楊美榮， 劉 斌，張國順， 尚 華， 吳貴愷， 高寶霞

(1 華北理工大學附屬醫(yī)院 a.血液內(nèi)科； b.消化內(nèi)科， 河北 唐山 063000； 2 唐山市傳染病醫(yī)院， 河北 唐山 063000；3 唐山市工人醫(yī)院， 河北 唐山 063000；4 開灤集團有限責任公司醫(yī)院， 河北 唐山 063000)

唐山地區(qū)肝硬化并發(fā)上消化道出血的病因及臨床特點分析

楊美榮1a， 劉 斌1b，張國順1b， 尚 華2， 吳貴愷3， 高寶霞4

(1 華北理工大學附屬醫(yī)院 a.血液內(nèi)科； b.消化內(nèi)科， 河北 唐山 063000； 2 唐山市傳染病醫(yī)院， 河北 唐山 063000；3 唐山市工人醫(yī)院， 河北 唐山 063000；4 開灤集團有限責任公司醫(yī)院， 河北 唐山 063000)

目的 分析唐山地區(qū)近5年來肝硬化并發(fā)上消化道出血(UGH)的病因及臨床特點，為臨床治療提供參考。方法 抽取2011年1月-2016年1月于華北理工大學附屬醫(yī)院、唐山市傳染病醫(yī)院、唐山市工人醫(yī)院和開灤集團有限責任公司醫(yī)院住院的肝硬化并發(fā)UGH患者共計462例，所有患者均行胃鏡檢查明確出血病因。研究出血病因與肝功能Child-Pugh分級之間的關系。計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗。結果 肝硬化并發(fā)UGH的病因中，食管胃底靜脈曲張破裂出血占52.16%；門靜脈高壓性胃病占27.71%；肝源性潰瘍占11.04%；急性胃黏膜病變占4.11%；混合型占3.25%；其他占1.73%。不同病因患者之間，肝功能Child-Pugh B級、C級和A級相比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=30.12，P=0.007)。結論 肝硬化并發(fā)UGH的病因中，食管胃底靜脈曲張破裂出血所占的比例最高，其次為門靜脈高壓性胃病。出血病因與肝功能Child-Pugh分級具有一定關系。

肝硬化； 胃腸出血； 臨床特點

上消化道出血(upper gastrointestinal hemorrhage, UGH)是指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、胃空腸吻合術后的空腸、十二指腸或胰膽等病變引起的出血，是失代償期肝硬化最常見的并發(fā)癥，也是消化系統(tǒng)急危重癥之一。主要臨床表現(xiàn)為嘔血和黑便，起病急、預后差、病死率高，其中40%～70%的患者由于首次出現(xiàn)而死亡[1]。本文對肝硬化并發(fā)UGH患者進行了回顧性研究，以期了解其病因及臨床特點。

1 資料與方法

1.1 研究對象 抽取2011年1月-2016年1月于華北理工大學附屬醫(yī)院、唐山市傳染病醫(yī)院、唐山市工人醫(yī)院和開灤集團有限責任公司醫(yī)院住院的肝硬化并發(fā)UGH患者共計462例，男275例，女187例，男女比為1.47∶1；年齡31～76歲，平均(58.34±11.52)歲。納入標準：(1)經(jīng)病史、癥狀和體征，B超或CT等輔助檢查確診為肝硬化，診斷均符合《慢性乙型肝炎防治指南(2015年版)》[2]、《丙型肝炎防治指南(2015年版)》[3]與《酒精性肝病診療指南(2010年版)》[4]；(2)均為肝硬化基礎上出現(xiàn)的UGH。診斷標準：(1)UGH的主要癥狀為嘔血或黑便，化驗大便分析：潛血陽性；(2)出血的確診依靠食管胃十二指腸鏡檢查。排除標準：(1)進食食物導致的黑便；(2)心肝腎等重要臟器的功能異常；(3)消化系統(tǒng)腫瘤引起的出血。

1.2 治療方法 所有患者于入院后24～48 h內(nèi)行胃鏡檢查，對于大出血、休克等病情危重的患者，先給予輸血、補充血容量、抗休克等治療，待病情穩(wěn)定后，再行胃鏡檢查。食管靜脈曲張的診斷及分度參照《食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案》[5]。門靜脈高壓性胃病的診斷參照Mc Cormack標準[6]。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料組間比較用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 肝硬化并發(fā)UGH的病因分布 462例患者中，食管胃底靜脈曲張破裂出血241例(其中203例為食管靜脈曲張，38例為食管和胃底靜脈曲張)，占52.16%；門靜脈高壓性胃病128例，占27.71%；肝源性潰瘍出血51例(胃潰瘍24例，十二指腸潰瘍21例，復合性潰瘍6例)，占11.04%；急性胃黏膜病變19例，占4.11%；混合型(靜脈曲張破裂出血同時又合并有潰瘍出血)15例，占3.25%；其他8例，占1.73%。

2.2 臨床表現(xiàn) 217例患者以嘔血為主要表現(xiàn)，占46.97%；125例患者以黑便為主要表現(xiàn)，占27.06%；120例患者嘔血同時伴有黑便，占25.97%。

2.3 出血病因與肝功能之間的關系 不同肝硬化并發(fā)出血的病因之間其肝功能Child-Pugh分級分布，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=30.12，P=0.007)(表1)。

3 討論

肝硬化患者由于門靜脈高壓的存在，側支循環(huán)的廣泛形成，食管胃底靜脈曲張破裂出血成為其常見的并發(fā)癥[7]。有研究[8-11]顯示肝硬化并發(fā)UGH病因中，食管胃底靜脈曲張破裂出血占50%～80%，是導致肝硬化患者死亡的主要原因之一；臨床表現(xiàn)以嘔血為主。隨著近年來胃鏡技術的發(fā)展，不少患者臨床表現(xiàn)以嘔吐咖啡樣物質(zhì)為主，為非靜脈曲張破裂出血[12]，主要以門靜脈高壓性胃病和肝源性潰瘍?yōu)槌Ｒ?，?0%～40%[13]。此外，肝源性胃腸功能衰竭、胃竇毛細血管擴張癥以及異位靜脈曲張等也可導致UGH的發(fā)生[14]。因此積極探尋肝硬化并發(fā)UGH的病因以及臨床特點，有助于臨床醫(yī)師針對性個體化治療，改善患者的預后。

門靜脈高壓性胃病是指門靜脈高壓引起的、胃黏膜屏障破壞導致的胃黏膜病變，好發(fā)于近端胃體及胃底，馬賽克征或蛇皮樣改變是其鏡下主要特征。無論何種原因引起門靜脈高壓，將促使門靜脈高壓性胃病、食管胃底靜脈曲張的形成，二者可單獨存在或共存[15]。目前發(fā)病機制考慮與門靜脈壓力升高引起胃黏膜血管擴張，血液淤積、循環(huán)血量不足，胃黏膜屏障破壞以及肝功能惡化導致肝臟滅活作用下降等有關。臨床多表現(xiàn)為隱匿性出血，病情危重時，可危及患者生命。

表1 不同病因患者肝功能比較 [例(%)]

本研究發(fā)現(xiàn)引起UGH的前4位病因分別是：食管胃底靜脈曲張、門靜脈高壓性胃病、肝源性潰瘍、急性胃黏膜病變；以食管胃底靜脈曲張為主要病因，與相關文獻[8]相符，提示出血病因與肝功能Child-Pugh分級有一定關系。UGH考慮與靜脈曲張程度、靜脈壁的厚度以及門靜脈壓力等有關。隨著肝硬化病程延長，病情進行性加重，肝損傷日趨嚴重，肝功能Child-Pugh分級增加，肝臟血竇正常結構破壞加重，引起門靜脈血液回流障礙，門靜脈壓力增加，胃上部側支循環(huán)的血液增多，食管靜脈曲張，管壁變薄，最終發(fā)生破裂出血。隨著肝功能惡化，出血發(fā)生的概率將增加，患者預后越差。

肝硬化并發(fā)UGH病情危急，變化迅速，補充血容量、抗休克是治療的關鍵措施。非選擇性β受體阻滯劑、奧曲肽等是臨床常用的藥物；此外，內(nèi)鏡硬化治療、氣囊壓迫止血等亦可用于止血治療，病情危重時，也可行外科手術[16-17]。由于肝硬化是一種進展性疾病，保護肝功能，去除或減輕肝硬化病因?qū)τ陬A防出血是十分重要的。

綜上所述，由于靜脈曲張和非靜脈曲張破裂出血的治療方案不同，患者的預后也有所差異。治療關鍵在于盡早行胃鏡檢查，明確出血原因，便于指導臨床采取最佳的治療方案，對于搶救患者生命，提高生活質(zhì)量，改善預后具有重要的臨床意義。

[1] AMITRANO L, GUARDASCIONE MA, MANGUSO F, et al .The effectivness of current acute variceal bleed treatments in unselected cirrhotic patients:refining short-term prognosis and risk factors[J]. Am J Gastroenterol, 2012, 107(12): 1872-1878.

[2] Chinese Society of Hepatology and Chinese Society of Infectious Diseases, Chinese Medical Association. The guideline of prevention andtreatment for chronic hepatitis B: a 2015 update[J]. J Clin Hepatol, 2015, 31(12): 1941-1960. (in Chinese) 中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會. 慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2015, 31(12)： 1941-1960.

[3] Chinese Society of Hepatology and Chinese Society of Infectious Diseases, Chinese Medical Association. The guideline of prevention and treatment for hepatitis C： a 2015 update[J]. J Clin Hepatol, 2015, 31(12): 1961-1979. (in Chinese) 中華醫(yī)學會肝病學分會, 中華醫(yī)學會感染病學分會. 丙型肝炎防治指南(2015年更新版)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2015, 31(12): 1961-1979.

[4] Fatty Liver and Alcoholic Liver Disease Study Group of the Chinese Liver Disease Association, Chinese Medical Association.Guidelines for prevention and treatment of alcoholic liver disease (revised version 2010)[J]. J Clin Hepatol, 2010, 26(3): 229-232.(in Chinese) 中華醫(yī)學會肝病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組. 酒精性肝病診療指南(2010年修訂版)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2010, 26(3): 229-232.

[5] Chinese Society of Digestive Endoscopy. A scheme for endoscopic diagnosis and treatment of esophageal and gastric varices[J]. Chin J Dig Endosc, 2000, 17(4): 498．(in Chinese) 中華消化內(nèi)鏡學分會. 食管胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下診斷和治療規(guī)范試行方案[J]. 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2000, 17(4): 498．

[6] NG NB, KARTHIK SV, AW MM, et al. Endoscopic evaluation in children with end-stage liver disease-associated portal hypertension awaiting liver transplant[J]. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2016, 63(3): 365-369.

[7] WU CS, ZHANG L, ZHOU W, et al. A clinical observation of hepatic vein pressure gradient and flow rate after Octreotide treatment of bleeding esophageal varices[J]. Chin J Clin Pharmacol Ther, 2015, 20(4): 441-444. (in Chinese) 吳春松, 張玲, 周瑋, 等. 奧曲肽治療對食管胃底靜脈曲張出血的肝靜脈壓力梯度及血流速度的影響[J]. 中國臨床藥理學與治療學, 2015, 20(4): 441-444.

[8] LIU B, ZHANG GS, YANG MR, et al. Risk factors for gastroesophageal variceal bleeding and portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis[J]. World Chin J Dig, 2016, 24(18): 2892-2897.(in Chinese) 劉斌, 張國順, 楊美榮, 等. 肝硬化并發(fā)食管胃底靜脈曲張破裂出血與門靜脈血栓形成的危險因素[J]. 世界華人消化雜志, 2016, 24(18): 2892-2897.

[9] YANG MR, ZHANG GS, LIU B, et al. Analysis of the influence factors of cirrhosis complicated with upper gastrointestinal hemorrhage[J]. Clin Med China, 2016, 32(3): 235-238. (in Chinese) 楊美榮, 張國順, 劉斌, 等. 肝硬化患者并發(fā)上消化道出血的影響因素分析[J]. 中國綜合臨床, 2016, 32(3): 235-238.

[10] GAO CG, XIE F, FENG YD. Effect of somatostatin combined with pantoprazole in treatment of liver cirrhosis with upper gastrointestinal hemorrhage[J].J Clin Hepatol, 2016, 32(2): 284-287.(in Chinese) 高成廣, 謝峰, 馮亞東. 生長抑素聯(lián)合泮托拉唑治療肝硬化合并上消化道出血的效果觀察[J]. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32(2): 284-287.

[11] HOU Y. The clinical comparison of cirrhosis patients with different etiological upper digestive tract hemorrhage[J]. J Clin Exp Med, 2015, 14(12): 999-1001.(in Chinese) 侯昀.肝硬化不同病因上消化道出血患者的臨床對比[J]. 臨床和實驗醫(yī)學雜志, 2015, 14(12): 999-1001.

[12] MAROT A, TRéPO E, DOERIG C, et al. Liver stiffness and platelet count for identifying patients with compensated liver disease at low risk of variceal bleeding[J]. Liver Int, 2016, 11(18): 1428-1431.

[13] LI XL, CHEN MS, GAN QR, et al. Risk factors for antibiotic prophylaxis failure in patients with liver cirrhosis and upper gastrointestinal bleeding[J]. J Clin Hepatol, 2016, 32(2): 288-291.(in Chinese) 李孝樓, 陳明勝, 甘巧蓉, 等. 肝硬化上消化道出血預防性抗感染治療失敗的影響因素[J]. 臨床肝膽病雜志, 2016, 32(2): 288-291.

[14] WU KC. Interpretation of experts' consensus on non variceal upper gastrointestinal bleeding in Asia Pacific Region (three): Remedial measures for endoscopic hemostasis[J]. Chin J Dig, 2012, 32(2): 82-83.(in Chinese) 吳開春. 亞太地區(qū)非靜脈曲張性上消化道出血專家共識意見解讀(三)：內(nèi)鏡止血的補救措施[J]. 中華消化雜志, 2012, 32(2): 82-83.

[15] TOUARSA F, NASSAR I, AJANA A, et al. Upper gastrointestinal bleeding in portal hypertensive gastropathy reveals a wandering spleen[J]. Presse Med, 2016, 45(10): 935-937.

[16] HANAFY AS, EI HAWARY AT. Efficacy of argon plasma coagulation in the management of portal hypertensive gastropathy[J]. Endosc Int Open, 2016, 4(10): e1057-e1062.

[17] ACHIM AC, VESA SC, DUMITRU E. The efficacy of virtual chromoendoscopy in the diagnosis of portal hypertensive gastropathy[J]. J Gastrointestin Liver Dis, 2016, 25(3): 289-293.

引證本文：YANG MR, LIU B, ZHANG GS, et al. Causes and clinical features of liver cirrhosis complicated by upper gastrointestinal bleeding in Tangshan, China[J]. J Clin Hepatol, 2017, 33(3): 476-478. (in Chinese)

楊美榮， 劉斌， 張國順， 等. 唐山地區(qū)肝硬化并發(fā)上消化道出血的病因及臨床特點分析[J]. 臨床肝膽病雜志, 2017, 33(3): 476-478.

(本文編輯：朱 晶)

Causes and clinical features of liver cirrhosis complicated by upper gastrointestinal bleeding in Tangshan, China

YANGMeirong,LIUBin,ZHANGGuoshun,etal.

(DepartmentofHematology,TheAffiliatedHospitalofNorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan,Hebei063000,China)

Objective To investigate the causes and clinical features of liver cirrhosis complicated by upper gastrointestinal bleeding in Tangshan, China in the past 5 years, and to provide a reference for clinical treatment. Methods A total of 462 patients with liver cirrhosis complicated by upper gastrointestinal bleeding who were hospitalized in The Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology, Tangshan Municipal Hospital of Infectious Diseases, Tangshan Workers′ Hospital, and The Affiliated Hospital of Kailuan Group Limited Liability Corporation were enrolled, and all the patients underwent gastroscopy to clarify the cause of bleeding. The association between the cause of bleeding and Child-Pugh class was analyzed. The chi-square test was used for comparison of categorical data. Results Among the causes of liver cirrhosis complicated by upper gastrointestinal bleeding, esophagogastric variceal bleeding, portal hypertensive gastropathy, hepatogenic ulcer, acute gastric mucosal lesion, and mixed type accounted for 52.16%, 27.71%, 11.04%, 4.11%, and 3.25%, respectively, and other causes accounted for 1.73%. There were significant differences in Child-Pugh class between the patients with different causes (χ2=30.12,P=0.007). Conclusion Among the causes of liver cirrhosis complicated by upper gastrointestinal bleeding, esophagogastric variceal bleeding is the most common one, followed by portal hypertensive gastropathy. The cause of bleeding is associated with Child-Pugh class.

liver cirrhosis; gastrointestinal hemorrhage; clinical features

10.3969/j.issn.1001-5256.2017.03.016

2016-10-31；

2016-12-07。

國家自然科學基金項目(81370477)

楊美榮(1975-)，女，主治醫(yī)師，主要研究血液消化系統(tǒng)疾病。

R575.2

A

1001-5256(2017)03-0476-03