張宇暉 張平 常瓊 師瑞娟 李杭生

(河南省人民醫(yī)院 生殖中心 河南 鄭州 450003)

影響供精助孕管理質(zhì)量的相關(guān)因素及對策分析

張宇暉 張平 常瓊 師瑞娟 李杭生

(河南省人民醫(yī)院 生殖中心 河南 鄭州 450003)

目的 探討在供精助孕管理中影響管理質(zhì)量的相關(guān)因素及對策。方法 回顧2010—2012年發(fā)生的影響供精助孕管理質(zhì)量的風(fēng)險事件，采用德爾菲法 (Delphi method)對風(fēng)險因素進(jìn)行權(quán)重分析，提出相應(yīng)整改措施，并自2013年起在供精助孕管理方案中實(shí)施。分別比較2010—2012年(A組)與2013—2015年(B組)中影響供精助孕管理質(zhì)量的各類不良事件的發(fā)生率。結(jié)果 B組各類不良事件的發(fā)生率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論 采用針對影響供精助孕管理質(zhì)量的風(fēng)險因素的整改措施后，供精助孕管理中的不良事件減少，供精助孕的管理質(zhì)量得到提高，有力地保障了臨床工作的順利進(jìn)行。

供精助孕；管理質(zhì)量；風(fēng)險因素

對于男性不可逆的無精子癥，嚴(yán)重的少、弱、畸精子癥及男方有不宜生育的嚴(yán)重遺傳性疾病可行供精助孕治療，包括供精人工受精(artificial insemination by donor，AID) 及供精體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer with donor seman，D-IVF)[1]。由于供精助孕的特殊性，做好管理工作尤其重要，包括嚴(yán)格的制度管理及工作人員管理。隨訪丟失、倫理沖突、分工不明確或未落實(shí)知情同意造成的醫(yī)患沖突等一系列不良事件的發(fā)生均可能造成嚴(yán)重后果。故提高供精助孕的管理質(zhì)量，針對流程中可能出現(xiàn)的不良事件實(shí)行相應(yīng)整改與防范措施，是供精助孕工作中的主要任務(wù)之一。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧2010—2012年在供精助孕管理過程中發(fā)生的不良事件。

1.2 專家資料本次調(diào)查主要由19位具有較強(qiáng)管理水平、專業(yè)知識和較強(qiáng)代表性的專家參與，年齡為36～56，平均(43.16±3.16)歲，學(xué)歷：本科2名，碩士17名；職稱：中級2名，副高級13名，正高級4名。

1.3 研究方法

1.3.1 文獻(xiàn)資料法 利用圖書館和網(wǎng)站，通過中國知網(wǎng)、萬方資源數(shù)據(jù)庫、PubMed等電子資源查找相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3.2 工作總結(jié)法 查閱供精助孕的工作記錄簿，總結(jié)2010—2012年供精助孕管理過程中出現(xiàn)的不良事件，將其大致歸類并統(tǒng)計(jì)。

1.3.3 德爾菲法 在文獻(xiàn)研究及查閱工作總結(jié)的基礎(chǔ)上，總結(jié)2010—2012年供精助孕管理中常見的不良事件，設(shè)計(jì)專家咨詢表，邀請專家進(jìn)行訪談，識別引發(fā)供精助孕管理不良事件發(fā)生的主要風(fēng)險因素，經(jīng)過兩輪專家咨詢，明確防范重點(diǎn)，為提出有針對性的整改策略打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

1.3.4 評價方法 在文獻(xiàn)研究和專家咨詢的基礎(chǔ)上，提出引發(fā)供精助孕管理不良事件發(fā)生的主要風(fēng)險因素，根據(jù)其對供精助孕管理質(zhì)量的影響大小，將其賦予權(quán)重，分別為：很大(10分)、較大(8分)、中大(6分)、較小(4分)、很小(2分)。根據(jù)結(jié)果提出提高供精助孕管理質(zhì)量的整改措施，并自2013年起啟用。分別比較2010—2012年(A組)與2013—2015年(B組)供精助孕管理中不良事件的發(fā)生情況。

1.4 觀察指標(biāo)不良事件發(fā)生率=不良事件發(fā)生次數(shù)/供精助孕周期數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料結(jié)果采用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲法調(diào)查結(jié)果

2.1.1 專家的積極系數(shù) 專家的積極性一般是由應(yīng)答率表示，本研究的兩輪專家咨詢應(yīng)答率均達(dá)到了100%，說明專家對此項(xiàng)研究的積極性高。

2.1.2 專家的權(quán)威系數(shù) 專家的權(quán)威程度主要說明專家意見的價值性及可靠性。專家的權(quán)威程度由兩個因素決定：專家對條目作出的判斷依據(jù)，判斷依據(jù)系數(shù)用Ca表示；專家對條目的熟悉程度，熟悉程度系數(shù)用Cs表示。專家的權(quán)威程度以權(quán)威系數(shù)反映，用Cr表示權(quán)威系數(shù)為專家判斷依據(jù)系數(shù)和專家熟悉程度系數(shù)的算術(shù)平均值，計(jì)算公式為：Cr=(Ca+Cs)/2。專家判斷依據(jù)的自我評價標(biāo)準(zhǔn)及熟悉程度是根據(jù)1.0對專家意見影響程度最大，0.8影響居中，0.5影響最小的原則，計(jì)算全部專家自評、熟悉程度總和的算術(shù)平均數(shù)。其結(jié)果為Ca=0.823，Cs=0.847，Cr=0.835。

2.1.3 專家對各級指標(biāo)一致性的檢驗(yàn) 本研究采用肯德爾和諧系數(shù)測定判斷專家對各級指標(biāo)的一致性，其和諧系數(shù)為0.723，χ2=20.143，P<0.05。

2.2 引起供精助孕管理不良事件的因素經(jīng)過文獻(xiàn)資料及兩輪專家咨詢，確定了引起供精助孕管理不良事件的風(fēng)險因素，其風(fēng)險因素及相應(yīng)的權(quán)重分?jǐn)?shù)見表1。

表1 供精助孕管理不良事件發(fā)生的風(fēng)險因素及權(quán)重

2.3 供精助孕管理不良事件的發(fā)生率B組各類不良事件發(fā)生率顯著低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組供精助孕管理不良事件的發(fā)生率[n(%)]

3 討論

供精助孕與傳統(tǒng)的助孕方式相比，最大的區(qū)別在于精子的提供者是丈夫以外的其他人，這種生殖方式對傳統(tǒng)的婚姻價值觀產(chǎn)生了顛覆性的影響。正因?yàn)槿绱?，供精助孕的管理顯得尤為重要。本研究結(jié)果顯示，醫(yī)院、患者及社會等方面的因素均可對供精助孕質(zhì)量造成影響。因此，本研究在以下幾個方面作出整改，結(jié)果顯示供精助孕管理中各類不良事件的發(fā)生率B組均較A組顯著下降。

3.1 嚴(yán)格的供精助孕管理制度

3.1.1 責(zé)任分工制度 供精助孕中包括門診及超聲室、實(shí)驗(yàn)室、護(hù)理、手術(shù)區(qū)等環(huán)節(jié)，每個環(huán)節(jié)均制定了嚴(yán)格而詳細(xì)的崗位職責(zé)，專職專責(zé)有利于管理和質(zhì)量控制。其中，門診男科責(zé)任醫(yī)師需嚴(yán)格把握供精助孕適應(yīng)證，不可輕易剝奪患者做父親的權(quán)利，而門診婦科責(zé)任醫(yī)師需結(jié)合男方會診意見及女方體檢情況制定具體的助孕方式(AID或D-IVF)。各環(huán)節(jié)緊密銜接，由總負(fù)責(zé)人監(jiān)督指導(dǎo)全部工作，杜絕差錯事故的發(fā)生，并定期對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、討論，發(fā)現(xiàn)問題，及時整改。

3.1.2 精子預(yù)約制度 確定助孕方式為AID或D-IVF后，進(jìn)入不同的預(yù)約登記環(huán)節(jié)，告知患者等待精源約需半年以上。預(yù)約管理制度可以杜絕患者留下虛假的聯(lián)絡(luò)信息為日后隨訪工作帶來方便，同時，等待精源的時間可以幫助判斷夫妻關(guān)系的穩(wěn)定性。電話通知患者來診的時候，約30%患者放棄供精助孕，其中離婚或正在離婚者占半數(shù)以上。此外，一些來自農(nóng)村患者女方年齡偏小，剛剛領(lǐng)取甚至尚未領(lǐng)取結(jié)婚證，可將其預(yù)約材料做特殊標(biāo)記，延長預(yù)約等待時間。

3.1.3 檔案管理制度 由供精責(zé)任護(hù)士專職負(fù)責(zé)檔案建立與管理，通過現(xiàn)場查驗(yàn)系統(tǒng)核對身份信息、當(dāng)場114查號臺核對發(fā)放證件的單位電話是否與其相符、錄取患者夫婦指紋信息及合影照片等方式保證信息及證件的真實(shí)性。同時，對于單方面來院者無論提出何種請求，依照條例要求均予以婉拒。

3.1.4 隨訪制度 衛(wèi)生部《人類輔助生殖技術(shù)和人類精子庫倫理原則》 和《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》 規(guī)定實(shí)施 AID 的隨訪率必須是 100%[2]。隨訪中需注意以下幾點(diǎn)：①患者術(shù)前需至少提供一個正確的聯(lián)系方式，同時將隨訪人員的姓名及聯(lián)系方式留給患者，以便信息變更時及時與我中心聯(lián)系，最大程度減少失訪人數(shù)；②注意隨訪技巧，應(yīng)首先向患者表明身份以消除患者戒心，隨訪語氣應(yīng)柔和，對術(shù)后未孕的患者可適當(dāng)進(jìn)行安撫，同時需注意保護(hù)患者隱私。通過以上措施，隨訪率達(dá)100%，且患者配合度很高。

3.1.5 倫理審查制度 供精助孕面臨一系列倫理和法律問題等方面的社會問題，原衛(wèi)生部已頒布一系列文件對此類問題進(jìn)行規(guī)范化指導(dǎo)[3]，但目前相關(guān)法律法規(guī)僅處于行政規(guī)章、條例、技術(shù)規(guī)范的層面，仍存在一定盲區(qū)。故在實(shí)際操作過程中遇到一些極為特殊的倫理問題時，及時上報倫理委員會，倫理委員會受理并審議后給予審議報告及建議，從而對臨床工作的開展給予監(jiān)督和指導(dǎo)[4]，同時也能最大程度規(guī)避醫(yī)療糾紛及醫(yī)患矛盾，最大化的保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的自身利益。

3.2 人性化服務(wù)理念

3.2.1 通過問卷的形式使患者充分知情 部分患者缺乏醫(yī)學(xué)常識和自我保護(hù)意識，并未在意和清楚“知情同意書”的內(nèi)容，因此，知情同意原則需要落到實(shí)處。為此，本研究設(shè)計(jì)了問卷調(diào)查表，就知情同意書中的重點(diǎn)內(nèi)容提問，要求患者夫婦分別逐條找出作答，取得了很好的效果。曾有個案患者，雖然門診接診醫(yī)師層層把關(guān)知情告知并發(fā)放書面告知書，但他一直對自己的病情持回避態(tài)度，直到問卷環(huán)節(jié)方才明白供精助孕的意義而放棄治療，考慮此案例的發(fā)生與患者自身的性格和理解能力有關(guān)。

3.2.2 加強(qiáng)心理護(hù)理，人性化服務(wù) 為測量接受供精助孕夫婦的心理狀況，對夫妻雙方發(fā)放抑郁自評量表(SDS)及焦慮自評量表(SAS)[5]，結(jié)果顯示供精助孕對夫婦雙方尤其是男方造成極大的精神壓力[6]，諸多問題的困擾直接影響助孕結(jié)局[7]。故本研究開展個體化臨床心理干預(yù)：①加強(qiáng)宣教，定期舉辦講座并開展咨詢；②多進(jìn)行語言鼓勵，消除自卑感及緊張情緒；③溝通方式個體化，滿足不同人群的心理需求，以達(dá)到最佳治療效果。此外，本研究注重改善服務(wù)態(tài)度及質(zhì)量，變被動服務(wù)為主動服務(wù)，獲取患者的信任與配合，從而間接改善管理質(zhì)量及助孕結(jié)局。

本研究嚴(yán)格按照供精助孕的相關(guān)規(guī)章制度與流程開展工作，不斷對供精助孕管理過程中的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行完善與優(yōu)化，依靠倫理委員會的監(jiān)督、管理和支持，不斷自查，使供精助孕管理工作嚴(yán)格有序的進(jìn)行，有力保障了臨床治療工作的開展。通過以上措施，新生兒出生后主動電話告知的患者占95%以上，總的隨訪率為100%，無差錯事故發(fā)生，供精助孕管理質(zhì)量大為提升。

[1] 覃瑤琴,王興玲,婁華,等.供精體外受精-胚胎移植臨床結(jié)局及適應(yīng)癥分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究,2010,19(3):308-310.

[2] 唐百靈,李旎.供精人工授精隨訪管理經(jīng)驗(yàn)[J].中國計(jì)劃生育學(xué)雜志,2011,19(11):689-691.

[3] 閆峰,平萍,劉勇,等.人類精子庫的倫理問題分析及對策探討[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2014,27(4):485-487.

[4] 殷寶莉,張宇暉,張平,等.基于案例分析生殖醫(yī)學(xué)倫理委員會在供精人工授精技術(shù)實(shí)施中的指導(dǎo)功能[J].中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué),2015,28(4):605-607.

[5] 張宇暉,王雪,張平,等.接受供精人工授精夫婦婚姻質(zhì)量及心理狀況特征的研究[J].生殖與避孕,2015,35(12):846-850.

[6] Netto I S,Shah N.Psychological support for fathers of artificial insemination donor children[J].Indian J Psych,2010,52(3):282-283.

[7] 陳小青,楊曉玉.供精人工授精患者的心理變化及調(diào)治[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報:自然科學(xué)版,2008,(7):957-958.

The relevant influence factors of the management quality of assisted reproductive technology by donor and countermeasures

Zhang Yuhui，Zhang Ping，Chang Qiong，Shi Ruijuan，Li Hangsheng

(ReproductiveMedicalCenter，HenanProvincialPeople’sHospital，Zhengzhou450003，China)

Objective To explore the relevant influence factors of the management quality of assisted reproductive technology by donor and countermeasures. Methods The risk events that affect the managment quality of assisted reproductive technology by donor from 2010 to 2012 were retrospectively analyzed. Weighting analyze of the risk factors was used by Delphi method, and some corresponding strategies were put forward and then carried out from 2013. The incidence of all kinds of adverse events that affect the management quality of assisted reproductive technology by donor between 2010—2012 (group A) and 2013—2015 (group B) was compared. Results The incidence of all kinds of adverse events in group B was significantly lower than that in group A(P<0.01). Conclusion After putting forward the corresponding strategies on the risk factors that affect the management quality of assisted reproductive technology by donor, the incidence of adverse events in management significantly decreased, while the management quality of assisted reproductive technology by donor significantly increased, which powerfully ensure the clinical working.

assisted reproductive technology by donor；management quality；risk factors

R 711

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.05.004

2016-07-08)