程科 莊競(jìng) 李保東 劉永剛 王金榜 李丹

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 普外科 河南 鄭州 450008)

·臨床研究·

可調(diào)式負(fù)壓沖洗引流在預(yù)防腹部切口感染中的臨床應(yīng)用

程科 莊競(jìng) 李保東 劉永剛 王金榜 李丹

(鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 普外科 河南 鄭州 450008)

目的 探討皮下可調(diào)式負(fù)壓沖洗引流技術(shù)在預(yù)防腹部切口感染中的應(yīng)用效果。方法 2013年5月至2014年3月，鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院對(duì)60例腹部手術(shù)后切口感染高危因素患者實(shí)施可調(diào)式負(fù)壓沖洗引流觀察。結(jié)果 全組60例腹部手術(shù)高危切口患者術(shù)后無(wú)1例發(fā)生切口感染及皮下積液，傷口平均愈合時(shí)間為(9.2±2.3)d，平均換藥次數(shù)為(3.5±1.8)次，平均住院天數(shù)為(12.5±1.6)d。結(jié)論 皮下可調(diào)式負(fù)壓沖洗引流治療可縮短切口愈合時(shí)間、減少換藥次數(shù)，有效預(yù)防切口感染、脂肪液化等切口相關(guān)并發(fā)癥。

皮下可調(diào)式負(fù)壓沖洗引流；腹部切口；感染

切口感染是腹部手術(shù)術(shù)后的主要并發(fā)癥之一，患者的年齡、肥胖體質(zhì)、合并疾病(凝血機(jī)制障礙、糖尿病、惡性腫瘤等)、切口的類型及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短等為感染發(fā)生的高危因素。切口感染發(fā)生后，輕者延遲切口愈合，引發(fā)切口裂開，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加患者費(fèi)用，加重患者痛苦，重者引起全身感染如敗血癥等導(dǎo)致手術(shù)失敗甚至危及患者生命[1]。既往對(duì)切口的感染主要采用開放引流換藥方式，不僅傷口愈合慢、住院周期長(zhǎng)，且增加患者住院費(fèi)用和患者痛苦。2013年5月至2014年3月鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院對(duì)60例腹部手術(shù)存在切口感染高危因素患者采用皮下可調(diào)式負(fù)壓間斷沖洗引流技術(shù)預(yù)防切口感染，探討其治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料鄭州大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2013年5月至2014年3月對(duì)60例伴高危因素的腹部腫瘤患者采用皮下可調(diào)式負(fù)壓沖洗引流。男38例，女22例；年齡為28～70歲，中位年齡52歲；結(jié)直腸癌30例，胃癌18例，胃腸間質(zhì)瘤8例，腸梗阻4例。手術(shù)切口均為腹部正中切口，長(zhǎng)度為10～30 cm。

1.2 治療方法①縫合腹膜、腹直肌前后鞘，生理鹽水沖洗切口。②剪去頭頸管前端，保留尾端橡膠塞。頭頸管中段前、尾端各較切口短2～4 cm處剪開數(shù)個(gè)側(cè)孔，側(cè)孔直徑為管徑的1/3，每隔1～2 cm開一側(cè)孔，呈交錯(cuò)排列。③放置頭頸管于切口下脂肪層內(nèi)，將切口最低位與最高體位處端各戳一孔，引出頭頸管。尾端(帶橡膠塞端)縫線固定，切口中間皮膚帶脂肪層縫合3針，將頭頸管壓于切口最下方，防止引流管上翹。④頭頸管前端接負(fù)壓吸引器，尾端可接生理鹽水間斷沖洗，也可用橡膠塞堵塞(見圖1)。術(shù)后給予皮下可調(diào)式負(fù)壓間斷沖洗引流5～7 d，密切觀察切口愈合情況。

1.3 觀察指標(biāo)觀察并記錄患者切口情況、傷口愈合時(shí)間、換藥次數(shù)、住院天數(shù)。

圖1 可調(diào)式負(fù)壓引流示意圖

2 結(jié)果

全組60例腹部手術(shù)高危切口患者術(shù)后無(wú)1例發(fā)生切口裂開、感染、皮下積液及竇道形成，傷口平均愈合時(shí)間為(9.2±2.3)d，平均換藥次數(shù)為(3.5±1.8)次，平均住院天數(shù)為(12.5±1.6)d。

3 討論

創(chuàng)面閉負(fù)壓吸引技術(shù)(VSD)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種創(chuàng)面治療新技術(shù)，由德國(guó)Fleischmann等于1992年首創(chuàng)，1997年Moryk-was對(duì)VSD在實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用中的可行性進(jìn)行了報(bào)告，促使VSD的基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用被臨床醫(yī)師廣泛重視。目前，VSD已被應(yīng)用于各種急、慢性傷口，包括創(chuàng)傷導(dǎo)致的軟組織缺損、各類慢性潰瘍(如血管性、糖尿病性、壓力性)、感染及外科切口裂開等[2]。

創(chuàng)面愈合作用的產(chǎn)生是皮下可調(diào)式負(fù)壓沖洗引流技術(shù)通過(guò)多重效應(yīng)機(jī)制而實(shí)現(xiàn)的，原因如下：①通過(guò)間斷沖洗及有效地封閉頭頸管，持續(xù)移除創(chuàng)面的滲出液和感染源，保護(hù)創(chuàng)面環(huán)境，降低交叉感染率；②提高血流的灌注，營(yíng)造一個(gè)濕潤(rùn)的愈合環(huán)境，使肉芽組織更好地生長(zhǎng)；③促使多種促愈合基因的表達(dá)、修復(fù)信號(hào)的傳遞、切口周圍多種生長(zhǎng)因子的產(chǎn)生，刺激相關(guān)參與組織修復(fù)酶類的增殖和活化，進(jìn)而促進(jìn)上皮組織的再生；④加速創(chuàng)面與創(chuàng)周之間的物質(zhì)互換，移除感染源及炎癥相關(guān)因子，創(chuàng)周組織水腫減輕，新陳代謝率加快，促使創(chuàng)面在適宜的創(chuàng)周環(huán)境中更好更快愈合[3]。

皮下可調(diào)式負(fù)壓沖洗引流技術(shù)應(yīng)用的適應(yīng)證：①糖尿病患者，細(xì)菌適宜于高血糖環(huán)境中生長(zhǎng)，機(jī)體自身因微循環(huán)障礙所致免疫力低下，成纖維細(xì)胞形成減少，切口不愈合及感染率升高[4]。②長(zhǎng)期使用激素患者，機(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)受激素的抑制，白細(xì)胞的功能不全致抗體產(chǎn)生障礙，血管的反應(yīng)受激素影響，在愈合過(guò)程中成纖維細(xì)胞和新生長(zhǎng)毛細(xì)血管形成能力低下，長(zhǎng)期使用激素的患者術(shù)后感染率比未使用患者高1倍[5]。③切口污染嚴(yán)重者，手術(shù)視野已見膿液或有空腔臟器破裂，創(chuàng)傷傷口超過(guò)4 h，此類手術(shù)切口感染率為40%，而清潔傷口及可能污染切口的感染率僅為1.5%和5%～10%[6]。④凝血機(jī)制障礙患者，易導(dǎo)致皮下積血積液，創(chuàng)造一個(gè)有利于細(xì)菌侵入與繁殖的環(huán)境。⑤特殊肥胖患者，皮下脂肪層相對(duì)較厚，因?yàn)閱挝毁|(zhì)量的脂肪組織，其血容量與血流量均較低，使相對(duì)缺血的組織易于脂肪液化繼發(fā)感染。⑥術(shù)后切口感染Ⅱ期縫合患者，創(chuàng)周新生毛細(xì)血管豐富，炎癥細(xì)胞聚集，組織相對(duì)水腫，易發(fā)生皮下積血積液，引起繼發(fā)感染。⑦麻醉不滿意患者，腹部肌松效果不滿意，縫合張力較大，易致腹膜撕裂，創(chuàng)面與腹腔相通后，腹腔病菌侵入切口，引發(fā)感染[5]。⑧老年人及腫瘤患者，機(jī)體本身免疫功能低下，器官功能衰退，感染率上升[7]。

皮下可調(diào)式負(fù)壓沖洗引流的優(yōu)點(diǎn)：①VSD技術(shù)的關(guān)鍵是負(fù)壓引流，及時(shí)移除引流區(qū)的滲出物和壞死物，減少創(chuàng)面的細(xì)菌數(shù)量，潔凈創(chuàng)面環(huán)境接近“零聚集”，防止感染擴(kuò)散和毒素吸收，降低感染發(fā)生率；②皮下可調(diào)式負(fù)壓沖洗引流近端生理鹽水持續(xù)沖洗，遠(yuǎn)端負(fù)壓吸引，調(diào)節(jié)前、尾端在切口內(nèi)的長(zhǎng)度，可以克服引流管易堵塞、引流不充分等缺點(diǎn)。③組織水腫在持續(xù)負(fù)壓狀態(tài)加速消退，局部微循環(huán)得到改善，迅速縮小創(chuàng)面較大的腔隙，適宜肉芽組織的生長(zhǎng)。研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓封閉引流可加快創(chuàng)面浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞的消退速度，縮短增生期膠原生成時(shí)間，加強(qiáng)修復(fù)期收縮性纖維的合成[2]。④當(dāng)切口感染時(shí)，近端可以滴入抗菌素，經(jīng)過(guò)持續(xù)負(fù)壓沖洗引流，消除了細(xì)菌滋生環(huán)境，通過(guò)局部用藥加速炎癥消退，同時(shí)前端負(fù)壓吸引充分引流，避免沖洗造成的液體聚積，縮短了痊愈時(shí)間。⑤腹部術(shù)后切口應(yīng)用皮下可調(diào)式負(fù)壓沖洗引流5～7 d，換藥次數(shù)減少，患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)降低，醫(yī)務(wù)人員的工作量減少。

皮下可調(diào)式負(fù)壓沖洗引流的注意事項(xiàng)：①封閉良好。良好的封閉是保證有效引流的關(guān)鍵。如發(fā)現(xiàn)切口封閉不好，可用水膠體貼膜封閉切口，既可以良好封閉切口，又可以觀察傷口的愈合。②尾端頭頸管縫合固定皮膚上，前端管不固定。既可以防止引流管的脫落，又可以前、尾端攢動(dòng)引流管，防止皮下引流管口的堵塞。③維持負(fù)壓。持續(xù)高負(fù)壓是負(fù)壓沖洗引流的特點(diǎn)，保持前端引流管所接負(fù)壓吸引器的高負(fù)壓狀態(tài)直接影響到引流效果。④一般負(fù)壓沖洗引流以5～7 d為宜，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易導(dǎo)致切口的醫(yī)源性感染。

總之，皮下可調(diào)式負(fù)壓沖洗引流技術(shù)方法簡(jiǎn)便易行，明顯降低了術(shù)后切口感染率，減輕了患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少了外科醫(yī)生的工作量，有效地預(yù)防了切口感染、脂肪液化等切口相關(guān)并發(fā)癥。

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河南省科技廳重點(diǎn)攻關(guān)項(xiàng)目(152102310428)。

莊競(jìng)，E-mail：13383817858@189.cn。

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10.3969/j.issn.1004-437X.2017.05.010

2016-06-03)