康永生 梅偉 王慶德 郭潤棟

(鄭州市骨科醫(yī)院 脊柱外科 河南 鄭州 450052)

24 h內(nèi)行頸前路手術(shù)治療下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖

康永生 梅偉 王慶德 郭潤棟

(鄭州市骨科醫(yī)院 脊柱外科 河南 鄭州 450052)

目的 總結(jié)24 h內(nèi)行頸前路手術(shù)治療下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖的臨床療效。方法 2012年1月至2016年9月采用24 h內(nèi)行頸前路手術(shù)治療30名下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖患者，其中單側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖14例，雙側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖16例，記錄關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)復(fù)位所需時間、手術(shù)時間、出血量，并定期隨訪，通過測量椎間隙高度及Lenke分級評估椎間植骨融合情況，通過手術(shù)前后ASIS分級評估神經(jīng)功能，根據(jù)JOA評分評估脊髓功能恢復(fù)情況。結(jié)果 30例患者均在24 h內(nèi)順利完成手術(shù)，手術(shù)時間為(45±8)min，術(shù)中出血量為(30±5)ml，切口均Ⅰ/甲愈合。于術(shù)后定期復(fù)查X線及CT，提示椎間隙高度維持穩(wěn)定，植骨融合程度良好。ASIS分級除3例A級功能未改善外，其余較術(shù)前提高1～2級，術(shù)后3個月JOA得分較術(shù)前增加(P<0.05)。結(jié)論 24 h內(nèi)行頸前路手術(shù)能夠盡早解除脊髓壓迫，使下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖復(fù)位，恢復(fù)椎管容積，為脊髓功能恢復(fù)及減少并發(fā)癥提供了解剖學(xué)基礎(chǔ)。

頸前路手術(shù)；下頸椎骨折脫位；關(guān)節(jié)突絞鎖

下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖是脊柱外科需要緊急處理的一類疾病，如何在最短時間內(nèi)以安全簡單的方法使絞鎖的關(guān)節(jié)突及椎體復(fù)位，恢復(fù)椎管容積，減少脊髓壓迫是治療原則所要求的。為此，我們采用24 h內(nèi)行頸前路手術(shù)治療下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖患者30名，探討其應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2012年1月至2016年9月在鄭州市骨科醫(yī)院24 h內(nèi)行手術(shù)治療下頸椎單節(jié)段關(guān)節(jié)突絞鎖的30名患者資料，其中男18例，女12例；年齡為18～76歲，中位年齡38歲；交通事故傷15例，重物砸傷6例，摔傷9例。單側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖14例，雙側(cè)關(guān)節(jié)突絞鎖16例；C3/45例，C4/56例，C5/611例，C6/78例；合并椎體骨折15例；神經(jīng)損傷按ASIA神經(jīng)功能分級：A級4例、B級12例、C級9例、D級5例。受傷至入院時間為2～12 h。在排除嚴(yán)重合并傷和手術(shù)禁忌證、完善各項術(shù)前準(zhǔn)備后，所有患者均于24 h內(nèi)行頸前路手術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前 所有患者受傷后均給予費城頸托外固定維持頸椎穩(wěn)定[1]；術(shù)前常規(guī)行CT冠狀位矢狀位重建，了解局部椎體骨折脫位情況，常規(guī)行術(shù)中脊髓神經(jīng)電生理監(jiān)測，完善術(shù)前準(zhǔn)備后即于24 h內(nèi)手術(shù)。

1.2.2 術(shù)中 采用全麻，臨時安置顱骨牽引弓，不做牽引，以待擺放體位及術(shù)中牽引備用。全麻成功后，患者取仰臥位，肩背部墊高，頭部墊頭圈，頸后墊圓枕，高度以頸部擁有一定過伸角度，以便復(fù)位。取頸前右側(cè)橫切口，分離頸闊肌，沿血管鞘和內(nèi)臟鞘間隙到達(dá)椎體前緣，透視確定手術(shù)需節(jié)段后，顯露損傷節(jié)段上下椎體和椎間盤，徹底清除損傷椎間盤組織、椎管游離骨折塊等前方致壓物。在術(shù)中脊髓神經(jīng)體感誘發(fā)電位檢測下，行術(shù)中顱骨牽引結(jié)合撬撥助推技術(shù)使骨折脫位及關(guān)節(jié)突絞鎖復(fù)位。當(dāng)聽到彈響聲或有彈跳感時，或者觀察椎體前緣與上下序列一致表明復(fù)位成功，可給予進(jìn)一步行術(shù)中透視確認(rèn)，如頸椎序列恢復(fù)、上下椎體前后緣恢復(fù)正常排列曲線則提示復(fù)位成功。整個復(fù)位過程要求嚴(yán)密觀察生命體征及脊髓體感誘發(fā)電位情況，以免出現(xiàn)過度牽拉等醫(yī)源性二次損傷，加重脊髓損傷程度。復(fù)位成功后，再次探查清除椎管內(nèi)殘留組織，然后常規(guī)行一期頸前路椎間植骨融合鈦板內(nèi)固定術(shù)[2]。

1.2.3 術(shù)后 術(shù)畢去除顱骨牽引，同時頸部佩戴費城頸托外固定至局部骨性愈合。常規(guī)給予預(yù)防感染、糾正低蛋白血癥及低鈉血癥等并發(fā)癥，減輕水腫反應(yīng)，改善微循環(huán)類藥物及神經(jīng)營養(yǎng)藥物。

1.3 療效評估

1.3.1 影像學(xué)評估 ①X線。收集所有患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月的頸椎側(cè)位片，測量頸椎側(cè)位片椎體間隙前、中、后緣高度平均值。②CT。通過CT冠矢狀位圖像進(jìn)行椎間植骨融合的Lenke字母分級[3]：A級完全融合，椎體兩側(cè)有骨痂形成；B級可能融合，椎體一側(cè)有結(jié)實骨痂形成，一側(cè)僅有小塊融合骨痂；C級融合可能不堅固，形成的骨痂均為小塊，且未見到骨小梁；D級融合不堅固，椎體兩側(cè)出現(xiàn)植骨吸收或伴有假關(guān)節(jié)形成。

1.3.2 神經(jīng)功能評估 應(yīng)用ASIA(American Spinal Injury Association，美國脊髓損傷協(xié)會)評估標(biāo)準(zhǔn)分別于術(shù)前及術(shù)后1個月進(jìn)行評級。

1.3.3 脊髓功能評估 應(yīng)用JOA(Japanese Orthopedic Association)評分標(biāo)準(zhǔn)評估術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月的脊髓功能情況，并計算術(shù)后改善率。術(shù)后改善率=(JOA術(shù)后得分-JOA術(shù)前得分)×100%/(17-JOA術(shù)前得分)。

2 結(jié)果

30例患者均順利完成手術(shù)，其中8 h內(nèi)手術(shù)者16例，8～24 h手術(shù)者14例。手術(shù)時間為(45±8)min，術(shù)中出血量為(30±5)ml，切口均Ⅰ/甲愈合，術(shù)中無并發(fā)癥，術(shù)后無大血管、食道損傷等手術(shù)并發(fā)癥。本組患者均獲隨訪，隨訪時間為6～18個月，平均為11.2個月，隨訪期間術(shù)后6個月內(nèi)均復(fù)查X線及CT、MRI，提示頸椎序列良好，無假關(guān)節(jié)發(fā)生，椎體間高度、椎體間植骨融合，頸椎穩(wěn)定性維持良好，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物松動、移位、斷裂等現(xiàn)象。

2.1 影像學(xué)結(jié)果將所有患者術(shù)前、術(shù)后1個月、術(shù)后3個月復(fù)查的X線頸椎側(cè)位片進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，另外通過CT冠狀位圖像進(jìn)行Lenke字母分級，A級27例，B級3例(3例患者經(jīng)過術(shù)后6個月復(fù)查提示A級愈合)。見表1。

表1 影像學(xué)結(jié)果(±s)

2.2 ASIA分級結(jié)果除了3例術(shù)前評級為A級的患者術(shù)后神經(jīng)功能未改善外，其余較術(shù)前有不同程度的提高。見表2。

表2 30例患者術(shù)前及術(shù)后1個月ASIA分級(n)

2.3 JOA評分30例患者術(shù)前、術(shù)后1個月和3個月JOA評分分別為(7.3±3.6)、(12.6±3.8)、(14.53±2.8)分?；颊咝g(shù)后1、3個月JOA評分均較術(shù)前改善(P<0.05)。術(shù)后3個月改善率為75.7%。

3 討論

下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖常伴有急性頸脊髓損傷，目前的觀點傾向于對單純頸脊髓損傷患者在傷后24 h內(nèi)行手術(shù)減壓優(yōu)于24 h后[4]。致病因素除了損傷瞬間對脊髓的沖擊外，還包括損傷后的脊髓本身及前后方致壓物。脊髓前方致壓物指椎間盤組織、局部血腫、游離骨塊等[5]；后方主要是骨性結(jié)構(gòu)及韌帶復(fù)合體損傷不穩(wěn)定[6]；脊髓自身損傷后反應(yīng)性水腫，往往導(dǎo)致?lián)p傷平面向上方增加、病情加重。因此，在盡可能最短時間內(nèi)以安全簡單的方法恢復(fù)椎管容積，解除壓迫，挽救脊髓功能是治療關(guān)鍵。

有關(guān)手術(shù)入路尚存在爭議，有文獻(xiàn)報道單純頸前路減壓復(fù)位融合內(nèi)固定術(shù)可以取得滿意復(fù)位和良好的減壓[7]。本研究采用的頸前路手術(shù)及術(shù)中顱骨牽引結(jié)合撬撥助推技術(shù)吸收各種方法的優(yōu)點，如單一手術(shù)入路，無需翻身另行切口，減少了醫(yī)源性損傷可能；頸前入路可以清除脊髓前方致壓物，減壓徹底；術(shù)中即時顱骨牽引操作簡單安全；麻醉下進(jìn)行復(fù)位，肌肉放松可靠；撬撥助推技術(shù)符合骨折脫位復(fù)位的生物學(xué)原理。

在術(shù)前檢查中，強(qiáng)調(diào)多層螺旋CT通過多平面重建圖像技術(shù)在觀察下頸椎骨折脫位情況時應(yīng)用的重要性，尤其在C6/7以下節(jié)段優(yōu)于X線和MRI檢查[8]，能夠有效排除雙肩關(guān)節(jié)對局部脊柱的顯影干擾，以確定是否存在后路手術(shù)指征。

綜上所述，24 h內(nèi)行頸前路手術(shù)治療下頸椎骨折脫位伴關(guān)節(jié)突絞鎖可有效恢復(fù)椎管容積、挽救脊髓功能、避免水腫等繼發(fā)性神經(jīng)功能損害。

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梅偉，E-mail：doctorkys@126.com。

R 687.3

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.05.017

2016-11-01)