武曉春 湯兵 葉紅 楊俊偉

·論著·

雙能X線吸收法測定維持性血液透析合并嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者骨密度的研究

武曉春 湯兵 葉紅 楊俊偉

目的 觀察維持性血液透析合并嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者的骨密度。方法 回顧性分析55例維持性血液透析合并嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(血清全段甲狀旁腺素大于正常值高限的9倍)的患者的臨床資料，以雙能X線吸收法來測定腰椎和股骨頸的骨密度，觀察其分布及相關因素。結(jié)果 經(jīng)過雙能X線吸收法測定，腰椎T值的均值為-1.73±1.29，其中骨質(zhì)疏松占23.64%(T值≤-2.5)，骨量減少占50.91%(-2.5

血液透析；繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；雙能X線吸收法；骨密度

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進是維持性血液透析患者常見的合并癥之一，可造成透析患者骨病、礦物質(zhì)代謝紊亂、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等嚴重病變等，加速了患者的死亡進程，其中骨代謝異常的表現(xiàn)之一為骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)疏松容易導致患者骨骼和關節(jié)疼痛、骨折風險增加等，導致傷殘和病死率增加，臨床上常用骨密度作為骨質(zhì)疏松的定量指標。雙能X線吸收測定法是診斷的金標準[1-2]。本研究回顧性觀察合并嚴重繼發(fā)性甲旁亢的透析患者的骨密度，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究資料

選擇2012年11月6日至2014年1月14日在南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腎臟科進行治療的維持性血液透析患者55例，其中男33例，女22例，年齡23～65歲，平均年齡(46.7±10.6)歲，透析時間3個月～16年，平均透析時間(6.7±3.3)年。55例患者的原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎25例，高血壓11例，多囊腎病4例，痛風1例，梗阻性腎病1例，病因不明13例。所有患者均合并嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(血清全段甲狀旁腺素大于正常值高限的9倍)，血液透析治療每周3次，每次4 h，排除合并惡性腫瘤、存在急性感染的患者。

二、觀察指標

回顧性分析患者的臨床資料，觀察指標包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)、透析時間、血紅蛋白、血生化、全段甲狀旁腺素、β2微球蛋白、骨密度。血常規(guī)采用Sysmex XS800全自動血細胞分析儀測定，血生化和β2微球蛋白采用Hitachi 7170A全自動生化分析儀測定，全段甲狀旁腺素采用Beckman DX800全自動生化儀測定，骨密度檢測使用Hologic雙能X線骨密度儀，推薦檢測部位為腰椎和股骨頸，骨密度常用T值表示，T值=(測定值-骨峰值)/正常成人骨密度標準差。

三、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 15.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以均數(shù)±標準差表示；兩組比較采用獨立樣本t檢驗，多組比較采用單因素方差分析，其中兩兩比較采用LSD法，趨勢檢驗為線性趨勢檢驗，計數(shù)資料以率(%)表示，采用卡方檢驗比較，相關分析采用兩變量直線相關分析，相關系數(shù)r，一致性檢驗采用配對卡方檢驗和Kappa檢驗；P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一、一般資料

患者的一般資料情況見表1。

表1 55例患者的一般情況和檢查指標

二、患者腰椎骨密度T值的分布

55例患者的骨密度T值的均值為-1.73±1.29(范圍-5.00～1.50)，符合正態(tài)分布；其中骨質(zhì)疏松(T值≤-2.5)13例，占23.64%，骨量減少(-2.5

第一到第四腰椎T值的均值分別為-1.28±1.25(范圍-4.00～2.20)、-1.54±1.25(范圍-4.70～1.90)、-1.79±1.45(范圍-5.60～2.10)、-2.11±1.42(范圍-5.80～1.50)，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(F=3.787，P=0.011)，趨勢檢驗(F=11.328，P=0.001)，提示隨著腰椎位置更低，T值降低且其降低趨勢存在統(tǒng)計學意義，即骨密度呈下降趨勢。(圖2)

圖1 患者腰椎骨密度T值的相關因素分析

圖2 患者不同腰椎骨密度T值的分布

三、患者腰椎骨密度T值的相關因素分析

進行兩變量直線相關分析，骨密度T值與全段甲狀旁腺素(r=-0.506，P=0.000)、堿性磷酸酶(r=-0.336，P=0.012)、白蛋白(r=0.268，P=0.048)之間存在直線相關關系，T值與年齡(r=0.031，P=0.825)、透析時間(r=0.173，P=0.206)、體質(zhì)量指數(shù)(r=0.013，P=0.922)、血紅蛋白(r=0.153，P=0.264)、血鈣(r=-0.178，P=0.193)、血磷(r=0.351，P=0.128)、β2微球蛋白(r=-0.062，P=0.654)之間均無直線相關關系。

四、患者左股骨頸骨密度T值的分布

55例患者選擇檢測左股骨頸，其骨密度T值的均值為-1.72±1.21(范圍-5.90～1.10)，符合正態(tài)分布；其中骨質(zhì)疏松(T值≤-2.5)14例，占25.45%，骨量減少(-2.5

五、患者左股骨頸骨密度T值的相關因素分析

進行兩變量直線相關分析，T值與全段甲狀旁腺素(r=-0.346，P=0.010)、堿性磷酸酶(r=-0.402，P=0.002)、白蛋白(r=0.441，P=0.001)之間存在直線相關關系，T值與年齡(r=-0.134，P=0.329)、透析時間(r=0.114，P=0.407)、體質(zhì)量指數(shù)(r=0.042，P=0.761)、血紅蛋白(r=0.232，P=0.088)、血鈣(r=-0.006，P=0.965)、血磷(r=0.241，P=0.077)、β2微球蛋白(r=-0.215，P=0.115)之間均無直線相關關系。

六、患者腰椎與左股骨頸骨密度T值的一致性檢驗

行配對卡方檢驗(χ2=0.111，P=0.990)，提示雙能X線吸收法對腰椎和股骨頸兩個部位的骨密度(骨質(zhì)疏松、骨量減少和骨量正常)的診斷結(jié)果相同，行Kappa檢驗(Kappa=0.331，P=0.001)，提示雙能X線吸收法對兩個部位骨密度的診斷具有一致性，但一致性較差。

討 論

慢性腎臟病所致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進時，甲狀旁腺組織增生和腺瘤形成，大量分泌甲狀旁腺素，血清甲狀旁腺素水平明顯升高，其對于骨骼造成的損害之一表現(xiàn)為骨量異常，具體可表現(xiàn)為骨痛、骨折、身材變矮等，后續(xù)則導致患者傷殘率和病死率的增加[1-4]。2013年中華醫(yī)學會腎臟病分會的診療指導意見明確指出診斷慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常診斷的金標準是骨活檢病理檢查，但其為侵入性方式，臨床操作、病理檢查要求亦高，故常規(guī)開展的單位較少；診療指導意見同時指出，慢性腎臟病患者不要求常規(guī)進行骨活檢，可以進行骨密度檢查[1]。骨密度是骨骼礦物質(zhì)密度的指標，臨床上常常采用雙能X線吸收法使用骨密度儀定量地測定骨密度，原理為依據(jù)不同組織對高能譜和低能譜兩種X射線能譜吸收的差值判斷和計算出骨骼的密度，特點是最大程度地去除軟組織對檢測結(jié)果的影響，故準確反映骨骼的骨量，當T值≤-2.5時診斷骨質(zhì)疏松，是目前診斷骨質(zhì)疏松的金標準[5-6]。臨床開展骨密度測定在一定程度上能反映腎臟病患者骨量異常的狀況。

圖3 患者左股骨頸骨密度T值的相關因素分析

本研究發(fā)現(xiàn)血液透析合并嚴重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者普遍存在骨質(zhì)疏松和骨量減少(接近四分之三的患者)，無論是檢測腰椎還是股骨頸，與有關文獻相吻合，文獻還指出，在未進展至終末期腎臟病時，同樣也存在此種表現(xiàn)，并且低骨密度與骨折風險相關[3-4，7-8]，但是骨密度檢測無法嚴格區(qū)分骨皮質(zhì)、骨小量的骨積分[9-10]。本研究還發(fā)現(xiàn)影響骨密度的相關因素包括甲狀旁腺素、堿性磷酸酶和白蛋白，前兩者負相關，血清甲狀旁腺素和堿性磷酸酶越高，骨密度T值越低，血清白蛋白低，骨密度T值越低。國內(nèi)文獻也有報道腎性骨病患者甲狀旁腺素與骨密度呈負相關[11]，在非透析患者中堿性磷酸酶與骨密度無相關性[12]。傳統(tǒng)的骨質(zhì)疏松的相關因素包括年齡增長、缺鈣、維生素D不足、腸道營養(yǎng)吸收障礙、絕經(jīng)后雌激素減少，病理性因素包括皮質(zhì)醇增多、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、腫瘤、中毒、長期使用某些藥物等[2，7]。本研究中骨密度降低的幾種相關因素與前述傳統(tǒng)因素不一致，這些因素本身是嚴重腎臟疾病、繼發(fā)性甲旁亢的臨床指標，因此考慮患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松和骨量減少與患者的腎臟疾病本身密切相關，可能也是其腎性骨營養(yǎng)不良的一種表現(xiàn)。而診療指導意見稱此種狀況為慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常伴低骨密度，因為無法行骨活檢，故無法明確兩者之間的因果關聯(lián)[1]。

本研究還發(fā)現(xiàn)雙能X線吸收法測定不同部位骨密度時，指腰椎和股骨頸，總體結(jié)果一致，骨質(zhì)疏松、骨量減少的患病率相似，但仍然存在差異，如腰椎骨質(zhì)疏松，而同樣患者的股骨頸表現(xiàn)為骨量減少，未達到骨質(zhì)疏松的程度，統(tǒng)計學上表述為存在一致性但一致性較差(相差不具有統(tǒng)計學意義)，較少有文獻對此進行比較。作者認為，可能與骨骼本身的發(fā)育狀況、平時活動受力等因素有關。因此對于檢測的部位，診療指導意見常規(guī)推薦腰椎，股骨頸、橈骨等諸多部位均可進行檢測，文獻還認為橈骨反映骨質(zhì)疏松程度最為準確，需進一步研究[1，8，13]。本研究中還發(fā)現(xiàn)四個腰椎椎體的骨密度存在明顯的變化趨勢且有統(tǒng)計學意義，越是低位的腰椎椎體，骨密度越低，考慮也與患者平時活動受力的程度相關，在相關文獻中亦未見明確報道，值得進一步關注。

本研究為回顧性觀察性研究，樣本量偏小，患者選擇也存在偏倚，也沒有選取甲狀旁腺素輕中度升高的透析患者、非透析的慢性腎臟病患者作為對照，在進一步的研究中需給予更正。同時可以對現(xiàn)有患者進行隨訪研究，觀察經(jīng)過干預治療，臨床指標改善后骨密度的變化。另外，可以結(jié)合一些新的指標，如骨硬化蛋白和抗酒石酸酸性磷酸酶5b等終末期腎臟病患者骨鈣流失的獨立相關因子，聯(lián)合觀察，則具有更好的臨床價值[14-15]。

總之，雖然中華醫(yī)學會腎臟病分會的診療指導意見中，明確指出，骨密度降低不能預測慢性腎臟病3～5期患者發(fā)生骨折的風險，也不能預測腎性骨營養(yǎng)不良的類型，但雙能X線吸收法作為一種簡單、易行的臨床檢測手段仍然具有一定的臨床價值[1]，它是反映骨量是否改變及改變程度的一種強烈和準確的標志物。在慢性腎臟病尤其是透析患者中，一旦出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，則提示腎臟疾病導致的骨異常是嚴重的，對于繼發(fā)的骨折、血管鈣化有一定的警示作用，同時如對其相關因素進行積極干預，則可以進一步提高患者生存質(zhì)量、改善患者的預后。

[1] 中華醫(yī)學會腎臟病分會. 慢性腎臟病礦物質(zhì)與骨異常治療指南 [會議論文]. 2013: 105-114.

[2] Chen W, Melamed ML, Abramowitz MK. Serum bicarbonate and bone mineral density in US adults[J]. Am J Kidney Dis, 2015, 65(2): 240-248.

[3] Yenchek RH, Ix JH, Shlipak MG, et al. Bone mineral density and fracture risk in older individuals with CKD[J]. J Am Soc Nephrol, 2012, 7(5): 1130-1136.

[4] Jamal SA, Hayden JA, Beyene J. Low bone mineral density and fractures in long-term hemodialysis patients: a meta-analysis[J]. Am J Kidney Dis, 2007, 49(5): 674-681.

[5] Katikaneni R, Ponnapakkam A, Miller E, et al. A new technique for precisely and accurately measuring lumber spine bone mineral density in mice using clinical dual energy X-ray absorptiometry (DXA)[J]. Toxicol Mech methods, 2009, 19(3): 225-231.

[6] 金超嶺, 王猛, 李紅磊, 等. 雙能X線骨密度儀精密度和準確度的研究[J]. 中國骨質(zhì)疏松雜志, 2014, 20(12): 1425-1427.

[7] Iimori S, Mori Y, Akita W, et al. Diagnostic usefulness of bone mineral density and biochemical markers of bone turnover in predicting fracture in CKD stage 5D patients a single center cohort study[J]. Nephrol Dial Transplant, 2012, 27(1): 345-151.

[8] Barnas U, Schmidt A, Seidl G, et al. A comparison of quantitative computed tomography and dual x-ray absorptiometry for evaluation of bone mineral density in patients on chronic hemodialysis[J]. Am J Kidney Dis, 2001, 37(7): 1247-1252.

[9] Naylor KL, Prior J, Garg AX, et al. Trabecular bone score and incident fragility fracture risk in adults with reduced kidney function[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2016, 11(11): 2032-2040.

[10]Tsampalieros A, Kalkwarf HJ, Wetzsteon RJ, et al. Changes in bone structure and the muscle-bone unit in children with chronic kidney disease[J]. Kidney Int, 2013, 83(3): 495-502.

[11]廖武瓊, 李典耕, 李清剛, 等. 腎性骨病患者血清IGF-1、 iPTH、 BALP、 OC含量檢測及其與骨密度的關系研究[J]. 中國骨與關節(jié)雜志, 2015, 15(6): 485-487.

[12]鄧岱, 代文迪, 刁宗禮, 等. 慢性腎臟病3-5期非透析患者合并骨密度低下情況及危險因素分析[J]. 醫(yī)學研究雜志, 2016, 45(6): 59-62.

[13]Nybo M, Jespersen B, Aarup M, et al. Determinants of bone mineral density in patients on haemodialysis or peritoneal dialysis-a cross-sectional, longitudinal study[J]. Biochemia medica, 2013, 23(3): 342-350.

[14]Malluche HH, Davenport DL, Cantor T, et al. Bone mineral density and serum biochemical predictors of bone loss in patients with CKD on dialysis[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2014, 9(7): 1254-1262.

[15]Nickolas TL. BMD and fracture risk in CKD: Where should we go from here[J]. J Am Soc Nephrol, 2012, 7(7): 1058-1060.

Objective To study the bone mineral density (BMD) of maintenance hemodialysis (MHD) patients with serious secondary hyperparathyroidism.Methods The enrolled consisted of 55 MHD subjects in our hospital, including 33 males and 22 females. The gender, age, height, weight, dialysis duration, and biochemical indicators were investigated, and the BMD was tested by dual energy X-ray absorptiometry (DXA).Results Based on the tests of DXA, the T score of lumbar spine was -1.73±1.29, osteoporosis and osteopenia accounted for 23.64% and 50.91%, respectively. The associated factors of BMD included iPTH (r=-0.506,P=0.000), ALP (r=-0.336,P=0.012), and serum albumin (r=0.268,P=0.048). Trend test showed BMD was gradually reduced from L1 to L4 (F for trend=11.328, and P for trend=0.001). The T score of left femoral neck was -1.72±1.21, and osteoporosis and osteopenia accounted for 25.45% and 49.09% respectively, respectively. The associated factors of BMD included iPTH (r=-0.346,P=0.010), ALP (r=-0.402,P=0.002), and serum albumin (r=0.441,P=0.001). Paired chi-square test revealed similar diagnosis of BMD between lumbar spine and femoral neck.Conclusions In our study, the prevalence of osteoporosis and osteopenia was high. The diagnosis results of BMD are similar between lumbar spine and femoral neck. The associated factors of BMD include iPTH, ALP and serum albumin.

Hemodialysis; Secondary hyperparathyroidism; Dual energy X-ray absorptiometry; Bone mineral density

10.3969/j.issn.1671-2390.2017.04.05

210003 南京，南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院腎臟病中心

2016-06-21

2017-01-15)

Clinical study of bone mineral density of maintenance hemodialysis patients with serious secondary hyperparathyroidism by dual energy X-ray absorptiometryWUXiao-chun,TANGBing,YEHong,YANGJun-wei.DepartmentofNephrology,theSecondAffiliatedHospital,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210003,China