徐辰 夏磊 李寧 王文剛

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 骨科 河南 鄭州 450052)

不同截骨術式對強直性脊柱炎后凸畸形患者矢狀位平衡重建的影響

徐辰 夏磊 李寧 王文剛

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 骨科 河南 鄭州 450052)

目的 探討經(jīng)椎弓根椎體截骨(PSO)及經(jīng)關節(jié)突截骨(SPO)治療強直性脊柱炎(AS)脊柱后凸畸形的療效差異，并通過脊柱-骨盆參數(shù)的變化評價其矢狀位平衡的重建效果。方法 回顧性分析2011年6月至2015年8月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院行PSO、SPO手術治療的21例強直性脊柱炎脊柱后凸畸形患者資料，根據(jù)其手術方式分為PSO組及SPO組，術前、術后及末次隨訪均拍攝站立位全脊柱正、側位X線片，測量冠狀面和矢狀面參數(shù)：矢狀面軀干偏移(SVA)、胸腰椎最大后凸角(GK)、胸椎后凸角(TK)、腰椎前凸角(LL)、骨盆傾斜角(PT)、骨盆投射角(PI)和骶骨傾斜角(SS)，分別進行組內及組間參數(shù)對比分析。結果 術前兩組患者影像學參數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術后兩組患者影像學參數(shù)僅SVA的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，末次隨訪時兩組患者影像學參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PSO組患者的GK由術前的(75.31±17.13)°下降至術后的(31.81±15.15)°，末次隨訪時為(36.72±15.16)°，SPO組患者的GK由術前的(65.21±21.43)°下降至術后的(25.60±16.22)°，末次隨訪時為(40.72±20.41)°。PSO組患者的SVA術前為(78.62±63.31) mm，術后為(-15.13±27.82)mm，末次隨訪時為(11.02±52.54)mm，SPO組患者的SVA術前為(54.23±77.61)mm，術后為(16.68±42.76)mm，末次隨訪時為(19.26±37.04)mm。結論 ①PSO及SPO截骨方式均能有效重建強直性脊柱炎后凸畸形患者的矢狀位平衡；②兩種截骨方式的矢狀位平衡參數(shù)SVA的矯形效果存在差異，PSO組患者的SVA術后易出現(xiàn)過度矯正，但可自發(fā)性改善。SPO較PSO更易發(fā)生遠期后凸矯正角度的丟失。

強直性脊柱炎；脊柱后凸；經(jīng)椎弓根椎體截骨；經(jīng)關節(jié)突截骨；矢狀位平衡

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)是一種以累及中軸骨骼和骶骼關節(jié)為特征的系統(tǒng)性炎癥性疾病，在我國發(fā)病率約為0.3%，隨著病程的進展，患者逐漸出現(xiàn)胸椎后凸增大及腰椎前凸減少，發(fā)展為胸腰椎后凸畸形。晚期AS患者胸腰椎后凸畸形進行性加重，出現(xiàn)嚴重的矢狀面失平衡，發(fā)生軀干塌陷和屈曲攣縮畸形，致腰背痛及平視功能喪失，嚴重影響患者生存質量，需手術進行矯正。經(jīng)椎弓根椎體截骨(pedicle subtraction osteotomy，PSO)及經(jīng)關節(jié)突截骨(smith-petersen osteotomy，SPO)均是廣泛應用于強直性脊柱炎脊柱后凸畸形的截骨矯形術式[1-2]。現(xiàn)對鄭州大學第一附屬醫(yī)院骨科采用PSO及SPO兩種截骨方式手術治療AS脊柱后凸畸形的患者的臨床資料進行回顧性分析，評估AS脊柱后凸畸形患者矢狀面的失代償程度，分析不同截骨手術治療AS脊柱后凸畸形患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 選取2011年6月至2015年8月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的強直性脊柱炎脊柱后凸患者21例作為研究對象，其中男19例，女2例，年齡為28～50歲，平均年齡41歲。

1.1.2 納入標準 ①明確診斷為AS脊柱后凸畸形；②連續(xù)2次檢查紅細胞沉降率、C反應蛋白均正常；③胸腰椎最大后凸角(global kyphosis，GK)≥60°；④在鄭州大學第一附屬醫(yī)院行截骨矯形手術治療；⑤隨訪時間≥12個月；⑥有完整的臨床及影像學資料，包括術前、術后及末次隨訪的站立位全脊柱正、側位X線片。

1.1.3 排除標準 其他原因引起的脊柱后凸畸形、翻修手術及存在骨盆疾病或雙下肢不等長患者。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 所有患者使用靜吸復合全麻后，取俯臥位，常規(guī)顯露后在術前確定的固定節(jié)段置入椎弓根螺釘，所有椎弓根螺釘均采用徒手置入，椎弓根螺釘置入后進行截骨。PSO手術在預定節(jié)段行“V”形截骨，切除截骨節(jié)段全椎板及椎弓根，并切除雙側椎體側壁及骨松質至椎體前壁。SPO手術先使用磨鉆磨掉椎間關節(jié)突關節(jié)面，再沿關節(jié)突向椎間孔方向磨出一個骨槽，保留椎弓根完整，切除槽底部骨皮質。截骨完成后，采用椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定進行復位矯形至所需的矯形角度。

1.2.2 影像學評估 術前、術后及末次隨訪均拍攝站立位全脊柱正、側位X線片上測量下列指標。①矢狀面軀干偏移(sagittal vertical axis，SVA)：C7椎體中點鉛垂線與骶骨后上角之間的垂直距離(C7鉛垂線在前方為正、后方為負)。②胸腰椎最大后凸角(global kyphosis，GK)：脊柱后凸最傾斜節(jié)段的上端椎上終板與下端椎下終板之間的夾角。③胸椎后凸角(thoracic kyphosis，TK)：T5椎體上終板與T12椎體下終板之間的夾角。④腰椎前凸角(lumbarlordosis，LL)：T12下終板與S1上終板之間的角度(腰椎前凸為正值、后凸為負值)。⑤骨盆傾斜角(pelvictilt，PT)：經(jīng)過S1上終板中點與雙側股骨頭中心連線與鉛垂線的夾角。⑥骨盆投射角(pelvic incidence，PI)：經(jīng)過S1上緣中點與雙側股骨頭中心連線中點的直線與S1上終板中垂線的夾角。⑦骶骨傾斜角(sacral slope，SS)：S1上緣與水平線的夾角。

2 結果

2.1 手術及隨訪情況兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間為12～24個月，平均16個月。其中SPO組患者11例，截骨節(jié)段為3～5個，手術時間為240～300 min；PSO組患者10例，截骨節(jié)段為1～2個，手術時間為350～400 min。兩組患者均對術后矯形效果表示滿意，術后兩組患者均未發(fā)生明顯神經(jīng)并發(fā)癥、嚴重感染及死亡，術前合并背部疼痛或下肢功能障礙的患者術后均明顯緩解。

2.2 矢狀面矯形效果SPO組與PSO組患者間術前影像學參數(shù)(SVA、GK、TK、LL、PT、PI、SS)的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組患者術后的影像學參數(shù)中僅SVA的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其余影像學參數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，末次隨訪時兩組患者間影像學參數(shù)的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1～3。

表1 PSO組術前、術后及末次隨訪影像學參數(shù)比較(±s)

表2 SPO組術前、術后及末次隨訪影像學參數(shù)比較(±s)

表3 兩組術前、術后及末次隨訪影像學參數(shù)比較[t(P)]

3 討論

AS脊柱后凸畸形患者矢狀面失平衡評估：AS主要累及中軸骨骼和骶骼關節(jié)，隨病程進展常出現(xiàn)胸腰椎后凸畸形，引起和矢狀面失衡，導致患者生存質量下降。根據(jù)相關文獻報道，對于重度脊柱畸形，最應該關注的不是后凸Cobb角的改變，而是強調患者術后整體軀干平衡的重建，避免過度矯正或矯正不足，出現(xiàn)術后矢狀面平衡的失代償[3-4]。SVA是反映脊柱矢狀面平衡的重要參數(shù)之一[5]。在本研究中，PSO組患者的SVA術前為(78.62±63.31 mm)，術后為(-15.13±27.82)mm，末次隨訪時為(11.02±52.54)mm，SPO組患者的SVA術前為(54.23±77.61)mm，術后為(16.68±42.76)mm，末次隨訪時為(19.26±37.04)mm。故證實PSO術較SPO術可以獲得更大的SVA矯正率，同時本研究還顯示患者行SPO術后平均SVA為正數(shù)，而PSO組患者的SVA值為負數(shù)，經(jīng)隨訪兩組患者的SVA均趨向于正常值。行截骨矯形手術是治療強制性脊柱炎脊柱后凸畸形的有效手段，選擇合適的術式重建患者的矢狀面平衡至關重要。本研究中PSO組患者的GK由術前的(75.31±17.13)°下降至術后的(31.81±15.15)°，末次隨訪時為(36.72±15.16)°；SPO組患者的GK由術前的(65.21±21.43)°下降至術后的(25.60±16.22)°，末次隨訪時為(40.72±20.41)°。故兩組患者GK及SVA均可得到明顯改善，相比于手術時間較長及出血量較多的PSO手術[6]，SPO手術可通過多節(jié)段截骨獲得較大的矢狀位Cobb角矯形率，同時改善患者SVA，有效重建患者矢狀位平衡。相較于高風險的PSO截骨術，本研究更傾向于選擇SPO截骨術。但與PSO相比，SPO術后更容易出現(xiàn)矯正丟失[7-8]，故應依據(jù)患者一般情況、胸腰椎最大后凸角、后凸部位、柔韌度等因素綜合考慮選擇合適的截骨方式。

綜上所述，對于AS脊柱后凸畸形患者，雖然SPO及PSO兩種截骨方式矯形效果有差異，但均能有效重建患者脊柱矢狀面平衡，矢狀位平衡參數(shù)SVA的矯形效果差異有統(tǒng)計學意義，PSO組患者的SVA術后易出現(xiàn)過度矯正，原因可能為姿勢性失代償，但這種情況可得到自發(fā)改善。本次研究納入的病例數(shù)相對較少，隨訪時間較短，可能存在統(tǒng)計學偏倚，后續(xù)研究仍需更多的臨床病例及更長時間的隨訪，觀察不同截骨術式對患者矢狀位平衡的影響。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.05.012

2016-11-02)