杜艷芹， 吳 珺， 楊東亮

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 感染科， 武漢 430022)

肝竇內(nèi)皮細(xì)胞在肝纖維化發(fā)生發(fā)展中的機(jī)制及相關(guān)治療策略

杜艷芹， 吳 珺， 楊東亮

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 感染科， 武漢 430022)

肝竇內(nèi)皮細(xì)胞不僅是保護(hù)肝臟免受損傷的第一道防線，也在慢性肝損傷導(dǎo)致的纖維化和肝硬化中伴有重要角色。它主要通過介導(dǎo)肝臟炎癥反應(yīng)、參與肝竇毛細(xì)血管化和血管再生、激活肝星狀細(xì)胞、分泌多種促炎細(xì)胞因子、參與細(xì)胞外基質(zhì)生成以及介導(dǎo)肝臟微循環(huán)障礙等參與肝纖維化。闡明這些機(jī)制，有助于探索肝纖維化治療的新靶點(diǎn)和方案。

肝硬化； 肝竇內(nèi)皮細(xì)胞； 治療

肝竇內(nèi)皮細(xì)胞(liver sinusoidal endothelial cells, LSEC)構(gòu)成了肝血竇的血管壁，是肝內(nèi)非實(shí)質(zhì)細(xì)胞的主要群體，約占肝非實(shí)質(zhì)細(xì)胞的50%。已分化的LSEC電鏡下可見其特征性的窗孔結(jié)構(gòu)，且窗孔內(nèi)皮下缺乏完整的基膜，窗孔占據(jù)總表面積的6%～8%[1]，這種多孔性結(jié)構(gòu)在肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞與血液物質(zhì)交換中起著關(guān)鍵的作用。LSEC的另一個(gè)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)是胞質(zhì)內(nèi)含有大量的吞飲小泡，參與多種內(nèi)源性和外源性顆粒及大分子物質(zhì)的內(nèi)吞攝取。LSEC也表達(dá)多種清道夫受體，參與大顆粒物質(zhì)的清除，在Kupffer細(xì)胞缺乏或耗盡時(shí)，LSEC可直接吞噬并清除較大的顆粒。LSEC還具有合成Ⅳ型膠原及各種非膠原基質(zhì)如纖維結(jié)合蛋白(FN)和層黏連蛋白(LN)的功能。此外，LSEC在肝內(nèi)的免疫調(diào)節(jié)中也具有重要的作用。LSEC表達(dá)多種模式識別受體[2]，能識別并清除病原相關(guān)分子模式和宿主自身的損傷相關(guān)分子模式，參與天然免疫應(yīng)答。LSEC還表達(dá)FcγRⅡb2，結(jié)合在IgG的Fc段，其在清除血液中的抗原與 IgG形成的小免疫復(fù)合物上具有重要作用。另外，LSEC組成性表達(dá)與專職抗原遞呈細(xì)胞相關(guān)的一系列表面分子，如主要組織相容性復(fù)合體(MHC)-Ⅰ類分子和MHC-Ⅱ類分子，CD54(ICAM), CD106(VCAM-1)和共刺激分子CD80、CD86和CD40[3]，可以通過抗原遞呈方式活化T、B淋巴細(xì)胞。在生理狀態(tài)下，LSEC通過一系列途徑如誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞的分化、共抑制分子B7H1的高表達(dá)等維持肝內(nèi)的免疫耐受。

由于其特殊的解剖位置，LSEC是保護(hù)肝臟免受損傷的第一道防線[4]，門靜脈系統(tǒng)帶來的、腸道吸收的各種物質(zhì)首先作用于LSEC。LSEC持續(xù)的損傷和炎癥反應(yīng)，通過一些機(jī)制導(dǎo)致肝星狀細(xì)胞(HSC)的激活、細(xì)胞外基質(zhì)(ECM)生成和降解失衡等，促進(jìn)肝纖維化的發(fā)生發(fā)展。本文簡要介紹LSEC在肝纖維化中發(fā)生發(fā)展的機(jī)制及其相關(guān)的可能治療策略。

1 LSEC參與肝纖維化形成

肝纖維化是肝內(nèi)ECM成分過度沉積的一種傷口愈合反應(yīng)。當(dāng)肝損傷和炎癥持續(xù)存在時(shí)，肝臟不能正常再生并形成纖維性瘢痕，重者導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)重構(gòu)、假小葉及結(jié)節(jié)形成，即肝硬化。在引起肝硬化的各種慢性肝病中，酒精性肝病和非酒精性脂肪肝為西方國家最常見的病因，而亞太地區(qū)最常見的肝硬化原因是病毒性肝炎，主要是乙型肝炎[5]。此外，其他許多疾病如藥物性肝損傷、自身免疫性肝病、遺傳性疾病如威爾遜病等也可導(dǎo)致肝纖維化。LSEC以多種機(jī)制參與肝內(nèi)纖維化的形成。

1.1 LSEC表型變化并介導(dǎo)肝臟炎癥反應(yīng) 研究[6]表明，正常和活化的LSEC均未見CD31、CD34、FVⅢ-RAg、E-選擇素和鈣黏蛋白5等常見的血管內(nèi)皮表面標(biāo)志物，但特異性表達(dá)CD4、CD14、CD32(FcⅡR)、CD44[透明質(zhì)酸(HA)的受體]等。LSEC正常表型的維持需要旁分泌和自分泌作用以及ECM的支持。而在肝纖維化小鼠模型中[7]，LSEC的表型發(fā)生變化，CD31和CD105高表達(dá)，而MHC-Ⅱ類分子、CD40、CD86、CD11b以及CD44表達(dá)相對低下。LSEC表面CD44表達(dá)減少，其清除HA的功能下降，導(dǎo)致ECM增多。黃月紅等[8]在CCl4誘導(dǎo)的肝硬化大鼠模型中發(fā)現(xiàn)肝竇CD31表達(dá)增強(qiáng)。王憲波等[9]也在二甲基亞硝胺誘導(dǎo)大鼠肝硬化模型中發(fā)現(xiàn)，造模成功后大鼠體內(nèi)HA明顯升高，而LSEC表面CD44和 Ⅷ 因子相關(guān)抗原的表達(dá)下降。更重要的是，發(fā)生肝纖維化時(shí)，LSEC免疫功能也從免疫耐受狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)槊庖邞?yīng)答狀態(tài)[7]，其通過產(chǎn)生一系列的促炎調(diào)節(jié)介質(zhì)如TNFα、MIP-1α、MIP-1β、MIP-2、MCP-1、RANTES等，高效捕獲抗原誘導(dǎo)抗原特異性T淋巴細(xì)胞增殖、活化，同時(shí)抑制調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞的生成。而持續(xù)性的炎癥反應(yīng)進(jìn)一步促進(jìn)了肝纖維化的進(jìn)展。此外，在慢性乙型肝炎肝纖維化中，LSEC表達(dá)的ICAM-Ⅰ增強(qiáng)與肝纖維化嚴(yán)重程度相關(guān)，其可以促進(jìn)細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞經(jīng)肝竇狀內(nèi)皮間隙從血流向靶細(xì)胞移動(dòng)，促進(jìn)炎癥和免疫反應(yīng)[10]。

1.2 肝竇毛細(xì)血管化和血管生成 已分化的LSEC具有特征性的窗孔結(jié)構(gòu)，且窗孔內(nèi)皮下缺乏完整的基膜。影響窗孔大小和數(shù)目的因素很多，如壓力、藥物、毒物、性激素、乙醇、5-羥色胺、尼古丁等[1,11]。來源于肝細(xì)胞和HSC的血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)是調(diào)節(jié)LSEC表型的重要分子,VEGF以2種途徑即NO-依賴途徑和非NO-依賴途徑維持LSEC的窗孔表型[12]。在各種病因如酒精性肝損傷、非酒精性脂肪肝、中毒性肝損傷和胃內(nèi)酒精輸灌模型進(jìn)展為肝纖維化之前，都觀察到LSEC獨(dú)特的窗孔消失[12]，因此LSEC窗孔變化先于肝纖維化。陸雄等[13]在二甲基亞硝胺誘導(dǎo)的大鼠肝硬化模型中，也發(fā)現(xiàn)LSEC窗孔的改變早于肝細(xì)胞壞死、內(nèi)皮下基底膜形成、肝結(jié)構(gòu)改變及肝纖維化形成。在肝硬化肝臟中，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)竇內(nèi)皮細(xì)胞失窗孔及內(nèi)皮下基底膜的出現(xiàn)[14]，類似于毛細(xì)血管，因而這兩種結(jié)構(gòu)的變化又稱為肝竇毛細(xì)血管化。我國學(xué)者在多種肝纖維化動(dòng)物模型如CCl4誘導(dǎo)大鼠肝纖維化模型[8]、大鼠酒精性肝硬化模型[15]及家兔非酒精性肝硬化模型[16]等，也都發(fā)現(xiàn)了竇內(nèi)皮細(xì)胞失窗孔及內(nèi)皮下基底膜的出現(xiàn)。大量的證據(jù)也表明了肝硬化中存在肝內(nèi)竇狀毛細(xì)血管的重建，而LSEC上的CD31、CD34、 Ⅷ 相關(guān)抗原等常見的血管內(nèi)皮細(xì)胞標(biāo)志物的出現(xiàn)，也提示了肝纖維化時(shí)LSEC向毛細(xì)血管轉(zhuǎn)化。窗孔消失使得內(nèi)皮增厚和過量ECM在Disse間隙的內(nèi)皮下沉積，而ECM的沉積又使LSEC的窗孔數(shù)量大大縮小甚至完全消失，使得肝竇壓力和血流阻力增加，進(jìn)一步阻礙許多底物通過Disse間隙從肝竇轉(zhuǎn)移入肝細(xì)胞[17]，導(dǎo)致肝臟微循環(huán)障礙，進(jìn)一步促進(jìn)了纖維化的進(jìn)展，造成惡性循環(huán)。

肝竇血流受影響后，造成低氧環(huán)境，進(jìn)一步誘導(dǎo)LSEC和HSC上的低氧誘導(dǎo)因子表達(dá)，從而活化轉(zhuǎn)錄因子如VEGF，直接或間接地促進(jìn)血管生成[18]。VEGF與內(nèi)皮前體細(xì)胞例如成血管細(xì)胞和分化或成熟的LSEC相互作用。另外，也有證據(jù)表明促炎因子TNFα、IL-6和NO等直接促進(jìn)血管生成[18]。刺激后內(nèi)皮細(xì)胞分泌幾種纖溶酶原激活物和基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)，這些分子降解親本血管的ECM和血管基底膜，使新產(chǎn)生的內(nèi)皮細(xì)胞侵入周圍基質(zhì)[19]。而缺氧加速了內(nèi)皮細(xì)胞的增生并形成固體內(nèi)皮管，同時(shí)，由于有絲分裂劑的作用，發(fā)生了內(nèi)皮細(xì)胞的DNA合成和分裂，內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞合成基底膜并形成管腔[19]，周細(xì)胞穿透到管腔的節(jié)段中心并構(gòu)成新毛細(xì)血管的結(jié)構(gòu)。最后，血管穩(wěn)定生成，并且LSEC分泌生長因子例如血小板源性生長因子(platelet derived growth factor，PDGF)，其吸引支持細(xì)胞以穩(wěn)定新血管。新血管可以通過將炎癥細(xì)胞運(yùn)輸?shù)綋p傷部位，并通過向再生的成熟組織提供營養(yǎng)物和氧氣來維持慢性炎癥[18]。

1.3 損傷的LSEC激活HSC HSC位于Disse間隙，緊鄰肝細(xì)胞和LSEC，其約占肝臟非實(shí)質(zhì)細(xì)胞的5%～15%。靜止?fàn)顟B(tài)下的HSC通常很小，細(xì)胞質(zhì)含有維生素A脂滴，在致病因素的持續(xù)刺激下，通過復(fù)雜的機(jī)制激活HSC，使其表型發(fā)生變化，轉(zhuǎn)變?yōu)榇蠖教沟募〕衫w維細(xì)胞[20]?；罨腍SC失去儲存脂質(zhì)顆粒的能力，轉(zhuǎn)而具有分泌大量ECM和多種促炎、促纖維化細(xì)胞因子的功能，以及增加了PDGF受體和平滑肌肌動(dòng)蛋白α的表達(dá)。而且一旦被激活，HSC的激活作用就會通過很多自分泌系統(tǒng)的作用而自行延續(xù)下去[21]，如其表達(dá)平滑肌肌動(dòng)蛋白α與肌成纖維細(xì)胞的激活直接相關(guān)。目前普遍認(rèn)為HSC的活化和增殖是肝纖維化發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)。

生理狀態(tài)下，已分化具有窗孔的LSEC使HSC保持靜默狀態(tài)。DeLeve等[22]證明LSEC產(chǎn)生的NO維持了HSC的靜默狀態(tài)，而用阻斷劑阻斷LSEC內(nèi)皮NO合酶(endothelial NO synthase,eNOS)后，HSC發(fā)生了活化，但是NO不能逆轉(zhuǎn)活化的HSC回到靜默狀態(tài)。DeLeve[12]進(jìn)一步通過體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)證明，已分化具有窗孔的LSEC，通過旁分泌因子使活化HSC沉默，從而抑制肝纖維化進(jìn)程甚至逆轉(zhuǎn)該過程；而體外實(shí)驗(yàn)中毛細(xì)血管化的LSEC與HSC共培養(yǎng)，HSC有明顯的活化現(xiàn)象，因此毛細(xì)血管化的LSEC促進(jìn)了HSC的活化。

病理狀態(tài)下，LSEC還可以通過多種途徑直接或間接地激活HSC。首先，肝損傷早期，LSEC可分泌細(xì)胞型FN，其對HSC具有激活作用。在肝纖維病變中，LSEC分泌的FN急劇升高，從而改變了局部ECM的性狀，導(dǎo)致ECM沉積，使靜息狀態(tài)的HSC轉(zhuǎn)變成肌成纖維細(xì)胞[23]；此外，F(xiàn)N還能抑制HSC的凋亡。其次，在膽管結(jié)扎的肝硬化模型中，損傷的LSEC合成的纖連蛋白-EⅢA增加，進(jìn)而促進(jìn)了HSC活化，但最近研究[12]表明纖連蛋白-EⅢA在HSC活化中并不是關(guān)鍵因素，而只是促進(jìn)了HSC的運(yùn)動(dòng)。更重要的是，肝損傷中LSEC分泌內(nèi)皮素(endothelin, ET)，主要是ET-1，其與HSC上的內(nèi)皮素A受體(ETRA)和內(nèi)皮素B2受體(ETRB2)結(jié)合從而活化HSC并促進(jìn)HSC自分泌ET。ET-1不僅誘導(dǎo)HSC增殖和收縮，還誘導(dǎo)肝竇性血管收縮，而且增加ECM合成[24]，啟動(dòng)肝纖維化的發(fā)生發(fā)展。另外一些研究[25-26]表明，LSEC能分泌IL-33、TGFβ、PDGF等活化HSC，促進(jìn)肝纖維化發(fā)展。最后，當(dāng)肝竇毛細(xì)血管化時(shí)，因血氧彌散障礙，可致HSC缺氧，缺氧可致HSC迅速活化，同時(shí)毛細(xì)血管化的LSEC阻礙肝細(xì)胞與血液之間的物質(zhì)交換，導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷或者凋亡，致使正常的肝細(xì)胞膜對 HSC增殖的接觸性抑制作用喪失，而間接激活HSC[27]。

1.4 促炎細(xì)胞因子和信號通路 肝纖維化也是由復(fù)雜的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)來調(diào)控。慢性損傷導(dǎo)致LSEC窗孔消失，基底膜出現(xiàn)和表型轉(zhuǎn)換，使其轉(zhuǎn)變?yōu)槊?xì)血管化的LSEC，伴隨著可溶性因子產(chǎn)生和釋放并迅速傳播到相鄰細(xì)胞，影響其表型[28]。在眾多的細(xì)胞因子中，PDGF和TGFβ的作用最為突出。PDGF是所有多肽促生長因子中對HSC最強(qiáng)的促分裂原[5]，一旦與HSC細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，活化相應(yīng)的信號通路和轉(zhuǎn)錄因子，可導(dǎo)致下游的靶基因活化和HSC的活化。其中PDGF-D激活HSC發(fā)揮促有絲分裂和促纖維化作用，在肝纖維化基質(zhì)重塑中具有重要作用[29]。TGFβ是已知的最強(qiáng)的促肝纖維化誘導(dǎo)劑[5]，損傷的LSEC分泌TGFβ1增多，TGFβ1的主要作用是刺激HSC活化，并且活化的HSC自分泌TGFβ1作用于自身和LSEC,該循環(huán)對肝纖維化進(jìn)展形成重要的正反饋[30]。Cui等[31]研究表明，TGFβ1還誘導(dǎo)基質(zhì)產(chǎn)生基因的表達(dá)，并且通過下調(diào)MMP和促進(jìn)金屬蛋白酶組織抑制因子(TIMP)來抑制ECM的降解，導(dǎo)致膠原纖維過度沉積、促進(jìn)肝纖維化的發(fā)展。此外，LSEC分泌TGFβ1，與肝細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，介導(dǎo)肝細(xì)胞凋亡，并抑制間質(zhì)細(xì)胞分泌肝細(xì)胞生長因子以及抑制肝細(xì)胞生長因子對肝細(xì)胞有絲分裂的促進(jìn)作用，間接抑制肝細(xì)胞的分裂和增殖，從而促進(jìn)了肝纖維化發(fā)展[32]。

另外，慢性損傷導(dǎo)致LSEC中成纖維生長因子受體1持續(xù)活化，其干擾肝損傷修復(fù)的趨化因子CXC亞家族受體7-Id1途徑并且有利于趨化因子CXC亞家族受體4驅(qū)動(dòng)的促纖維化血管生成反應(yīng)，從而引起肝纖維化[33]。肝硬化中常常伴有腸源性內(nèi)毒血癥，因此作為最先暴露于門靜脈脂多糖的LSEC，可通過Toll樣受體(TLR)4/MyD88信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑經(jīng)不同的機(jī)制參與肝纖維化發(fā)生[34]。靜息狀態(tài)下的HSC高表達(dá)BAMBI，它是一種內(nèi)源性TGFβ的抑制劑。而TLR4下調(diào)BAMBI使HSC對TGFβ誘導(dǎo)的信號敏感[35]，促進(jìn)了HSC的活化。TLR4信號還促進(jìn)HSC產(chǎn)生FN, HSC衍生的FN誘導(dǎo)LSEC的遷移和血管生成，促進(jìn)肝纖維化[35]。另外，TLR4激活還上調(diào)如Kupffer細(xì)胞和HSC等細(xì)胞分泌促炎細(xì)胞因子和趨化因子的表型?；罨腍SC進(jìn)一步產(chǎn)生大量ECM參與肝纖維化的形成。

1.5 ECM的生成和降解失衡 ECM包括膠原和非膠原糖蛋白、蛋白多糖和彈性蛋白等，他們構(gòu)成間質(zhì)細(xì)胞的基質(zhì)即上皮細(xì)胞和血管的基底膜。活化的HSC合成膠原的能力極強(qiáng)，約為LSEC的20倍，但主要合成Ⅰ型膠原，而LSEC主要合成Ⅳ型膠原。黃月紅等[8]在CCl4誘導(dǎo)大鼠肝硬化模型中發(fā)現(xiàn)早期Disse間隙Ⅳ型膠原沉積，隨著CCl4損傷的加重，肝竇內(nèi)皮下出現(xiàn)連續(xù)的基膜伴隨Ⅳ型膠原沉積和LN持續(xù)增多，進(jìn)而推測Ⅳ型膠原和LN沉積共同構(gòu)成連續(xù)的基底膜。Disse間隙Ⅳ膠原沉積，這一病理變化也啟動(dòng)了參與肝纖維化的各種因子，繼而導(dǎo)致Ⅰ和 Ⅲ 膠原的進(jìn)一步沉積。另外，損傷早期，LSEC可分泌細(xì)胞型FN，其對HSC具有激活作用。在肝纖維病變中，LSEC分泌的FN急劇升高，從而改變了局部ECM的性狀，導(dǎo)致了ECM的沉積，同時(shí)使靜息狀態(tài)的HSC轉(zhuǎn)變成肌成纖維細(xì)胞，進(jìn)一步促進(jìn)了ECM的產(chǎn)生[27]。肝臟內(nèi)過量膠原形成及沉著以及ECM局部重建和重分布[32]，導(dǎo)致ECM合成和降解失衡，使其在肝臟中過多積聚和沉積，特別是后期的降解減少是肝纖維化形成的主要機(jī)制之一。ECM沉積于Disse間隙，導(dǎo)致血液物質(zhì)交換功能障礙，加重肝損傷，使肝纖維化難以逆轉(zhuǎn)。

筆者認(rèn)為，在諸多機(jī)制中，LSEC在肝纖維化中發(fā)揮導(dǎo)火線的作用。各種損傷因素首先作用于LSEC, 造成LSEC表型和功能變化，LSEC失窗孔加之EMC的積累繼而形成肝竇毛細(xì)血管化，毛細(xì)血管化的LSEC是肝纖維化發(fā)生發(fā)展的必要條件。肝竇毛細(xì)血管化進(jìn)一步導(dǎo)致HSC的活化，伴隨著細(xì)胞因子的釋放維持HSC的活化狀態(tài)，同時(shí)也相應(yīng)地導(dǎo)致更多的ECM沉積，進(jìn)一步影響肝臟血液物質(zhì)交換和微循環(huán)障礙。

目前多項(xiàng)研究[24,28,33]均已證明，肝竇毛細(xì)血管化在肝纖維化發(fā)展過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。國外的學(xué)者們對LSEC與HSC相互作用的機(jī)制研究更為深入。而我國在LSEC與肝纖維化的研究中，主要集中于各種肝纖維化動(dòng)物模型，LSEC的形態(tài)變化，LSEC窗口變化對纖維化發(fā)展的影響以及肝竇狀毛細(xì)血管化的LSEC表面分子及分泌的細(xì)胞因子的變化，總體來講主要是現(xiàn)象研究，缺乏更為深入的機(jī)制研究，這也是需要改進(jìn)的地方。另外我國作為傳統(tǒng)中藥的發(fā)源地，也報(bào)道了多種中藥如扶正化瘀方、白芍總甙、芪術(shù)顆粒、蟲草菌絲提取物等在肝纖維化動(dòng)物模型中逆轉(zhuǎn)肝竇毛細(xì)血管化、抑制肝纖維化的效果[39-41]。

2 針對LSEC逆轉(zhuǎn)肝纖維化治療的新靶點(diǎn)

對肝纖維化機(jī)制的深入了解，有助于尋找有效的抗纖維化的治療方法。目前關(guān)于抗纖維化的成果頗多，但大部分停留在基礎(chǔ)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究上，尚無確切有效的抗纖維化藥物。因此，在病因治療的基礎(chǔ)上，探討LSEC在肝纖維化中的作用，可以為抗纖維化治療提供新的線索。

2.1 抑制LSEC分泌的細(xì)胞因子和信號通路 抑制PDGF和TGFβ等可以調(diào)控HSC的活化，抑制ECM生成的細(xì)胞因子從而能夠抑制肝纖維化發(fā)生。目前已經(jīng)在評估幾種人源化拮抗TGFβ的抗體，其中fresolimumab用于治療轉(zhuǎn)移性乳腺癌、非小細(xì)胞癌、彌漫性系統(tǒng)性硬化和節(jié)段性腎小球硬化的研究，正在處于Ⅰ期或Ⅱ期臨床試驗(yàn)[42-43]。di Sario等[44]在SD大鼠實(shí)驗(yàn)中表明，吡非尼酮通過抑制蛋白激酶C介導(dǎo)的Na+/H+交換可顯著抑制TGFβ誘導(dǎo)的Ⅰ型膠原產(chǎn)生，并抑制大鼠PDGF誘導(dǎo)的HSC增殖。目前，吡非尼酮用于治療特發(fā)性肺纖維化已經(jīng)在歐洲和日本等地上市，處于Ⅳ期臨床試驗(yàn)階段。

2.2 恢復(fù)LSEC的窗孔 HSC激活后轉(zhuǎn)變?yōu)榧〕衫w維細(xì)胞是肝纖維化發(fā)生發(fā)展的中心環(huán)節(jié)。有窗孔的LSEC保持HSC的靜默狀態(tài)，通過藥物促進(jìn)LSEC的窗孔恢復(fù)，有助于改善HSC。You等[45]在CCl4誘導(dǎo)的肝纖維化小鼠模型中發(fā)現(xiàn)，人重組的血管內(nèi)皮細(xì)胞抑制素能夠緩解肝竇狀毛細(xì)血管化，但在其他原因造成的肝纖維化模型中的作用需要進(jìn)一步研究。VEGF以2種途徑即NO-依賴途徑和非NO-依賴途徑維持LSEC的窗孔表型, 而可溶性鳥苷酸環(huán)化酶(soluble guanylyl cyclase，sGC)是NO-依賴途徑中的重要酶分子。Xie等[46]研究表明，sGC的激動(dòng)劑BAY60-2667可以使毛細(xì)血管化的LSEC恢復(fù)至具有窗孔的已分化水平, 從而使HSC恢復(fù)到靜默狀態(tài)，抑制甚至逆轉(zhuǎn)肝纖維化。目前，一種用于治療充血性心衰的新型sGC激動(dòng)劑BAY58-2667已經(jīng)進(jìn)入Ⅱ期臨床試驗(yàn)，但是關(guān)于sGC的激動(dòng)劑用于肝纖維化治療的臨床研究未見報(bào)道。

2.3 抗血管生成治療 VEGF促血管生成作用最強(qiáng)，大部分抗血管生成療法主要集中于阻斷VEGF信號通路。在大鼠肝纖維化模型中，用貝伐單抗治療通過中和肝細(xì)胞產(chǎn)生的VEGF并阻斷其對HSC活化的影響可減輕肝纖維化[47]。近年來抗血管生成的方法包括使用多受體酪氨酸激酶抑制劑索拉非尼,其靶向Raf/細(xì)胞外信號調(diào)節(jié)激酶和PDGFRβ信號級聯(lián)以及VEGFR信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，與肝內(nèi)纖維化發(fā)生和膠原沉積的顯著減少有關(guān)[47]。但是多受體酪氨酸激酶抑制劑除了作用于LSEC上促血管生成的VEGF和纖維母細(xì)胞生長因子受體，還作用于其他多種細(xì)胞，并影響細(xì)胞增殖、ECM轉(zhuǎn)運(yùn)和免疫調(diào)節(jié)的其他激酶，因而特異性較差[48]。肝細(xì)胞和LSEC高表達(dá)的CD147，其可以通過VEGF-A/VEGFR2信號調(diào)節(jié)通路促進(jìn)肝纖維化進(jìn)展。通過阻斷CD147，可抑制該信號通路介導(dǎo)的血管生成，有利于抑制肝纖維化[49]。

2.4 增加ECM降解和減少ECM產(chǎn)生 MMP是肝內(nèi)ECM的主要降解酶，通過上調(diào)MMP或下調(diào)TIMP活性，有助于促進(jìn)肝纖維化逆轉(zhuǎn)。另外，ECM的膠原纖維交聯(lián)，主要由賴氨酰氧化酶(lysyl oxidase，LOX)L2介導(dǎo)。LOXL2可能在纖維化逆轉(zhuǎn)期間阻礙ECM降解，阻斷LOXL2并且在CCl4誘導(dǎo)的肝纖維化小鼠模型中已經(jīng)觀察到抗纖維化活性[50]。Simtuzumab(GS-6624)是LOXL2的非競爭性變構(gòu)抗體抑制劑，臨床已用于治療纖維化疾病和癌癥，并且正在進(jìn)行特發(fā)性肺纖維化、晚期纖維化和肝硬化患者以及原發(fā)性硬化性膽管炎患者的Ⅱ期研究 。Simtuzumab(GS-4779)也應(yīng)用于非酒精性脂肪肝和2期或3期肝硬化患者的Ⅱ期研究，其療效有待于進(jìn)一步驗(yàn)證和評估。也有報(bào)道[28]通過靶向 TIMP-2的siRNA治療CCl4誘導(dǎo)的大鼠肝纖維化，抑制 HSC激活，促進(jìn) ECM 降解。

2.5 針對肝臟微環(huán)境，改善血管舒張功能 抗氧化劑如維生素A、E和黃酮類，可改善eNOS活性，增加NO的生物利用度并改善抗氧化酶活性，從而使NO增多。他汀類藥物如辛伐他汀通過減少總膽固醇，改善Akt依賴的eNOS甲基化以及減少氧化型低密度脂蛋白等改善內(nèi)皮細(xì)胞功能。非選擇性β受體拮抗劑如卡維地洛和血管緊張素受體拮抗劑等也可作用于相應(yīng)的受體，緩解氧化應(yīng)激，舒張血管[51]。

3 小結(jié)

筆者認(rèn)為，肝纖維化病理過程復(fù)雜，從LSEC毛細(xì)血管化到靜息HSC的活化、ECM 的沉積以及肝纖維化的演進(jìn)都涉及很多機(jī)制。對其中的任何一個(gè)過程進(jìn)行干預(yù)都將對肝纖維化的逆轉(zhuǎn)起著積極的作用。因此，在病因治療的基礎(chǔ)上，依據(jù)患者肝纖維化程度結(jié)合新型靶點(diǎn)抗纖維化藥物治療具有廣泛的應(yīng)用前景。sGC的激動(dòng)劑等在肝纖維化的治療中極具開發(fā)價(jià)值。聯(lián)合其他靶點(diǎn)如抑制TGFβ和PDGF，增加ECM降解的藥物也有不可忽視的作用。而抗血管生成療法和改善微循環(huán)的藥物，雖然對肝臟血管選擇性較差，但是對于肝硬化后期門靜脈高壓患者，可根據(jù)具體病情選擇性使用。

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(本文編輯：王 瑩)

Role of liver sinusoidal endothelial cells in the development and progression of liver fibrosis and related therapeutic strategy

DUYanqin,WUJun,YANGDongliang.

(DepartmentofInfectiousDiseases,UnionHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollegeofHuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430022,China)

Liver sinusoid endothelial cells are the first defense mechanism that protects the liver against various injuries, and they also play a significant role in the development of liver fibrosis and liver cirrhosis caused by chronic liver injury. They are involved in liver fibrosis by mediating liver inflammation, participating in sinusoid capillarization and revascularization, activating hepatic stellate cells, secreting many proinflammatory cytokines, participating in extracellular matrix formation, and mediating liver microcirculation disturbance. Clarification of these mechanisms helps to identify new targets and develop new regimens for the treatment of liver fibrosis.

liver cirrhosis; liver sinusoidal endothelial cells; therapy

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.03.008

2017-02-08；

2017-02-13。

杜艷芹(1991-)，女，主要從事肝病相關(guān)研究。

楊東亮，電子信箱：dlyang@hust.edu.cn。

R575.2

A

1001-5256(2017)03-0438-07