華小蘭，華佳，所世騰，成芳，耿小川，張慶，李俊，張科蓓

乳腺黏液癌的MRI診斷

華小蘭，華佳，所世騰，成芳，耿小川，張慶，李俊，張科蓓*

目的探討乳腺黏液癌在MRI上的影像表現(xiàn)特點(diǎn)及診斷要點(diǎn)。材料與方法搜集2013—2015年我院15例術(shù)前接受乳腺M(fèi)R檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的乳腺黏液癌患者，對(duì)其MR圖像進(jìn)行回顧性分析，包括：病變位置、大小、形態(tài)，平掃時(shí)TIW1、T2WI及抑脂序列信號(hào)強(qiáng)度，增強(qiáng)后腫塊強(qiáng)化方式及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)曲線類型，DWI表現(xiàn)及ADC值測(cè)定，并結(jié)合術(shù)前乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS) MRI的影像診斷結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果15例乳腺黏液癌(12例單純型、3例混合型，4例術(shù)后示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移) 發(fā)生于左乳者8例(53.3%)，右乳者7例(46.7%)；位于中央前部者1例(6.7%)，余14例(93.3%)均位于外周偏上、偏內(nèi)側(cè)區(qū)域，其中位于中部者10例(66.7%)、后部者4例(26.6%)；均表現(xiàn)為腫塊，最大徑7～45 mm不等，其中8例(53.3%)呈類圓形，邊界清晰光整或伴淺分葉，7例(46.7%)形態(tài)欠規(guī)則，邊緣局部模糊、毛糙或伴毛刺；平掃T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI及脂肪抑制序列上均呈高或明顯高信號(hào)；動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后，9例(60%)以增強(qiáng)早期腫塊邊緣明顯環(huán)形強(qiáng)化伴腫塊內(nèi)向心性滲透樣強(qiáng)化為主，6例(40%)以腫塊內(nèi)不均勻強(qiáng)化為主；TIC除1例(6.7%)為平臺(tái)型，余14例(93.3%)均為上升型。DWI上全部或局部區(qū)域呈明顯高信號(hào)，平均ADC值在b值800 mm2/s時(shí)為(2.08±0.44)×10-3mm2/s，高于正常乳腺組織(1.45±0.56)×10-3mm2/s。結(jié)論乳腺黏液癌的MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，術(shù)前MRI檢查有助提高影像診斷的準(zhǔn)確性，并對(duì)預(yù)后有提示價(jià)值。

乳腺腫瘤，黏液癌；磁共振成像

乳腺黏液癌(mucinous breast carcinoma，MBC)是一種較為少見的特殊類型乳腺腫瘤，約占所有乳腺癌的1%～7%，因其腫瘤細(xì)胞能于細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外分泌大量的黏蛋白，使腫瘤組織中含有大量黏液，故而得名[1-2]。乳腺黏液癌的生物學(xué)行為、臨床特點(diǎn)與非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌存在差異，在影像學(xué)表現(xiàn)上又與乳腺良性病變相類似，因而較易誤診[3]，這也是乳腺黏液癌為臨床所關(guān)注的重要原因。由于病例稀少，相關(guān)研究尚無定論，以往的一些影像學(xué)研究，特別是MRI方面的研究更為有限。筆者通過對(duì)15例乳腺黏液癌患者術(shù)前MRI影像表現(xiàn)特點(diǎn)的梳理總結(jié)，以期加深認(rèn)識(shí)，提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

搜集我院自2013年9月至2015年12月經(jīng)手術(shù)病理學(xué)證實(shí)為乳腺黏液癌的患者15例，所有患者均于術(shù)前行3.0 T MR檢查?；颊吣挲g25～71歲，平均(44.6±13.8)歲，中位年齡46歲，其中單純型黏液腺癌12例，年齡26～71歲，平均(46.8±12.7)歲?；旌闲宛ひ合侔?例，年齡25～65歲，平均(49.5±18.6)歲。15例患者均因體檢發(fā)現(xiàn)或自查捫及腫塊來院就診，從發(fā)現(xiàn)到就診的時(shí)間間隔為1周到3年不等；查體腫塊質(zhì)地較硬者14例，邊界欠清、活動(dòng)度較差者10例。

1.2 檢查設(shè)備及方法

采用GE 3.0 T Hdxt MR掃描儀，8通道乳腺專用表面相控陣線圈，俯臥位，雙乳自然懸垂于線圈內(nèi)，胸壁緊貼線圈。在常規(guī)橫斷面及矢狀面進(jìn)行T1W、T2WI及脂肪抑制(FS)序列掃描，層厚4 mm，層間距1 mm，視野FOV 320 mm×320 mm。 橫斷面抑脂序列：TR 3600 ms，TE 70 ms，層數(shù) 28，矩陣512×512，ELT 90，F(xiàn)OV 220 mm×220 mm。橫斷面DWI：采用SE-EPI技術(shù)，TR 5475 ms，TE 70 ms，層數(shù) 28，層厚 4 mm，層間距1 mm，激勵(lì)次數(shù)(NEX)為6，b值取0和800 s/mm2。最后完成3D動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：TR 500 ms，TE 4.6 ms，矩陣320×320，層厚2.4 mm，層間距 0 mm，NEX為1，反轉(zhuǎn)角10°；6～8個(gè)動(dòng)態(tài)，每個(gè)動(dòng)態(tài)掃描時(shí)間53 s。 對(duì)比劑為釓噴酸葡胺(Gd-DTPA)，應(yīng)用高壓注射器靜脈團(tuán)注給藥，劑量0.1 mmol/kg，流速為2.0 ml/s。

1.3 圖像后處理與分析

GE AW 4.2工作站，F(xiàn)unctool Ⅱ軟件，完成病灶時(shí)間-信號(hào)強(qiáng)度曲線(Time-intensity curve，TIC)的繪制及ADC值的測(cè)量，結(jié)合MRI常規(guī)掃描及DWI，對(duì)病灶的位置、大小、形態(tài)、信號(hào)及強(qiáng)化方式進(jìn)行評(píng)價(jià)。依據(jù)美國(guó)放射學(xué)會(huì)提出的MRI乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(breast imaging and reporting data system-magnetic resonance imaging，BI-RADS-MRI)標(biāo)準(zhǔn)[4]，由2名診斷經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行雙盲法評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)不一致時(shí)由2名醫(yī)師商榷后達(dá)成一致的評(píng)價(jià)結(jié)果。

1.4 組織病理分析

依據(jù)WHO乳腺腫瘤病理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[5]對(duì)病灶進(jìn)行病理診斷及分型，根據(jù)是否含有其他腫瘤成分，分為單純型(黏液癌成分＞90%)和混合型(含有其他浸潤(rùn)性癌成分＞10%)。

2）提前與燃油供應(yīng)商確定低硫油長(zhǎng)約協(xié)議。為應(yīng)對(duì)國(guó)際海事組織2020年低硫要求，船東也在進(jìn)入船供油市場(chǎng)，并自建低硫燃油供應(yīng)體系。丹麥馬士基航運(yùn)公司以鹿特丹為歐洲低硫燃油樞紐，旗下石油貿(mào)易公司每年將在Europoort港區(qū)的孚寶集團(tuán)碼頭儲(chǔ)存230萬噸清潔燃油（硫含量低于0.5%）。孚寶集團(tuán)計(jì)劃投資4000萬歐元，對(duì)其全球碼頭、油庫進(jìn)行改造，以適應(yīng)船用低硫燃油的儲(chǔ)存使用需要。使用低硫燃油的船東應(yīng)提前與信譽(yù)好實(shí)力強(qiáng)的燃油供應(yīng)商簽訂長(zhǎng)約協(xié)議，綁定供需，確定低硫油供應(yīng)港口范圍，確保未來低硫油的順利供應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 形態(tài)、大小、位置

15例均呈腫塊樣病變，8例呈類圓形，邊界清晰光整或伴淺分葉，7例形態(tài)不規(guī)則、邊緣模糊或伴有毛刺(圖1～3)。MRI上所測(cè)病灶的最大徑7～45 mm不等，平均值 (19.0±11.8) mm。病灶發(fā)生于左乳者8例，右乳者7例；位于中央者1例，外上象限4例，外下象限1例，內(nèi)上象限2例，內(nèi)下象限2例，內(nèi)側(cè)象限2例，上象限3例，無單純外側(cè)象限和下象限分布者；位于乳腺前部者1例，中部者10例，后部者4例。

2.2 MRI平掃與動(dòng)態(tài)增強(qiáng)表現(xiàn)

MRI平掃時(shí)病灶于T1WI上均呈低或稍低信號(hào)；T2WI及抑脂序列上呈完全高信號(hào)者5例(圖3)，高低混雜信號(hào)者10例(圖1，2)。動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，9例以邊緣環(huán)形強(qiáng)化表現(xiàn)為主，同時(shí)病灶內(nèi)部可見漸進(jìn)性滲透樣強(qiáng)化，其中4例伴逐漸強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)(圖1，3)； 6例病灶以不均勻強(qiáng)化表現(xiàn)為主，其中4例呈整體不均勻強(qiáng)化，2例呈明顯強(qiáng)化病灶內(nèi)局部囊樣或片狀低強(qiáng)化影區(qū)(圖2)。將ROI放置于病灶強(qiáng)化區(qū)域的中心處，ROI直徑約為病灶直徑的1/2，所測(cè)的TIC除1例為平臺(tái)型，其余14例皆為上升型。

2.3 DWI與ADC值

在DWI上15例乳腺黏液癌均以高信號(hào)表現(xiàn)為主，其中7例呈明顯均勻高信號(hào)，8例呈不均勻高信號(hào)。b值為800 s/mm2時(shí)，所測(cè)病變平均ADC值為(2.08±0.44)×10-3mm2/s，高于正常乳腺組織的(1.45±0.56)×10-3mm2/s；單純型12例，平均ADC值為(2.13±0.40)×10-3mm2/s；混合型3例，平均ADC值為(1.86±0.53)×10-3mm2/s。

2.4 術(shù)前MRI的BI-RADS診斷

BI-RADS 5級(jí)者8例(單純型5例、混合型3例)，4級(jí)者6例(均為單純型6例)，3級(jí)者1例(為單純型)。

2.5 術(shù)后病理結(jié)果

15例中有12例為單純型黏液癌，其中1例雙側(cè)合并低級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌，2例同側(cè)并發(fā)其他類型乳癌(分別為導(dǎo)管內(nèi)癌Ⅱ級(jí)及低級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)癌)，1例同一病灶內(nèi)伴發(fā)導(dǎo)管內(nèi)癌；混合型黏液癌3例，其中2例以浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌為主、部分區(qū)域呈黏液癌，1例浸潤(rùn)性癌中部分為黏液癌、部分為浸潤(rùn)性微乳頭狀癌?；旌闲宛ひ喊┲杏?例對(duì)側(cè)并發(fā)葉狀腫瘤。4例術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中單純型3例，混合型1例。

3 討論

3.1 乳腺黏液癌MRI表現(xiàn)與臨床的相關(guān)性分析

乳腺黏液癌(mucinous breast carcinoma，MBC)又稱黏液腺癌(mucinous adenocarcinoma)、黏液樣癌(mucoid carcinoma)、膠樣癌(collid carcinoma)[5]。多發(fā)生在絕經(jīng)期婦女，其平均發(fā)病年齡為60歲，比常見的浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者年齡大，亞洲國(guó)家的平均發(fā)病年齡普遍低于歐美國(guó)家，平均年齡在50歲左右[6-8]；有研究報(bào)道，75歲以上的老年婦女乳腺癌患者中，黏液癌占比約7%，35歲以下患者中僅占約1%[9]。本組15例患者的平均年齡為44.6歲，較上述既往各地區(qū)報(bào)道的發(fā)病年齡更低，較年輕的2例患者分別為25、26歲，最大年齡為71歲。鑒于上述研究時(shí)間均在2012年以前，據(jù)今已有一定跨度，筆者認(rèn)為除了種族原因，此類型乳腺腫瘤患者可能亦呈現(xiàn)一定的年輕化趨勢(shì)。

乳腺黏液癌的臨床主要表現(xiàn)為乳房腫塊，一般腫塊生長(zhǎng)較緩慢，但也可有因外傷出血導(dǎo)致腫塊迅速增大的病例報(bào)道[10]，本組15例患者均因體檢發(fā)現(xiàn)或自查捫及腫塊來院就診，從發(fā)現(xiàn)到就診的時(shí)間間隔本組為1周到3年不等。腫塊觸診常境界清楚，其質(zhì)地取決于腫瘤內(nèi)黏液與纖維間質(zhì)的比例，一般富含黏液者質(zhì)地較軟，甚至可有囊性感[11]。本組查體腫塊質(zhì)地較硬、邊界欠清、活動(dòng)度較差者占多數(shù)，為14例，質(zhì)地較軟者僅1例。MRI上可明確顯示乳腺黏液癌腫塊，本組病例腫塊大小差異明顯，最大徑7～45 mm不等，平均值(19.0±11.8) mm，最大2例的最大徑分別為45 mm、35mm，最小2例的最大徑分別為7 mm、8 mm，其余11例在10～25 mm范圍內(nèi)。乳腺黏液癌多為單側(cè)，也可雙側(cè)發(fā)病，可單發(fā)或多發(fā)，本組15例黏液癌均為單發(fā)病灶，但有4例同時(shí)合并雙側(cè)、同側(cè)或?qū)?cè)其他類型乳腺腫瘤。本組15例黏液癌的左/右側(cè)發(fā)生幾率相仿(左側(cè)8例、右側(cè)7例)；象限分布方面，15例中除1例位于中央?yún)^(qū)前部，其余14例均散布在中央?yún)^(qū)以外，且以偏上(內(nèi)上2例、外上4例、上份3例)及偏內(nèi)(內(nèi)上2例、內(nèi)下2例、內(nèi)份2例)象限分布為主，另有1例位于外下象限，無單獨(dú)外份或下份分布者；病灶深度方面，除前述1例位于中央?yún)^(qū)前部者，其余14例中有10例主體位于中部，4例位于深部。一般認(rèn)為，黏液癌無特殊好發(fā)部位，各象限無差異，但本組在病灶分布方面呈現(xiàn)一定偏上、偏內(nèi)、偏中后部的趨勢(shì)，有待擴(kuò)大樣本量后進(jìn)一步觀察驗(yàn)證。

既往研究者認(rèn)為，乳腺黏液癌的預(yù)后較之非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌好，該病的惡性程度和預(yù)后隨黏液物質(zhì)的含量而變化，黏液成分較多的單純性黏液癌較之黏液含量較少的混合型惡性都低，淋巴轉(zhuǎn)移少、復(fù)發(fā)率低。推測(cè)原因是癌細(xì)胞崩解而來的黏液呈酸性，可使癌細(xì)胞的線粒體進(jìn)行性變性而致產(chǎn)能受損，腫瘤的侵襲性降低，同時(shí)也可使腫瘤細(xì)胞擴(kuò)散速度及范圍受限[12-14]。但也有學(xué)者指出如果腫瘤細(xì)胞突破黏液限制，發(fā)生腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，則預(yù)后與黏液的存在無關(guān)[15]；一項(xiàng)多變量Cox回歸分析提示，淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況是最顯著的預(yù)后因子，其次與年齡、腫瘤大小、PR表達(dá)情況和組織學(xué)核分級(jí)依次相關(guān)[7]。本組15例患者中，有4例術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中3例都是單純型，僅1例為混合型；4人偏向年輕(分別為25、26、36、48歲)，病灶較大(最大徑分別為40、45、25、20 mm)，3例單純型發(fā)生轉(zhuǎn)移的病灶均位于乳腺深部(圖2)，1例混合型病灶主體位于中部，但由于主體病灶較大，深部也有累及。本組中也存在2例病灶最大徑超過20 mm但未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，其病變部位均處于中部區(qū)域，未見后部區(qū)域累及；另有1例病灶位于深部區(qū)域但未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其最大徑僅10 mm。因此筆者認(rèn)為，如果以發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為預(yù)后不佳的評(píng)判指標(biāo)，則乳腺黏液癌病變的位置和大小的綜合因素對(duì)預(yù)后的影響，較之其內(nèi)黏液含量或者單純、混合分型更為直接、巨大，位于深部區(qū)域且體積較大者，其突破黏液限制發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性更高，相應(yīng)預(yù)后也較差；另外年齡也是需要注意的因素，從本組來看發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者相對(duì)年輕。MRI對(duì)乳腺黏液癌的位置分布及大小均可直觀顯示，有助提示預(yù)后。

圖1 病例1，女，46歲，左乳黏液癌。A：橫斷面T2WI示左乳內(nèi)下象限中部高低混雜信號(hào)腫塊；B：矢狀面T2WI抑脂序列示腫塊呈不均勻高信號(hào)；C：橫斷面DWI上腫塊信號(hào)明顯不均勻增高；D：ADC圖測(cè)值為2.34×10-3mm2/s (b值為800 s/mm2)；E：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化，局部伴見強(qiáng)化壁結(jié)節(jié)；F：TIC曲線呈上升型圖2 病例2，女，36歲。左乳黏液癌，“胸肌間及第3組”淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。A、B：橫斷面T2WI及矢狀面抑脂序列示左乳內(nèi)側(cè)象限深部腫塊高低信號(hào)混雜；C：橫斷面DWI示腫塊信號(hào)顯著增高；D、E：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)第2、6期掃描示腫塊漸進(jìn)性不均勻強(qiáng)化；F：TIC曲線呈上升型Fig. 1 Case1, femal，46 years old. Pure mucinous adenocarcinoma of the left breast. A: T2WI showed a mixed signal mass in lower inner quadrant，middle part of the left breast. B: T2WI-FS showed a mass with heterogeneous hyperintense. C: DWI showed the mass signal increased obviously and heterogeneously. D: ADC value was 2.34×10-3mm2/s (b value was 800 s/mm2). E: DCE showed a typical ring like enhancement with a nodule-like enhancement in the mass. F: TIC curve showed a gradually enhancing pattern.Fig. 2 Case 2, femal, 36 years old. Pure mucinous adenocarcinoma of the left breast, with lymphatic metastasis. A, B: T2WI and T2WI-FS showed a mixed signal mass in inner quadrant, deep part of the left breast. C: DWI showed the mass signal increased obviously. D, E: DCE (2, 6 phase) showed a heterogeneous enhancement in the mass. F: TIC curve showed a gradually enhancing pattern.

3.2 乳腺黏液癌MRI表現(xiàn)特征與病理的相關(guān)性分析

乳腺黏液癌是一類起源于乳腺導(dǎo)管上皮、較為少見的特殊類型浸潤(rùn)性乳腺癌，以腫瘤組織中含有大量黏液為特征．并由富含毛細(xì)血管的纖維分割[5]，其影像表現(xiàn)與上述病理特征密切相關(guān)。由于乳腺黏液癌的癌細(xì)胞產(chǎn)生黏液并積聚于間質(zhì)中，使腫塊具有一定的張力并向周圍膨脹性生長(zhǎng)，因此典型的黏液癌表現(xiàn)為邊界清晰的圓形、卵圓形腫塊，但隨著病灶的增大及其內(nèi)黏液含量的下降、纖維間質(zhì)及浸潤(rùn)性癌成分逐步增多，其邊緣會(huì)出現(xiàn)分葉狀或不規(guī)則改變，還可出現(xiàn)浸潤(rùn)性表現(xiàn)。本組中6例表現(xiàn)為圓形或卵圓形者(圖1)，最大徑7～15 mm (平均11.7 mm)；6例邊緣呈分葉狀者(圖3)，最大徑15～45 mm (平均30 mm)；3例病灶邊緣不規(guī)則、模糊或伴有毛刺者(圖2)，最大徑10～25 mm (平均16.7 mm)；上述提示黏液癌的邊緣形態(tài)表現(xiàn)，與其大小有相關(guān)性，當(dāng)體積較小時(shí)，形態(tài)類圓、邊界清晰光整者多見，當(dāng)體積較大時(shí)，則邊緣趨向分葉、不規(guī)則改變。另外病灶形態(tài)與腫瘤成分占比亦相關(guān)，本組3例混合型中邊緣分葉狀2例，不規(guī)則改變1例，無邊界清晰光整者，這反映了混合型腫瘤中浸潤(rùn)性癌成分占優(yōu)的病理特征；12例單純型黏液癌中6例表現(xiàn)為邊界清晰的類圓形腫塊，另外4例邊緣分葉、2例邊緣不規(guī)則(圖2)，可見本組單純型中仍有50%的病例存在與混合型相類似的邊緣形態(tài)變化，推測(cè)是因?yàn)樵趩渭冃宛ひ喊┲写嬖诟患?xì)胞的類型，其黏液成分主要位于細(xì)胞內(nèi)，表現(xiàn)出神經(jīng)內(nèi)分泌化，而經(jīng)典的單純性黏液癌具有大量的細(xì)胞外黏液。因此病理又根據(jù)腫瘤細(xì)胞的多少，將乳腺黏液癌分為A型(非內(nèi)分泌型)和B型(富于細(xì)胞型)[5]以示區(qū)別。

圖3 病例3，女，42歲，右乳上象限腫塊(A，粗箭)黏液癌，內(nèi)上象限腫塊(B，細(xì)箭)導(dǎo)管內(nèi)癌Ⅱ級(jí)、局灶微小浸潤(rùn)。A～C：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描(第1、2、6期)示A呈早期環(huán)形伴漸進(jìn)性滲透樣強(qiáng)化，B呈整體顯著強(qiáng)化；D：TIC：A呈上升型，B呈平臺(tái)型；E、F：矢狀面T2WI抑脂序列示A呈高信號(hào)，B呈等稍低信號(hào)；G：DWI上A較B信號(hào)增高明顯；H：ADC圖上A仍呈高信號(hào)，B信號(hào)降低，A的ADC值為2.61×10-3mm2/s，B為0.986×10-3mm2/s (b值為800 s/mm2)Fig. 3 Case3, femal,42 years old, pure mucinous adenocarcinoma (A, thick arrow) and ductal carcinoma in situ (B, thin arrow) in upper and inner upper quadrant of the right breast. A—C: DCE (1, 2, 6 phase): Lesion A with an early ringlike and inf i ltrating enhancement, lesion B with a whole remarkable enhancement. D: TIC: Lesion A showed a gradually enhancing pattern, lesion B showed a plateau type. E, F: T2WI and T2WI-FS: Lesion A showed hyperintensity, lesion B showed iso- or hypo-intensity. G: DWI: the signal of lesion A was much higher than B. H: ADC: Lesion A remained hyperintensity, lesion B attenuated to hypointensity, ADC value of lesion A was 2.61×10-3mm2/s, B was 0.986×10-3mm2/s (b value was 800 s/mm2).

乳腺黏液癌的MRI信號(hào)表現(xiàn)與腫瘤內(nèi)的黏液及其他成分的所含比例密切相關(guān)。

T2WI抑脂序列(T2WI-FS)：典型的單純型黏液腺癌因含有大量黏液成分，故在平掃時(shí)T1WI上呈低或等信號(hào)，T2WI-FS上呈高或明顯高信號(hào)，特別是T2WI-FS上明顯的高信號(hào)表現(xiàn)，有別于非特殊型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌(一般T2WI-FS上呈不均勻等稍高混雜信號(hào))(圖3E、F)，較具特征性。如果病變內(nèi)部發(fā)生變性、壞死、纖維化、出血、鈣化或者浸潤(rùn)性癌成分增多(混合型)時(shí)，則會(huì)導(dǎo)致T2WI-FS上病灶內(nèi)部信號(hào)不均勻，呈高低混雜改變[16]。本組15例病例中5例于T2WI-FS上呈完全高信號(hào)者均為單純性黏液癌；其余10例高低混雜信號(hào)者中包括所有的3例混合型和7例單純型。

DWI ADC值：既往國(guó)內(nèi)外研究均已表明DWI ADC值對(duì)乳腺癌良惡性鑒別具有重要價(jià)值[17]，通常多數(shù)非特殊類型的浸潤(rùn)型乳腺癌因?yàn)榧?xì)胞較密集、細(xì)胞外間隙較小、細(xì)胞外液壓力較大，導(dǎo)致水分子的彌散運(yùn)動(dòng)受限，故DWI信號(hào)會(huì)增高，而ADC值降低。典型的乳腺黏液癌由于其腫瘤組織內(nèi)有較高的黏液含量和較少細(xì)胞成分，DWI會(huì)呈現(xiàn)明顯高信號(hào)，但ADC值不降反升(圖1C、D，圖3G、H)，本組所測(cè)病變平均ADC值為(2.08±0.44)×10-3mm2/s，高于正常乳腺組織的(1.45±0.56)×10-3mm2/s。Woodhams等[18]認(rèn)為DWI/ADC值是黏液癌有別于一般非特殊類型乳腺癌較為有特征性的表現(xiàn)，單純型黏液癌相比混合型的ADC更高，原因是由于混合型黏液腺癌中浸潤(rùn)性癌成分多、黏液基質(zhì)較少所致。本組病例在3.0 T、b值800 s/mm2時(shí)，單純型(12例)的平均ADC值為(2.13±0.40)×10-3mm2/s 高于混合型(3例)的平均ADC值為(1.86±0.53)×10-3mm2/s，與上述的研究結(jié)論相符，但該研究中所測(cè)各ADC的絕對(duì)值均低于本組，分別為單純型(1.8±0.4)× 10-3mm2/s，混合型(1.3±0. 3)×10-3mm2/s，其他惡性腫瘤(0.9±0. 2)×10-3mm2/s，考慮與其采用1.5 T、b值1500 s/mm2的條件有關(guān)。

動(dòng)態(tài)增強(qiáng)TIC：典型的乳腺黏液癌中由于大量黏液成分的存在，使對(duì)比劑滲入緩慢，故其強(qiáng)化方式具有特征性，常表現(xiàn)為早期邊緣的環(huán)形強(qiáng)化，并隨時(shí)間逐漸呈向心性滲透樣強(qiáng)化(圖1E，圖3A～C)。本組15例病例中有9例可觀察到上述類似的強(qiáng)化方式，均為單純型，強(qiáng)化的環(huán)壁厚薄不均，其中4例伴見逐漸強(qiáng)化的壁結(jié)節(jié)；6例以病灶內(nèi)不均勻強(qiáng)化為主，3例混合型均為此種強(qiáng)化方式，其余3例為單純型(圖2)，這與病灶中黏液/腫瘤細(xì)胞占比的降低以及分布密切相關(guān)[19]。一般而言，乳腺惡性病變多早期快速?gòu)?qiáng)化并快速廓清，TIC速升速降呈流出型；良性病變多延遲強(qiáng)化，TIC逐漸走高呈上升型；若TIC速升之后持續(xù)性強(qiáng)化呈平臺(tái)型，則良惡性病變均有可能；但仍有約5%～14%的乳腺癌動(dòng)態(tài)增強(qiáng)后TIC呈上升型，如富含間質(zhì)(黏液或纖維成分)的乳腺腫瘤，這與病變組織內(nèi)的微血管密度及對(duì)比劑進(jìn)入組織外間隙的多少有關(guān)[20]。本組15例乳腺黏液癌中除1例為平臺(tái)型外，其余均呈上升型曲線。該例平臺(tái)型病灶為單純型黏液癌，術(shù)后病理提示有明顯淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，故推測(cè)可能是病灶內(nèi)局部較多淋巴細(xì)胞的存在，使細(xì)胞外間隙相對(duì)減少，對(duì)比劑病灶內(nèi)流入、流出均加快，最后達(dá)到一定的平衡而形成TIC平臺(tái)。3例混合型的TIC也均為上升型。由此可見腫瘤中黏液癌成分的存在，對(duì)病灶強(qiáng)化方式及TIC類型的影響巨大。

3.3 診斷與鑒別診斷

典型的單純型乳腺黏液癌在MRI上的特征性表現(xiàn)為，邊界清晰光整的類圓形腫塊，T2WI-FS呈高信號(hào)，DWI明顯高信號(hào)時(shí)ADC值不降反升，增強(qiáng)后早期環(huán)形強(qiáng)化并逐漸向心性滲透樣強(qiáng)化，且所測(cè)TIC多呈上升型，綜合上述各序列表現(xiàn)及臨床情況，可做出較有把握的術(shù)前診斷。本組中有5例單純型黏液癌，雖然有良性病變的形態(tài)及TIC表現(xiàn)，但因?yàn)橛^察到MRI各序列有上述較為特征性的表現(xiàn)，因而大膽診斷為BI-RADS 5級(jí)，亦為術(shù)后所證實(shí)。混合型黏液癌因其與非特殊類型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌在臨床及影像表現(xiàn)上有諸多類似，MRI診斷惡性病變并不困難，本組3例混合型術(shù)前MRI診斷均為BI-RADS 5級(jí)，混合型黏液癌局部含有黏液成分的區(qū)域可有上述較特征性的MRI表現(xiàn)，但有時(shí)與惡性腫瘤內(nèi)部壞死液化較難區(qū)分，但這無礙于良惡性的術(shù)前判斷。需指出的是，筆者對(duì)單純型和混合型分組觀察描述，并非為了術(shù)前MRI診斷的精準(zhǔn)分型，而是為了通過這一分型，更好得闡述理解其MRI與病理表現(xiàn)的密切相關(guān)性。

乳腺黏液癌的MRI診斷難點(diǎn)在于，隨著腫瘤組織內(nèi)黏液含量減少、癌細(xì)胞所占比例增高，以及存在部分B型(富細(xì)胞型)黏液癌，其MRI表現(xiàn)變得不典型；本組有6例單純型黏液癌于術(shù)前MRI診斷為BI-RADS 4級(jí)。當(dāng)病變較小時(shí)，其臨床及影像表現(xiàn)又與良性病變頗多類似，特別是當(dāng)雙乳同時(shí)又兼有其他多發(fā)病變時(shí)，容易漏診、誤診；本組術(shù)前MRI診斷BI-RADS 3級(jí)者1例，實(shí)為漏診，該漏診病灶較小、直徑僅7 mm，形態(tài)類圓且光整，增強(qiáng)后混雜于雙乳背景強(qiáng)化中而被忽視，但仔細(xì)觀察還是可以發(fā)現(xiàn)該病灶呈環(huán)形強(qiáng)化，且局部伴有小壁結(jié)節(jié)強(qiáng)化，這與周圍增生小結(jié)節(jié)的實(shí)性強(qiáng)化方式明顯不同。

乳腺黏液癌需與下列疾病鑒別：(1)間質(zhì)黏液變性的纖維腺瘤：影像學(xué)表現(xiàn)為類圓形或分葉狀腫塊，境界清晰，強(qiáng)化較明顯，若纖維腺瘤伴有黏液樣變性，易與黏液癌混淆；但其多發(fā)生于年輕的生育年齡婦女，T2WI上信號(hào)多樣，極少出現(xiàn)明顯高信號(hào)，且纖維腺瘤內(nèi)的纖維分隔通常無明顯強(qiáng)化，而黏液癌內(nèi)的纖維分隔常表現(xiàn)為延遲強(qiáng)化。(2)良性葉狀腫瘤：與纖維腺瘤同屬于纖維上皮性腫瘤，影像學(xué)上多表現(xiàn)為邊界清晰的分葉狀或卵圓形腫塊，若良性葉狀腫瘤由于間質(zhì)豐富密集且有黏液樣改變而表現(xiàn)為T2WI高至明顯高信號(hào)，則兩者鑒別相對(duì)困難；但其平均發(fā)病年齡較黏液癌輕，為40～50歲，平均直徑約4～5 cm，較黏液癌大，且易在短期內(nèi)體積迅速增大。(3)囊內(nèi)乳頭狀癌：影像學(xué)多表現(xiàn)為邊界清晰的囊實(shí)性腫塊，T2WI上呈部分高信號(hào)，實(shí)性部分強(qiáng)化可均勻或不均勻，需與黏液癌鑒別；但其TIC多為流出型。

綜上所述，乳腺黏液癌是一種少見的特殊類型的浸潤(rùn)性癌，其MRI表現(xiàn)具有一定特征，多種成像序列結(jié)合可提高乳腺黏液癌術(shù)前診斷的準(zhǔn)確率，并對(duì)預(yù)后有一定提示作用，有助臨床診療方案的擬定。本研究亦有不足之處在于：(1)樣本量較少，混合型相對(duì)于單純型黏液腺癌更少；(2)黏液癌組織病理學(xué)檢查未能與術(shù)前MRI表現(xiàn)逐一精確匹配；有待今后進(jìn)一步完善研究。

[References]

[1] Ha KY, Deleon P, Deleon W. Invasive mucinous carcinoma of the breast. Proc (Bayl Univ Med Cent), 2013, 26(3): 295-297.

[2] Bae SY, Choi MY, Cho DH, et al. Mucinous carcinoma of the breast in comparison with invasive ductal carcinoma: clinicopathologic characteristics and prognosis. J Breast Cancer, 2011, 14(4): 308-313.

[3] Dhillon R, Depree P, Metcalf C, et al. Screen-detected mucinous breast carcinoma: potential for delayed diagnosis. Clin Radiol, 2006, 61(5): 423-430.

[4] Mercado CL. BI-RADS update. Radiol Clin North Am, 2014, 52(3): 481-487.

[5] World Health Organization classif i cation of tumors. Pathology and genetics of tumors of the breast and female genital organs. Lyon: IARC Press, 2012: 49-50.

[6] Komenaka IK, EI-Tamer MB, Troxel A, et al. Pure mucinous carcinoma of the breast. Am J Surg, 2004, 18(4): 528-532.

[7] Di Saverio S, Gutierrrez J, Avisar E. A retrospective review with long term follow up of 11, 400 cases of pure mucinous breast carcinoma. Breast Cancer Res Treat, 2008, 111(3): 541-547.

[8] Liu H, Tan H, Cheng Y, et al. Imaging findings in mucinous breast carcinoma and correlating factors. Eur J Radiol, 2011, 80(3): 706-712.

[9] Rosen PP, Lesser ML, Kinne DW. Breast carcinoma at the extremes of age: a comparison of patients younger than 35 yeasrs and older than 75 years. J Surg Oncol, 1985, 28(2): 90-96.

[10] Tsuji K, Goto M, Yuen S, et al. Post-traumatic rapidly enlarging mucinous carcinoma of the breast with intratumoural haemorrhage: MRI appearances with pathological correlation. Br J Radiol, 2011, 84(1002): 118-120.

[11] Okafuji T, Yabuuchi H, Sakai S, et a1. MR imaging features of pure mucinous carcinoma of the breast. Eur J Radiol, 2006, 60(3): 405-413.

[12] Norris HJ, Taylor HB. Prognosis of mucinous (gelatinous) carcinoma of the breast. Cancer, 1965, 18(7): 879-885.

[13] Zhang M, Teng XD, Guo XX, et al. Clinicopathological characteristics and prognosis of mucinous breast carcinoma. J Cancer Res Clin Oncol, 2014, 140(2): 265-269.

[14] Kashiwagi S, Onoda N, Asano Y, et al. Clinical significance of the sub-classification of 71 cases mucinous breast carcinoma. Springerplus, 2013, 23(2): 481

[15] Cao AY, He M, Liu ZB, et al. Outcome of pure mucinous breast carcinoma compared to inf i ltrationg ductal carcinoma: a populationbased study from China. Ann Surg Oncol, 2012, 19(9): 3019-3027.

[16] Monzawa S, Yokokawa M, Sakuma T, et al. Mucinous carcinoma of the breast: MRI features of pure and mixed forms with histopathologic correlation. AJR Am J Roentgenol, 2009, 192(3): 125-131.

[17] Guo Y, Cai YQ, Cai ZL, et al. Differentiation of clinically benign and malignant breast lesions using diffusion-weighted imaging. J Magn Reson Imaging, 2002, 16(2): 172-178.

[18] Woodhams R, Kakita S, Hata H, et a1. Diffusion-weighted imaging of mucinous carcinoma of the breast: evaluation of apparent diffusion coeff i cient and signal intensity in correlation with histologic fi ndings. AJR Am J Roentgenol, 2009, 193(1): 260-266.

[19] Linda A, Zuiani C, Girometti R, et al. Unusual malignant tumors of the breast:MRI features and pathologic correlation. Eur J Radiol, 2010, 75(2): 178-184.

[20] Stack JP, Redmond OM, Codd MB, et al. Breast disease: tissue characterization with Gd-DTPA enhancement profiles. Radiology, 1990, 174(2): 491-494.

The MRI diagnosis of mucinous breast carcinoma

HUA Xiao-lan, HUA Jia, SUO Shi-teng, CHENG Fang, GENG Xiao-chuan, ZHANG Qing, LI Jun, ZHANG Ke-bei*
Department of Radiology, Renji Hospital, School of Medicine, Shanghai Jiao Tong University, Shanghai 200127, China
*Correspondence to: Zhang KB, E-mail: zkb008@126.com

Objective:To analyze MRI features and diagnostic essentials of mucinous breast carcinoma (MBC).Materials and Methods:MRI characteristics of 15 MBC patients confirmed by postoperative pathology were analyzed retrospectively, including the lesions’ location, size, shape, and the signal intensity on T1WI, T2WI, T2WI-FS, and the enhancement features and time-signal intensity curve (TIC) types, and DWI, ADC value. The preoperative breast MRI BI-RADS reports were reviewed as well.Results:Fifteen patients (12 cases of simplex type, 3 cases of mixed type, 4 cases with lymph node metastasis) occurred in left breast in 8 cases (53.3%) and right breast in 7 cases (46.7%). One case (6.7%) located in the central front, another 14 cases (93.3%) located in the peripheral upper or inner area, which was located in the central in 10 cases (66.7%), and the back in 4 cases (26.6%). MRI showed a mass in all the patients, which diameters were 7—45 mm, of which 8 cases (53.3%) showed round, clear boundary or with light leaf l ets, 7 cases (46.7%) showed irregular shapes, local fuzzy or coarse edge, even combined with burr. On T1WI, all showed iso-or slightly hypo-intensity. On T2WI and SPAIR, all showed hyper-or obvious hyperintensity. Dynamic enhanced, 9 cases (60%) showed early rim enhancement, and then permeated into the mass, 6 cases (40%) showed heterogeneous enhancement. The TIC curves of 14 cases (93.3%) were gradually enhancing pattern, and just 1 case (6.7%)was plateau pattern. On DWI, there were obviously hyper-intensity in full or partial area, the average ADC value was (2.08±0.44)× 10-3mm2/s when b-value was 800 s/mm2, which was higher than normal breast tissue (1.45±0.56)×10-3mm2/s .Conclusions:The MRI characteristics of MBC are helpful for the preoperative imaging diagnosis and the prognosis prediction.

Breast neoplasms; Mucinous carcinoma; Magnetic resonance imaging

上海交通大學(xué)醫(yī)工交叉基金重點(diǎn)項(xiàng)目(編號(hào)：YG2014ZD05)

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院放射科，上海 200127

張科蓓，E-mail：zkb008@126.com

2016-12-16

接受日期：2017-01-19

R445.2；R737.9

A

10.12015/issn.1674-8034.2017.03.005

華小蘭, 華佳, 所世騰, 等. 乳腺黏液癌的MRI診斷. 磁共振成像, 2017, 8(3): 182-188.

Received 16 Dec 2016, Accepted 19 Jan 2017

ACKNOWLEDGMENTSThis study was funded by the Multidisciplinary Cross-Program Development Fund Project (No. YG2014ZD05).