鄭娟+安軍

摘 要：杜治政教授是我國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)哲學(xué)尤其是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科的主要開(kāi)拓者和奠基人。他將醫(yī)學(xué)人文觀和醫(yī)學(xué)技術(shù)觀有機(jī)地統(tǒng)一起來(lái)，建構(gòu)出美德倫理、技術(shù)倫理、利益?zhèn)惱砣灰惑w的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論體系，對(duì)我國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科建構(gòu)與發(fā)展具有重要意義。

關(guān)鍵詞：杜治政；醫(yī)學(xué)倫理；美德；技術(shù)；利益

中圖分類(lèi)號(hào)：B82 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1002-2589（2017）04-0083-02

大連醫(yī)科大學(xué)杜治政教授是我國(guó)醫(yī)學(xué)哲學(xué)領(lǐng)域的著名學(xué)者，他先后出版了《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)綱要》《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)探新》《社會(huì)主義醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教程》《醫(yī)學(xué)倫理學(xué)辭典》等專業(yè)著作，在國(guó)內(nèi)外刊物發(fā)表相關(guān)學(xué)術(shù)論文300余篇。杜治政教授認(rèn)為，醫(yī)學(xué)哲學(xué)的靈魂是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的建構(gòu)又要圍繞美德倫理、技術(shù)倫理、利益?zhèn)惱砣齻€(gè)基本維度。他的醫(yī)學(xué)倫理觀對(duì)于探討我國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題產(chǎn)生的根源、謀求其合理解決途徑以及當(dāng)前醫(yī)學(xué)科學(xué)的研究和臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐，都具有重要的現(xiàn)實(shí)意義和啟示價(jià)值。

一、美德倫理：杜治政醫(yī)學(xué)倫理觀的核心

杜治政教授醫(yī)學(xué)倫理觀的基礎(chǔ)性前提在于他對(duì)醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本關(guān)系的思考。他認(rèn)為醫(yī)學(xué)是“軀殼”，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是軀殼之“魂”；醫(yī)學(xué)倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)亦步亦趨，相伴而行。首先，“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的起點(diǎn)是醫(yī)學(xué)，終點(diǎn)也是醫(yī)學(xué)。一個(gè)醫(yī)生運(yùn)用某種技術(shù)醫(yī)治病人，救人性命，本身就是一種善行，就是一種倫理行為?！盵1]其次，“醫(yī)生的美德（德性）倫理和醫(yī)療技術(shù)倫理是醫(yī)學(xué)倫理的兩個(gè)基本組成部分，二者不能互相取代，亦缺一不可?！盵2]當(dāng)代醫(yī)學(xué)一方面使人類(lèi)在診斷、治療、預(yù)防疾病的手段上不斷提高，另一方面也突現(xiàn)了許多醫(yī)學(xué)倫理的新問(wèn)題，譬如生與死的道德問(wèn)題、衛(wèi)生保健政策的制定在道德上的可允許性問(wèn)題、生命質(zhì)量與醫(yī)學(xué)道德問(wèn)題等諸多道德難題。杜治政認(rèn)為，解決這些倫理難題的關(guān)鍵在于重塑美德倫理?；诖?，他明確地提出了“美德”乃是“醫(yī)學(xué)倫理原德”的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)核心命題。

美德倫理是基于我們“是什么”而斷定我們要去“做什么”的一種倫理。美德倫理為塑造醫(yī)生必須具備的職業(yè)倫理提供最基本的理論依據(jù)。杜治政提出的將病人利益置于首位的醫(yī)患關(guān)系模式，對(duì)醫(yī)生提出了更高的道德要求——美德要求。他指出：“醫(yī)生的美德，是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的起點(diǎn)，是醫(yī)學(xué)倫理的原德。醫(yī)生是一個(gè)什么樣的人，決定醫(yī)生做什么樣的事，從這個(gè)意義上說(shuō)，美德具有醫(yī)學(xué)倫理學(xué)母德的性質(zhì)。”[2]

杜治政認(rèn)為，美德是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的內(nèi)在要求，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主體群的內(nèi)在要求。美德可以調(diào)節(jié)社會(huì)人群的各種關(guān)系，可以有效地凈化社會(huì)。在醫(yī)學(xué)倫理學(xué)中，美德倫理首先應(yīng)當(dāng)是醫(yī)生的美德倫理。醫(yī)生的美德是有效處理醫(yī)學(xué)中具體倫理問(wèn)題的前提和基礎(chǔ)，也是醫(yī)學(xué)科學(xué)的精神支柱。在醫(yī)患沖突升級(jí)的當(dāng)今社會(huì)，醫(yī)生美德顯得尤為重要。杜治政認(rèn)為，一個(gè)醫(yī)生對(duì)身患疾病的患者表示同情，深切地想為患者解除痛苦，正是這種發(fā)自內(nèi)心的無(wú)關(guān)技術(shù)高低的仁愛(ài)之心構(gòu)成了醫(yī)生的美德；高尚的醫(yī)德是提供最佳醫(yī)療服務(wù)的保證。首先，醫(yī)生對(duì)自己職業(yè)生活的崇尚和向往是美德的內(nèi)在表現(xiàn)，具體體現(xiàn)在對(duì)各種具有強(qiáng)制性約束力的規(guī)則、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的堅(jiān)決執(zhí)行力上；其次，醫(yī)生的美德不僅表現(xiàn)在其對(duì)患者生死抉擇的關(guān)注和責(zé)任上，更表現(xiàn)在其對(duì)病患的人道理解和支持上。正是這種穩(wěn)定的、持久的醫(yī)生美德才構(gòu)成患者在診療過(guò)程中永恒的保護(hù)傘。

顯然，在當(dāng)今社會(huì)，單一的醫(yī)生美德已很難適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的飛速進(jìn)步和醫(yī)療保健事業(yè)的發(fā)展，傳統(tǒng)的美德倫理需有新的改造、補(bǔ)充和完善。對(duì)此，杜治政剖析了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)道德倫理的幾個(gè)特點(diǎn)，其一，“醫(yī)務(wù)人員的倫理道德觀念由面向單個(gè)病人擴(kuò)大到面向整個(gè)社會(huì)?！盵3]即醫(yī)生不僅要面對(duì)病人個(gè)體，而且需面對(duì)社會(huì)各種不同的群體。其二，醫(yī)學(xué)道德主體與醫(yī)學(xué)道德客體的擴(kuò)大。即醫(yī)院和衛(wèi)生行政部門(mén)亦成為重要的道德主體，道德客體也亦有亞健康和健康的加入。其三，醫(yī)療保健服務(wù)項(xiàng)目是傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)道德倫理的新進(jìn)路。其四，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)道德倫理需補(bǔ)充公益論的原則。

美德倫理是醫(yī)學(xué)道德評(píng)判的核心視角。杜治政認(rèn)為，美德需內(nèi)化為所有醫(yī)學(xué)道德主體的思想理念，外化為實(shí)際的醫(yī)學(xué)行為。醫(yī)生的美德無(wú)疑是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的歸宿和目的，是當(dāng)代醫(yī)務(wù)人員道德修養(yǎng)的方向和目標(biāo)，應(yīng)成為醫(yī)院和其他醫(yī)療建制決策的理論基礎(chǔ)。

二、技術(shù)倫理：杜治政醫(yī)學(xué)倫理觀的基底

醫(yī)學(xué)技術(shù)作為醫(yī)學(xué)科學(xué)的工具化和實(shí)踐化的延伸，是醫(yī)學(xué)活動(dòng)尤其是臨床醫(yī)療活動(dòng)的主體，是醫(yī)學(xué)科學(xué)的現(xiàn)實(shí)存在形態(tài)。杜治政首先肯定了當(dāng)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的重要性，指出醫(yī)生如果沒(méi)有醫(yī)療技術(shù)的支撐，其美德倫理就無(wú)法實(shí)現(xiàn)，就是空談。在此基礎(chǔ)上，他全方位地剖析了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)倫理的特征，尤其對(duì)于醫(yī)學(xué)技術(shù)主體化問(wèn)題、技術(shù)-資本結(jié)合等問(wèn)題進(jìn)行了反思，試圖為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)倫理的實(shí)踐應(yīng)用提供新的參考模式。

杜治政認(rèn)為，醫(yī)學(xué)技術(shù)就是醫(yī)生在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中的工具，醫(yī)學(xué)技術(shù)倫理就是決定醫(yī)生在應(yīng)用技術(shù)時(shí)“該如何做”的問(wèn)題。這是醫(yī)生在應(yīng)用醫(yī)學(xué)技術(shù)時(shí)的道德向?qū)В赖聜惱碜詈蟊仨毻ㄟ^(guò)醫(yī)生運(yùn)用醫(yī)療技術(shù)這一工具性的方法來(lái)實(shí)現(xiàn)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的飛速發(fā)展，醫(yī)生用于治療疾病的技術(shù)工具和技術(shù)手段愈來(lái)愈多，這就引發(fā)了該如何應(yīng)用這些現(xiàn)代化設(shè)備和方法的倫理決策問(wèn)題。這是醫(yī)學(xué)倫理從醫(yī)生自身的美德倫理延伸到以器械、手術(shù)等為主的技術(shù)倫理的階段。

當(dāng)代醫(yī)學(xué)技術(shù)已在醫(yī)學(xué)實(shí)踐活動(dòng)中處于主體地位，技術(shù)主體化已成為醫(yī)學(xué)中的一種突出現(xiàn)象[4]。也就是說(shuō)，當(dāng)代醫(yī)學(xué)的某些技術(shù)，已經(jīng)開(kāi)始脫離醫(yī)學(xué)目的自身的需要，開(kāi)始基于其自身的發(fā)展?jié)撃苋Q定能夠?qū)崿F(xiàn)的目標(biāo)。其結(jié)果是：醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展使得醫(yī)療活動(dòng)目的不再是為了人類(lèi)健康服務(wù)，而是為實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)技術(shù)的自身價(jià)值。這一問(wèn)題在實(shí)踐中表現(xiàn)為醫(yī)生大量依賴檢查數(shù)據(jù)、過(guò)度使用高新設(shè)備，診療受制于醫(yī)學(xué)技術(shù)的科學(xué)性，而忽略了醫(yī)生自身的經(jīng)驗(yàn)性和病人的特殊性。此外，技術(shù)主體化實(shí)質(zhì)上體現(xiàn)了技術(shù)與資本結(jié)合所呈現(xiàn)的特征，造成了醫(yī)學(xué)宗旨的異化，甚至有可能造成技術(shù)對(duì)美德乃至人性的奴役。

杜治政指出：首先，技術(shù)倫理具有群體性特征。醫(yī)學(xué)技術(shù)的主體已不再是過(guò)去單一的醫(yī)生個(gè)人，而是一個(gè)群體，包括醫(yī)療保健服務(wù)的管理者、藥商以及政府，使得技術(shù)倫理的責(zé)任分散化。其次，技術(shù)倫理具有多維性特征。醫(yī)生的醫(yī)療行為內(nèi)在于信念倫理，外在于制度倫理和責(zé)任倫理，其中以信念倫理作為一種道德的最高指示，也是醫(yī)學(xué)技術(shù)倫理的最基本要求。再次，技術(shù)倫理具有過(guò)程性特征。從技術(shù)的創(chuàng)想到臨床的實(shí)踐應(yīng)用，都應(yīng)寓于一種必要的倫理學(xué)思考。最后，技術(shù)倫理具有或然性特征。也就是說(shuō)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用的不確定性，促使要對(duì)其有一種預(yù)測(cè)和防范的倫理警覺(jué)。

三、利益?zhèn)惱恚憾胖握t(yī)學(xué)倫理觀的邊界

在現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)全球化的大背景下，醫(yī)學(xué)科學(xué)的諸多實(shí)踐行為尤其是臨床醫(yī)療行為在某種意義上講也是一種經(jīng)濟(jì)行為，不可避免地涉及復(fù)雜的利益關(guān)系問(wèn)題。利益?zhèn)惱砑瘁t(yī)學(xué)活動(dòng)中展現(xiàn)的利益差別、利益沖突和利益矛盾?！袄婷芎蜎_突是基于利益差別而產(chǎn)生變化的?！边@使得利益問(wèn)題日益成為醫(yī)學(xué)界面臨的新危機(jī)[5]。醫(yī)學(xué)倫理要在醫(yī)生、患者以及相關(guān)社會(huì)各方利益博弈以及調(diào)和中產(chǎn)生、存在和發(fā)展，不能離開(kāi)利益的語(yǔ)境而孤立存在。

然而，利益?zhèn)惱磉@一重要維度往往被傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究者所忽略。而這種忽略的一個(gè)必然結(jié)果就是醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究缺失了其時(shí)代性特征，也缺失了一個(gè)能夠作為其新的研究框架和條件的重要邊界性參數(shù)。為了矯正這種缺失，杜治政明確指出：當(dāng)今應(yīng)把利益納入道德范疇一并考慮；利益?zhèn)惱聿粌H是當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)必須關(guān)注的一個(gè)重要維度，也是美德倫理和技術(shù)倫理的必要補(bǔ)充?！搬t(yī)學(xué)倫理學(xué)……只要我們精心思考一下，揭開(kāi)其外層的種種面紗，便不難發(fā)現(xiàn)這些關(guān)系的背后正是利益的糾葛；而倫理學(xué)所尋求的也正是利益的合理調(diào)節(jié)和配置。實(shí)際上，我們對(duì)當(dāng)代許多醫(yī)學(xué)倫理問(wèn)題的爭(zhēng)論和研究，都沒(méi)有繞過(guò)利益這個(gè)門(mén)檻?！盵6]這樣，杜治政從我國(guó)當(dāng)前醫(yī)學(xué)倫理學(xué)若干純粹思辨性的爭(zhēng)論漩渦中，一針見(jiàn)血地指出了利益?zhèn)惱淼闹匾浴?/p>

杜治政認(rèn)為，當(dāng)今的衛(wèi)生保健爭(zhēng)論、以藥養(yǎng)醫(yī)問(wèn)題、醫(yī)患關(guān)系其實(shí)質(zhì)都是利益使然。在利益分配過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)將病人利益放在醫(yī)務(wù)人員個(gè)人利益和其他利益之前，在這個(gè)前提下處理醫(yī)療服務(wù)的一切問(wèn)題。這是杜治政利益?zhèn)惱碛^的核心議題。他指出：物質(zhì)財(cái)富的增長(zhǎng)和經(jīng)濟(jì)利益成為一些醫(yī)學(xué)主體從事醫(yī)學(xué)活動(dòng)的價(jià)值取向和內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力，這不僅導(dǎo)致了美德倫理的喪失，也導(dǎo)致了技術(shù)倫理的迷失。為有效協(xié)調(diào)醫(yī)學(xué)活動(dòng)中的各種利益關(guān)系，杜治政教授強(qiáng)調(diào)，我們要設(shè)置利益的道德界限，也就是讓道德成為利益的內(nèi)在保證，恪守利益的邊界原則。這就要求政府進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生法制建設(shè)，使得從外部環(huán)境到醫(yī)院集團(tuán)以及醫(yī)生患者都能夠?qū)⒏髯缘睦嬷糜诤侠淼牡赖孪薅葍?nèi)，從而在各方利益的博弈中找到恰當(dāng)?shù)睦嫫胶恻c(diǎn)。在此過(guò)程中，當(dāng)然也要支持并強(qiáng)調(diào)醫(yī)務(wù)人員的合理利益?？傊?，只有我國(guó)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究正視利益?zhèn)惱淼拇嬖诟?，才能使利益?zhèn)惱碛行б龑?dǎo)醫(yī)學(xué)實(shí)踐，規(guī)范醫(yī)療行為，也才能使美德倫理和技術(shù)倫理得以真正的實(shí)現(xiàn)。杜治政所主張的利益?zhèn)惱肀举|(zhì)上是一種人道功利主義。這是解決利益?zhèn)惱韱?wèn)題的一種全新視角和向度。首先，人道功利主義強(qiáng)調(diào)利益的本質(zhì)應(yīng)當(dāng)是人道的。也就是說(shuō)，經(jīng)濟(jì)利益必須以整個(gè)社會(huì)人群的健康利益為出發(fā)點(diǎn)，人的價(jià)值和人的生命的神圣性是人類(lèi)最大的利益。其次，利益的博弈應(yīng)具備合理的法制外部環(huán)境。最后，利益分配應(yīng)當(dāng)向社會(huì)弱勢(shì)群體適當(dāng)傾斜。這就是杜治政所提倡的以病人利益為導(dǎo)向的人道功利主義的利益?zhèn)惱碛^的內(nèi)核。

四、結(jié)束語(yǔ)

杜治政教授對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的三重基本維度進(jìn)行了深入探討，這極大地拓展了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的視域和理論深度。基于上述理論分析框架，他明確指出，支撐現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本道德前提有三點(diǎn)：一是醫(yī)生應(yīng)忠誠(chéng)于病人；二是對(duì)生命的敬畏與關(guān)愛(ài)；三是將病人利益放在首位。所有這些方面歸結(jié)到一點(diǎn)就是，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的最終旨?xì)w在于推動(dòng)醫(yī)學(xué)成為人道的醫(yī)學(xué)、人文的醫(yī)學(xué)、公平的醫(yī)學(xué)，成為人人可及的醫(yī)學(xué)。杜治政的醫(yī)學(xué)倫理觀是內(nèi)容豐富、具有普遍適用性的內(nèi)在于醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，它不僅為我國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)學(xué)科的發(fā)展奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，也為處理當(dāng)前醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐中面臨的倫理難題提供了有益的指導(dǎo)，為我國(guó)構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系提供了新的視角和借鑒。

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