上海中醫(yī)藥大學(上海，201203) 陳 燕 季偉蘋

·名醫(yī)經(jīng)驗·

季偉蘋辨治復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍經(jīng)驗舉隅*

上海中醫(yī)藥大學(上海，201203) 陳 燕 季偉蘋1△

季偉蘋結(jié)合古籍理論及臨床經(jīng)驗，提出口瘡的發(fā)生與火邪及臟腑功能虧虛相關(guān)，擅于辨證治療復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍，主要分為五個證型，陰虛火旺型、心脾積熱型、脾虛濕盛型、肝郁火旺型及痰濕內(nèi)蘊型，分別有對應(yīng)的古方施治；在治療中還注重滋陰健脾療法；挖掘出三味經(jīng)驗用藥：天龍、龍葵、白花蛇舌草。

復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍 口瘡 辨證論治 名醫(yī)經(jīng)驗

季偉蘋主任醫(yī)師，從事中醫(yī)醫(yī)、教、研工作30年，注重運用傳統(tǒng)中醫(yī)理論治療亞健康、疑難雜癥及心身疾病，尤擅于復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍(Recurrent Aphthous Ulcer，RAU)的臨床診治?，F(xiàn)將季師辨證治療復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍臨床經(jīng)驗介紹如下。

對病因病機及發(fā)病特點的認識

復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍是臨床上最常見的口腔黏膜類疾病，患病率居口腔黏膜病首位(一般人群20%；特殊人群60%)[1]。該病纏綿難愈、極易復(fù)發(fā)，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。目前西醫(yī)認為其病因不明確且無根治的特效療法。季師在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥在緩解潰瘍面疼痛、縮短潰瘍愈合時間、減少復(fù)發(fā)頻次方面等有顯著優(yōu)勢，絕大多數(shù)患者達到臨床治愈，部分患者隨訪中表示不再復(fù)發(fā)。

季師臨床診療中發(fā)現(xiàn)不同原因?qū)е碌目诏彛浒l(fā)病的特點各不相同，現(xiàn)將其歸納于下。心經(jīng)熱重者，多發(fā)于舌尖、舌體，伴心煩，有假膜形成；胃經(jīng)熱重者，多發(fā)于齒齦，紅腫潰爛，伴口臭、便秘；脾經(jīng)熱重者多發(fā)于口腔黏膜，伴舌苔黃厚，大便秘結(jié)；肝經(jīng)熱盛者，多發(fā)于舌部、咽部，伴口干、口苦。實熱者口瘡多為口瘡初期，時間不長，潰瘍多見于唇頰、舌尖、舌邊等處，數(shù)目較多，表面呈黃灰色，周圍黏膜紅赤，疼痛劇烈，影響患者進食，多伴大便干結(jié)，小溲色赤，口渴善飲，脈弦或脈數(shù)有力。虛火及臟腑虧虛的患者，多病程較長，此起彼伏，時輕時重，連綿復(fù)發(fā)不斷，瘡面紅赤，疼痛在午后加重，有燒灼感，口干多飲，在疲勞、失眠及情緒不佳時加重，多伴煩躁感，大便干結(jié)，失眠，舌少苔，質(zhì)瘦而紅，脈細或細數(shù)。

論治經(jīng)驗

1.辨證論治

季偉蘋在治療口瘡時從臟腑入手，注重臟腑辨證施治，以下介紹5種臨床常見證型及用藥。

心脾積熱型 此型口瘡多發(fā)于舌尖、口腔等處，一般數(shù)量較多，疼痛劇烈，進食更甚，多伴面赤唇紅，煩啼不已，大便秘結(jié)，小便短赤，舌苔白厚，舌尖紅赤，脈滑數(shù)有力。治宜清心脾之熱瀉火，多用瀉心湯加減，偏心火旺者合用黃連解毒湯，偏脾胃熱盛者合用平胃散。方中黃連、黃芩清心脾之火，便秘不嚴重者去大黃，梔子清泄三焦之火，導(dǎo)熱下行，配伍生地、丹皮、當歸清熱涼血活血，升麻引經(jīng)陽明，清熱解毒。

脾虛濕盛型 此型口瘡潰瘍邊緣水腫隆起，周圍顏色淡紅，基底凹陷，多伴以腹脹，納差，大便溏薄或滯澀，或伴以慢性消化道疾病，如慢性胃炎，消化不良，舌苔薄白，或白膩，舌體胖大，多有齒痕，脈象濡或滑。西醫(yī)治療口瘡用抗菌素、激素等藥品，事久則易引起菌群失調(diào)，致脾衰土弱，坤德不充，則內(nèi)濕自生。治宜補氣健脾利濕，方選平胃散加減。原方以蒼術(shù)辛香苦溫，入中焦燥濕健脾，使?jié)袢t脾運，脾健則濕化，厚樸芳化苦燥，行氣除滿化濕，與蒼術(shù)相伍，行氣以除濕，燥濕以運脾，使滯氣得行，濕濁得去，陳皮理氣和胃，燥濕醒脾，以助蒼術(shù)、厚樸之力，炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥。臨床常加黃芪助補中益氣之力，山藥補脾養(yǎng)胃，為加強健脾祛濕之效，多選澤瀉與茯苓合用健脾滲濕，共奏健脾祛濕之功。

肝郁火旺型 此型口瘡反復(fù)發(fā)作連綿不愈，多與患者情緒相關(guān)，多伴以脅痛，口苦，納差，易怒，或有頭暈頭脹，心煩失眠等，婦女月經(jīng)提前或痛經(jīng)，或大便干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)或細數(shù)。治宜疏肝瀉火，理氣止痛，方選柴胡疏肝散加減。方中柴胡疏肝解郁，并能引諸藥歸于肝經(jīng)，香附疏肝理氣止痛，陳皮、枳殼理氣行滯，白芍、甘草養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，甘草調(diào)和諸藥，治療時多去川芎，在原方之上加梔子清泄肝火燥濕，生地滋陰而防止火傷陰血。

痰濕內(nèi)蘊型 此型口瘡潰瘍面中心色白為濕，周圍色黯乃血熱之甚。痰濕壅盛型多見于肥胖之人，多伴有身困神倦，四肢乏力，口不渴或嘔惡納呆，腹脹便溏，肢重嗜臥，舌淡胖，苔滑膩，脈滑或緩弦滑。濕中夾熱則為濕熱內(nèi)蘊型，多發(fā)生于氣候潮濕，常居濕地的患者，多伴有熱勢纏綿、午后熱高、胸脘痞滿、大便黏膩不爽、小便不利或黃赤，納差，舌紅苔黃厚膩濁，脈濡數(shù)。治宜清熱祛痰濕，方用半夏厚樸湯加減。方中半夏化痰散結(jié)，厚樸下氣除滿，二者相合降逆和胃，茯苓健脾祛濕助半夏化痰，季師用藥多去原方的生姜、蘇葉，加澤瀉與茯苓相合祛濕。痰濕較重者加陳皮燥濕化痰理氣，蒼術(shù)、白術(shù)入脾胃經(jīng)燥濕健脾補氣；濕熱較重者加梔子清泄三焦之火利濕，黃連清熱燥濕瀉火。

2.注重滋陰健脾療法

季師的臨床患者多為頑固性口瘡，多處治療不愈來此求治?！毒霸廊珪分醒裕骸翱诏忂B年不愈者，此虛火也。”認為口瘡的病人多為陰虛，此類患者多陰液虧耗，虛火偏旺，循經(jīng)上炎，因此在臨床用藥中滋陰藥使用頻數(shù)最高，如麥冬、玄參、生地、熟地、山藥、山茱萸、知母、黃柏等養(yǎng)陰補腎之品。季師認為口瘡的病人有部分為先天稟賦不足，致素體本虛，因此在臨床上，注重脾胃后天的補養(yǎng)，多重用黃芪、山藥、白術(shù)、陳皮等益氣健脾之品。

3.經(jīng)驗藥的運用

根據(jù)幾十年口瘡的臨床診療，季師觀察到有三味經(jīng)驗藥對口瘡療效頗佳，分別是天龍、龍葵和白花蛇舌草，臨床上多配合使用。尤其是天龍這味藥，對口腔潰瘍面的收口作用顯著。對天龍的本草考證發(fā)現(xiàn)，天龍歸心、肝、腎經(jīng)[2]，現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)，天龍可以增強細胞免疫和體液免疫，從而增強機體的免疫力，免疫調(diào)節(jié)作用顯著且安全性高[3]。季師臨床使用的天龍多為炮制品，去足去內(nèi)臟磨成粉用藥，與其他中藥煎煮服用，對身體幾乎無毒副作用，臨床有很好的療效?！兜崮媳静荨分醒札埧陡士?，性大寒，可攻瘡毒。藥理學研究表明，龍葵具有抗炎、抗菌、抗病毒、解熱鎮(zhèn)痛作用[4]。白花蛇舌草甘、寒、苦，入心、肝、脾經(jīng)，清熱解毒止痛。藥理學研究表明其具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎抗菌作用，可增強機體免疫力[5]。西醫(yī)學研究表明RAU與免疫因素、細菌或病毒感染有關(guān)，臨床這三味藥的合用，能夠起到很好的抗菌、抗病毒、增強機體免疫力的作用。口瘡的急性發(fā)作期多三藥合用。天龍利于潰瘍的收口，急性期劇烈疼痛時必用；口瘡愈合后的穩(wěn)定期，多減去天龍。觀察發(fā)現(xiàn)，在減去天龍后，潰瘍不再復(fù)發(fā)或發(fā)后自愈時間縮短，多在3天以內(nèi)，臨床治愈率高。

驗案舉隅

周某，女，65歲，2015年7月19日初診?？谇粷兎磸?fù)發(fā)作20余年，患者本人口訴若不用藥物治療，潰瘍約15天自愈，但時時復(fù)發(fā)，幾乎無間歇期。西醫(yī)確診為復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍?；颊叨啻卧谏虾Ｊ心橙夅t(yī)院用抗生素、維生素治療無效，故來尋求中醫(yī)治療?？虝r口腔黏膜及舌部6處潰瘍灶，灼熱疼痛劇烈，難以進食，口干渴喜飲，胃納不佳，手心熱，兩足不溫，畏寒肢冷，腰膝酸軟，疲倦乏力，小便清長，大便溏瀉，夜寐可；舌質(zhì)紅苔白，舌體胖大，脈弦細。

中醫(yī)診斷：口瘡。辨證：脾胃寒熱錯雜證兼腎虛證。治法：補脾固腎，引火歸元。處方：炙黃芪30g，白術(shù)9g，制吳茱萸9g，黃連3g，梔子9g，澤瀉9g，茯苓12g，玄參9g，麥冬9g，天龍3g，龍葵9g，白花蛇舌草15g，知母9g，黃柏9g，山藥15g，熟地9g，升麻6g，懷牛膝9g，炙甘草3g，7帖，水煎服，日兩次，早晚飯后半小時服用。同年7月26日二診：服上方6劑，潰瘍基本愈合，刻時還有1處潰瘍，疼痛減輕，飲食增加，四肢轉(zhuǎn)溫，大便微溏，遂原方易山藥為炒山藥15g，去黃連，加炒白扁豆15g，14帖，水煎服。8月9日三診：潰瘍未發(fā)，諸癥好轉(zhuǎn)，原方去天龍，14帖，水煎服。隨訪3個月，未再復(fù)發(fā)。

按：患者口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作20余年，長期服用抗生素等藥品，損傷脾胃，脾胃樞機不利，致脾虛胃熱，寒熱錯雜。脾屬陰土主升，胃屬陽土主降，脾胃調(diào)和，則升降正常，相互為用，化生氣血以供養(yǎng)全身，若升降失調(diào)，濕濁上漬，腐蝕肌膜則發(fā)為口瘡。加之患者年事已高，口瘡經(jīng)久不愈者，多為腎陰虧虛。治以溫中散寒，清熱燥濕，滋補腎陰。方取黃連、梔子清熱瀉火燥濕；黃芪、吳茱萸、白術(shù)、甘草補脾溫中益氣，寒溫相合；山藥補脾陰，熟地補腎陰，配以淡滲之澤瀉、茯苓，滋陰清熱之知母、黃柏，共達滋陰降火之功；方中天龍、白花蛇舌草、龍葵解毒祛腐；玄參、麥冬增清熱滋陰之效；炒白扁豆配合炒山藥健脾止瀉；《別錄》、《本草綱目》等著作中均記載升麻可治療口瘡，此方選升麻之意為升麻主升，入陽明，牛膝主降，引火歸元，入腎經(jīng)，使諸藥通達上下，各得其所。臨床選方用藥與辨證緊密結(jié)合，故療效迅速。

[1] 李秉琦.實用口腔黏膜病學[M].北京:科學技術(shù)文獻出版社,2011:89.

[2] 包華音,劉楊.壁虎的本草考證[J].山東中醫(yī)藥大學學報,2015,39(4):349.

[3] 劉妍婕,吳小東,徐寒梅.壁虎藥用價值的研究[J].藥學進展,2015,39(12):915- 918.

[4] 劉世巍,丁建海,劉麗紅，等.龍葵的化學成分及生物活性研究進展[J].時珍國醫(yī)國藥,2010,21(4):977- 978.

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Introduction on JI Wei-ping′s Clinical Experience and Differential Diagnosis Treatment to Recurrent Aphthous Ulcer

CHEN Yan, JI Wei-ping1

(Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 201203, China; 1.Shanghai Literature Institute of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200020, China)

Combining classics theories and clinical experience, Dr. JI Wei-ping put forward that the onset of aphtha is related with pathogenic fire factor and zang-fu organ functions. By his differential diagnosis of recurrent aphthous ulcer, it could be divided into five patterns of syndrome: yin diffciency with fire hyperactivity, heat accumulation of heart and spleen, spleen deficiency with exuberant dampness, liver qi stagnation with fire hyperactivity, inner dampness stasis. There are corresponding TCM treatments to these patterns. Dr. JI emphasizes on the method of nourishing yin with reinforcing spleen. And he has found out three clinical effective TCM herbs: Tianlong(Scolopendra subspinipes mutilans L. Koch), Longkui(Solanum nigrum L. ), Baihuasheshecao(Hedyotis diffusa Willd).

recurrent aphthous ulcer; aphtha; differential diagnosis; clinical experience of famous doctors

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會中醫(yī)藥科研基金“中醫(yī)口瘍類疾病歷代文獻數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)的構(gòu)建及臨床應(yīng)用”(編號：2014LP070A)

上海市中醫(yī)文獻館(上海，200020)

△通訊作者，E-mail：jwp922@163.com

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