李 鎣， 詹 婧， 王中峰

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 a.胃腸內(nèi)科內(nèi)鏡中心， b.肝膽胰內(nèi)科， 長(zhǎng)春 130021)

論著/其他

HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者預(yù)后危險(xiǎn)因素分析

李 鎣a， 詹 婧a， 王中峰b

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 a.胃腸內(nèi)科內(nèi)鏡中心， b.肝膽胰內(nèi)科， 長(zhǎng)春 130021)

目的 探討影響HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者預(yù)后的因素，為臨床診治提供依據(jù)。方法 收集2006年1月1日-2016年1月1日吉林大學(xué)第一醫(yī)院收治的病歷資料和隨訪結(jié)果完整的172例HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者，回顧性分析其臨床資料及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，找出影響預(yù)后的因素。計(jì)量資料2組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，將單因素分析有意義的指標(biāo)引入logistic多因素回歸分析，篩選出影響HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果 將單因素分析發(fā)現(xiàn)能影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素納入logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為TBil、PTA、Na+、TC、Child-Turcotte-Pugh評(píng)分(CTP評(píng)分)、年齡≥50歲、有肝硬化基礎(chǔ)、存在膽酶分離、出現(xiàn)并發(fā)癥(P值分別為0.008、0.002、0.023、0.034、0.001、0.003、0.001、0.004、0.037)。將單因素分析發(fā)現(xiàn)能影響預(yù)后的并發(fā)癥進(jìn)行多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為肝性腦病、肝腎綜合征和感染(P值分別為<0.001、0.011、0.022)。 結(jié)論 影響HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括TBil、PTA、Na+、TC、CTP評(píng)分、年齡≥50歲、有肝硬化基礎(chǔ)、存在膽酶分離、出現(xiàn)并發(fā)癥。肝衰竭患者若合并肝性腦病、肝腎綜合征和感染，則預(yù)后更差。早期判斷肝衰竭患者的預(yù)后，預(yù)防和治療相關(guān)并發(fā)癥尤為重要。

肝炎病毒， 乙型； 肝功能衰竭； 預(yù)后； 危險(xiǎn)因素

肝衰竭發(fā)病急驟，病情進(jìn)展迅速，預(yù)后極差[1]，目前尚無(wú)理想治療方法。雖然近年來(lái)肝移植、人工肝血漿置換等治療方法取得長(zhǎng)足進(jìn)步，但肝源緊張、肝移植的經(jīng)濟(jì)因素及人工肝血漿置換療法本身存在諸多爭(zhēng)議，因此仍不能顯著改善肝衰竭患者的預(yù)后。慢加急性肝衰竭是肝衰竭的主要類型，短期病死率高[2-3]，我國(guó)慢加急性肝衰竭的主要病因是HBV相關(guān)性肝病[4]。本文采用回顧性分析的方法，探討影響HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，以便早期進(jìn)行針對(duì)性治療，提高患者存活率。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2006年1月1日-2016年1月1日入住本院的資料完整的172例HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者的臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《肝衰竭診治指南(2012年版)》[1]。排除合并感染其他病毒(如HCV、HEV、HIV、EB)，其他原因?qū)е碌母嗡ソ?如酒精、藥物、自身免疫性肝炎)，肝臟惡性腫瘤及嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾病的患者。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法 記錄每個(gè)患者的臨床和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。(1)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：TBil、DBil、AST、ALT、血清Alb、TG、TC、膽堿酯酶(ChE)、前白蛋白(PAB)、膽汁酸(TBA)、PT、PTA、尿素氮(BUN)、血清肌酐(SCr)、血清Na+、WBC、Hb、PLT、AFP、HBV DNA載量等。(2)臨床指標(biāo)：性別、年齡、臨床表現(xiàn)、是否存在膽酶分離、是否有肝硬化基礎(chǔ)、并發(fā)癥(包括肝性腦病、上消化道出血、肝腎綜合征、感染、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎)等。(3)評(píng)分系統(tǒng)：Child-Turcotte-Pugh評(píng)分(CTP評(píng)分)、MELD評(píng)分及MELD-Na評(píng)分。根據(jù)危重疾病嚴(yán)重程度評(píng)分方法APACHE評(píng)分系統(tǒng)，采取入院后第一個(gè)24 小時(shí)內(nèi)偏離正常參考值范圍最嚴(yán)重的結(jié)果作為處理數(shù)據(jù)時(shí)的原始值[5]。以入院后3個(gè)月為隨訪截止點(diǎn)，將全部研究對(duì)象分為存活組及死亡組，進(jìn)行預(yù)后比較。

2 結(jié)果

2.1 影響HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者預(yù)后的單因素分析 納入患者中，男130例(75.58%)，女42例(24.42%)，男∶女為3.10∶1。存活68例，死亡104例。男性存活率為40.77%，女性存活率為35.71%，2組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.339，P>0.05)。納入患者年齡最小為9歲，最大83歲，平均(42.67±12.96)歲。年齡≥50歲的患者存活率為26.00%，年齡<50歲的患者存活率為45.08%，2組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.402，P=0.02)。

納入患者入院時(shí)都有乏力和嚴(yán)重消化道癥狀。經(jīng)過(guò)規(guī)范治療后，存活組患者各項(xiàng)癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，并以食欲的好轉(zhuǎn)為最明顯；死亡組患者乏力、食欲減退癥狀繼續(xù)惡化，腹脹、惡心嘔吐稍有好轉(zhuǎn)，并以食欲減退的加重為最明顯(表1)。存活組與死亡組患者入院24 h內(nèi)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)ALT、AST、DBil、PAB、TBA、BUN、SCr、Hb、PLT、TG、HBV DNA 2組之間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，TBil、Alb、ChE、PT、PTA、Na+、WBC、TC、AFP 2組之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表2)。存活組及死亡組3種評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分結(jié)果比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表3)。存活組及死亡組其他臨床資料比較，是否存在膽酶分離、肝硬化基礎(chǔ)及并發(fā)癥，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)(表4)。在所有并發(fā)癥中，僅自發(fā)性腹膜炎在2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表5)。

表1 兩組患者臨床表現(xiàn)的比較(例)

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果比較±s)

表3 兩組患者各評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分結(jié)果的比較±s)

表4 兩組患者其他臨床資料的比較[例(%)]

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.2 影響HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者預(yù)后的多因素分析 將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入logistic多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為TBil、PTA、Na+、TC、CTP評(píng)分、年齡≥50歲、膽酶分離、有肝硬化基礎(chǔ)及有并發(fā)癥(表6)。單因素分析可知存在并發(fā)癥將使肝衰竭的預(yù)后變差，但不同并發(fā)癥對(duì)肝衰竭預(yù)后的影響程度尚未可知，將單因素分析發(fā)現(xiàn)能影響預(yù)后的并發(fā)癥進(jìn)行l(wèi)ogistic多因素回歸分析，發(fā)現(xiàn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為肝性腦病、肝腎綜合征和感染(表7)。

表6 納入患者實(shí)驗(yàn)室及臨床指標(biāo)的logistic多因素回歸分析

表7 納入患者并發(fā)癥的logistic多因素回歸分析

3 討論

本研究結(jié)果顯示，TBil、PTA、Na+、TC、CTP評(píng)分、年齡≥50歲、有肝硬化基礎(chǔ)、膽酶分離、出現(xiàn)并發(fā)癥，特別是肝性腦病、肝腎綜合征、感染是影響HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)[6-8]報(bào)道相符。

本研究納入患者發(fā)病以中青年為主，但發(fā)病年齡不同，病死率也不同。年齡≥50歲者在死亡組所占的比例明顯高于存活組，是影響肝衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與文獻(xiàn)[9]報(bào)道相符，也與筆者臨床觀察到的老年男性乙型肝炎肝衰竭患者最多、病死率最高相一致。老年患者通常自身抵抗力較差，慢性肝損傷時(shí)間久，肝細(xì)胞再生能力差，合并其他并發(fā)癥可能性高，故預(yù)后較差。本研究納入患者入院時(shí)即出現(xiàn)乏力的有99例，出現(xiàn)食欲不振的有93例，出現(xiàn)腹脹及惡心嘔吐的分別為51例和45例，與相關(guān)文獻(xiàn)[10]報(bào)道的肝功能衰竭的癥狀中惡心、嘔吐和乏力最多相符，而這些臨床癥狀在經(jīng)系統(tǒng)治療后，改變情況并不一致。存活組患者各項(xiàng)癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，并以食欲的好轉(zhuǎn)最為明顯，達(dá)77.14%，而乏力、腹脹、惡心嘔吐的好轉(zhuǎn)率分別為59.46%、50%、56.25%。死亡組患者乏力、食欲減退癥狀繼續(xù)惡化，并以食欲減退的加重最為明顯，腹脹、惡心嘔吐稍有好轉(zhuǎn)。不管是存活組還是死亡組，食欲的好轉(zhuǎn)或惡化都是最突出的表現(xiàn)，食欲好轉(zhuǎn)可能提示患者預(yù)后良好，而食欲變差則可能提示預(yù)后不良。這提示臨床醫(yī)生，在分析患者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化的同時(shí)，也要注意患者食欲的改變。但食欲為一種主觀指標(biāo)，尚缺乏統(tǒng)一的、相對(duì)客觀的方法對(duì)其進(jìn)行量化或評(píng)分，還有待進(jìn)一步的深入研究。

肝衰竭時(shí)，肝細(xì)胞嚴(yán)重變性或大量壞死，小葉結(jié)構(gòu)重建，膽紅素因膽小管阻塞而排泄不暢，TBil明顯升高。TBil是診斷肝衰竭的參考因素，同時(shí)也對(duì)患者病情轉(zhuǎn)歸有指導(dǎo)意義[8]，其值越大，患者的預(yù)后越差。因?yàn)榇蟛糠值哪蜃佣荚诟闻K合成，肝臟即使輕度受損，部分凝血因子也不能合成。如果病情進(jìn)展到肝衰竭，凝血因子幾乎不能合成，導(dǎo)致PT延長(zhǎng)，PTA下降[11]。PTA不僅是診斷肝衰竭的重要依據(jù)，還能判斷肝衰竭分期，是評(píng)價(jià)肝衰竭病情轉(zhuǎn)歸的可靠指標(biāo)。PTA越低，出血發(fā)生率及病死率越高，預(yù)后越差，PTA<30%者預(yù)后不良，絕大多數(shù)患者死亡[7-8]。凝血常規(guī)很難預(yù)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)，動(dòng)態(tài)檢測(cè)凝血功能可能有助于監(jiān)測(cè)出血風(fēng)險(xiǎn)及指導(dǎo)治療[12]。肝衰竭患者常常合并低鈉血癥，可能是因?yàn)椋?1)厭食導(dǎo)致的攝鈉不足；(2)丟失過(guò)多：隨惡心、嘔吐等嚴(yán)重消化道癥狀丟失的胃液、腸液而丟失，不遵醫(yī)囑擅自濫用利尿劑隨尿液丟失，執(zhí)意要求腹腔穿刺或置管大量放腹水而丟失；(3)肝細(xì)胞嚴(yán)重變性或大量壞死，細(xì)胞膜上的鈉泵功能障礙使胞內(nèi)Na+向循環(huán)血液中轉(zhuǎn)移的減少。本研究中，存活組Na+均值為136.87 mmol/L，在正常范圍，而死亡組Na+均值為128.23 mmol/L，可被診斷為中度低鈉血癥。多因素分析顯示，血清Na+低于正常參考范圍是肝衰竭預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與Shi等[13]的報(bào)道一致。機(jī)體膽固醇代謝主要在肝臟進(jìn)行，肝衰竭時(shí)，有活性的肝細(xì)胞數(shù)量明顯減少、合成膽固醇所需的原料明顯不足，故TC減少。肝衰竭病情越重，肝臟合成膽固醇的能力就越差，故膽固醇含量與肝臟的合成功能呈負(fù)相關(guān)。CTP評(píng)分常用于終末期肝病的預(yù)后評(píng)估，特別是伴有門靜脈高壓癥的患者，其操作簡(jiǎn)單，指標(biāo)相對(duì)客觀，預(yù)測(cè)病死率的敏感度為78%，特異度為83%[14]。本研究顯示，CTP評(píng)分是影響肝衰竭預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。

肝衰竭導(dǎo)致膽紅素不能正常排泄，所以TBil明顯升高；而轉(zhuǎn)氨酶長(zhǎng)期處于較高范圍，逐漸被消耗殆盡，出現(xiàn)ALT降低，甚至達(dá)到轉(zhuǎn)氨酶正常，這就是所謂的膽酶分離[15]。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[13]報(bào)道肝衰竭患者如果有肝硬化基礎(chǔ)，那么其病死率要比慢性乙型肝炎基礎(chǔ)上的肝衰竭高。多因素分析顯示，膽酶分離和肝硬化基礎(chǔ)均是影響肝衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

肝衰竭患者往往合并各種并發(fā)癥，其種類、數(shù)量及嚴(yán)重程度是影響HBV相關(guān)慢加急性肝衰竭患者轉(zhuǎn)歸的重要因素。合并并發(fā)癥數(shù)目多的患者，死亡的可能性更大，其中以肝性腦病、感染、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、上消化道出血、腹水、水電解質(zhì)紊亂更容易出現(xiàn)。在歐美國(guó)家，肝衰竭常以肝性腦病為首發(fā)表現(xiàn)，而我國(guó)以腹水為主要表現(xiàn)[7]。本研究死亡組79.81%的肝衰竭患者都存在并發(fā)癥，其中上消化道出血、肝性腦病、電解質(zhì)紊亂、肝腎綜合征和感染的發(fā)生率比存活組高。多因素分析顯示，肝性腦病、肝腎綜合征和感染是影響肝衰竭患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說(shuō)明肝衰竭患者若合并上述并發(fā)癥，則預(yù)后更差。尤其是合并肝性腦病，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)[9]報(bào)道其病死率高達(dá)22.97%。因?yàn)楦涡阅X病的出現(xiàn)，提示慢加急性肝衰竭患者系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)的疊加已經(jīng)導(dǎo)致腦水腫和顱內(nèi)高壓[16]。至于肝腎綜合征，其病死率幾乎高達(dá)100%，但本研究中，其在logistic回歸分析中的比值比卻略低于肝性腦病，這可能是由于對(duì)肝腎綜合征的診斷不夠嚴(yán)格，以至于一些尚未發(fā)展為肝腎綜合征的患者也被納入進(jìn)來(lái)。之前有研究[17]報(bào)道，細(xì)菌感染可能是上消化道出血、高血容量性低鈉血癥、肝性腦病、腎衰竭的誘因，是肝衰竭進(jìn)展至死亡的主要原因之一。

有研究[6,18]報(bào)道，拉米夫定、恩替卡韋、替諾福韋酯等核苷和核苷酸類藥物可提高HBV相關(guān)肝衰竭患者的1年生存率。也有研究[9]報(bào)道，核苷和核苷酸類藥物治療后病毒突破或病毒抵抗導(dǎo)致的慢加急性肝衰竭有逐年上升的趨勢(shì)。其他治療方法還包括人工肝支持治療、肝移植治療、糖皮質(zhì)激素治療等，采用上述方法治療一定要權(quán)衡利弊，把握好應(yīng)用時(shí)機(jī)，并注意監(jiān)測(cè)相關(guān)并發(fā)癥[19]。

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(本文編輯：朱 晶)

Prognostic factors for patients with hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure

LIYing,ZHANJing,WANGZhongfeng.

(GastrointestinalEndoscopyCenter,TheFirstHospitalofJilinUniversity,Changchun130021,China)

Objective To investigate the prognostic factors for patients with hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure, and to provide a basis for clinical diagnosis and treatment. Methods A total of 172 patients with hepatitis B virus (HBV)-related acute-on-chronic liver failure who were admitted to The First Hospital of Jilin University from January 1, 2006 to January 1, 2016 and had complete medical records and follow-up data were enrolled, and a retrospective analysis was performed for their clinical data and laboratory markers to determine prognostic factors. The independent-samplesttest was used for comparison of continuous data between groups, the chi-square test was used for comparison of categorical data between groups, and a multivariate logistic regression analysis was performed for the indices determined to be statistically significant by the univariate analysis to screen out independent risk factors for the prognosis of patients with HBV-related acute-on-chronic liver failure. Results The multivariate logistic regression analysis was performed for the indices determined to be statistically significant by the univariate analysis, and the results showed that the prognostic factors were total bilirubin (TBil), prothrombin time activity (PTA), Na+, total cholesterol (TC), Child-Turcotte-Pugh (CTP) score, age ≥50 years, the presence of liver cirrhosis, bilirubin-enzyme separation, and complications. The multivariate regression analysis was performed for the complications determined to affect prognosis by the univariate analysis, and the results showed that the complications as risk factors were hepatic encephalopathy, hepatorenal syndrome, and infection. Conclusion TBil, PTA, Na+, TC, CTP score, age ≥50 years, the presence of liver cirrhosis, bilirubin-enzyme separation, and complications are independent risk factors for the prognosis of patients with HBV-related acute-on-chronic liver failure. Liver failure patients with hepatic encephalopathy, hepatorenal syndrome, and infection tend to have poorer prognosis. Therefore, early judgment of the prognosis of patients with liver failure is of great importance in the prevention and treatment of related complications.

hepatitis B virus; liver failure； prognosis； risk factors

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.03.020

2016-10-08；

2016-11-14。

李鎣(1988-)，女，主要從事消化系統(tǒng)疾病的診治及消化內(nèi)鏡檢查和治療方面的研究。

R512.62； R575.3

A

1001-5256(2017)03-0497-05