，游離股外側(cè)皮神經(jīng)至內(nèi)側(cè)，否則容易損傷該神經(jīng)，導(dǎo)致股前區(qū)感覺障礙。旋股外側(cè)動脈是股深動脈或股動脈的主要分支，該研究的尸體標本旋股外側(cè)動脈均在股三角處發(fā)自股深動脈。旋股外側(cè)動脈升支在股直肌的后面斜向外上行于闊筋膜張肌和臀小肌前部纖維的深面，分出闊筋膜張肌支、臀中肌支、縫匠肌支、髂腰肌支、股直肌支、股外側(cè)肌支，并營養(yǎng)以上肌肉和大轉(zhuǎn)子。旋股外側(cè)動脈橫支發(fā)出到股骨頸前部的分支（前頸升動脈）供應(yīng)轉(zhuǎn)子間線和股骨頸前部。由此可得知，旋股外側(cè)動脈分支大量地參與股四頭肌近端的血管形成[22-25]。該研究顯示旋股外側(cè)動脈升支與X1線的距離非常接近，直接前入路切口延長若超出大轉(zhuǎn)子平面，則非常有可能損傷該分支，造成出血，并且影響髖關(guān)節(jié)的血供。因此，前路手術(shù)仔細觀察股外側(cè)動脈升支與間隙的關(guān)系，如血管橫越過間隙或血管走行平面過高，需進行結(jié)扎；如血管靠近間隙外側(cè)緣，特別是對于經(jīng)前路髖關(guān)節(jié)松解術(shù)或減壓術(shù)操作的情況，可暫時不予結(jié)扎。保留股外側(cè)動脈升支有利于髖關(guān)節(jié)手術(shù)的恢復(fù)，同時可為股前外側(cè)皮瓣游離移植保留良好的皮瓣。該研究中，股神經(jīng)股外側(cè)肌神經(jīng)分支的入肌點距離X1線最短僅有1.1cm，當前入路切口超過大轉(zhuǎn)子平面1.1cm，則很有可能損傷股神經(jīng)股外側(cè)肌分支，從而導(dǎo)致部分股外側(cè)肌失神經(jīng)支配，影響髖關(guān)節(jié)的功能。當然這種程度的失神經(jīng)支配能否經(jīng)過其他部分的股四頭肌代償則有待進一步的研究明確。

綜上所述，本研究結(jié)果說明髖關(guān)節(jié)直接前入路的遠端延長非常困難，因為它可能損害支配股四頭肌前外側(cè)部的神經(jīng)血管束。髖關(guān)節(jié)直接前入路最適合在股骨轉(zhuǎn)子間線近端的操作，如初次的髖關(guān)節(jié)置換，股骨頭骨折處理，髖臼翻修，還有簡單的股骨干翻修。在復(fù)雜的迫切需行遠端延長切口的股骨干翻修術(shù)中，它需要髖關(guān)節(jié)其他入路或者擴大術(shù)的股骨轉(zhuǎn)子截骨術(shù)。

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Applied anatomy of distal extension of direct anterior approach incision in the hip

LI Bin,CAI Ningyu,SHI Xuchao,et al.

Traumatic Orthopedics,the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University,Wenzhou 325027,China

Objective To provide an anatomical basis for the distal extension of direct anterior approach and its surrounding vulnerable structures in the hip. Methods Ten adult cadaveric lower extremities were dissected to observe anatomical structures of significant nerves and vascularities according to the operational process. Results The distances from the lateral branch of the lateral femoral cutaneous nerve to the incision on X1,X2,X3 plane were 0.61±0.39,-0.65±0.39, -0.10±0.32cm,respectivley,the distances from the medial branch of the lateral femoral cutaneous nerve to the incision on X1, X2,X3 plane were 1.53±0.52,0.67±0.56,1.28±0.56cm,respectively.The distances from the intersections of the branches of the lateral femoral circumflex artery(ascending,transverse and descending)with the incision to ASIS were 7.77±0.79,11.01± 1.48,14.91±1.48cm,respectively,the distances from the intersections of the branches of the lateral femoral circumflex artery (ascending,transverse and descending)with the incision to X1 plane were 0.48±0.58,4.99±1.18,7.35±1.07cm,respectively. The distances from the entrance points of nerve branches of the vastus lateralis(the proximal one and the distal one)to ASIS were 11.26±0.96,15.09±1.74cm,respectivley,the distances from the entrance points of nerve branches of the vastus lateralis（the proximal one and the distal one)to X1 plane were 4.70±2.09,7.71±1.45cm,respectively. Conclusion The area distal to the intertrochanteric line is a common entry point for several nerve branches.The distal extension of the direct anterior approach should not exceed 1.1cm under the plane of the great trochanter.

Hip jointDirect anterior approach Distal extension Applied anatomy

2 0 1 6-0 9-2 8）

（本文編輯：陳麗）

10.12056/j.issn.1006- 2785.2017.39.8.2016- 1531

浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺計劃（骨干人才）（2 0 1 4 R C A 0 1 7）

325027溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

潘駿，E- m ail：panjun@ hotm ail.com