劉麗園，唐玲，李海英，周俐瓊

（深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東深圳518110）

縮宮素在瘢痕子宮妊娠催產(chǎn)中的應(yīng)用

劉麗園，唐玲，李海英，周俐瓊

（深圳市龍華新區(qū)中心醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東深圳518110）

目的探討瘢痕子宮妊娠催產(chǎn)中縮宮素的應(yīng)用效果及安全性。方法選擇2015年10月至2016年10月間在我院產(chǎn)科住院的86例有催產(chǎn)指征的瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦納入觀察組(均符合陰道試產(chǎn)條件)，在催產(chǎn)過程中應(yīng)用小劑量縮宮素；同時(shí)選擇未應(yīng)用縮宮素的80例瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦納入對(duì)照組，予自然陰道試產(chǎn)；比較兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及新生兒情況。結(jié)果兩組產(chǎn)婦無一例發(fā)生子宮破裂；觀察組陰道分娩率為87.21%，明顯高于對(duì)照組的73.75%，剖宮產(chǎn)率為12.79%，明顯低于對(duì)照組的26.25%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組總產(chǎn)程為(5.85± 2.72)h，顯著短于對(duì)照組的(9.65±3.53)h，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦在密切監(jiān)護(hù)下應(yīng)用小劑量縮宮素催產(chǎn)并未增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，且可以有效提高陰道試產(chǎn)成功率，縮短產(chǎn)程。

瘢痕子宮；剖宮產(chǎn)；縮宮素；催產(chǎn)；安全

瘢痕子宮主要是指剖宮產(chǎn)手術(shù)后的子宮，由于我國(guó)剖宮產(chǎn)率居高不下及“全面二孩”政策的實(shí)施，瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦的數(shù)量越來越多[1]。剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠分娩成為產(chǎn)科的突出問題，由于陰道分娩可能導(dǎo)致子宮破裂而危及母嬰，臨床上多采取再次剖宮產(chǎn)。但近年來研究認(rèn)為在各種基礎(chǔ)條件及監(jiān)測(cè)均有保障的前提下，瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦陰道分娩的成功率較高且母嬰結(jié)局良好[2]。目前也不再認(rèn)為瘢痕子宮是使用縮宮素的禁忌證，指南指出縮宮素可以應(yīng)用于住院的瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)者[3]。我們總結(jié)分析了有催產(chǎn)指征的瘢痕子宮產(chǎn)婦應(yīng)用小劑量縮宮素引產(chǎn)的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年10月至2016年10月間本院產(chǎn)科住院的86例符合陰道試產(chǎn)條件的瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦為研究對(duì)象，年齡25～40歲，平均(31.8± 3.2)歲；孕周37～41周，平均(39.1±2.7)周；距上次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間2～8年，平均(4.2±1.2)年；子宮下段瘢痕厚度(B超測(cè)量)為0.21～0.47 cm，平均(0.34±0.15)cm；均具有催產(chǎn)指征包括延期妊娠、羊水偏少、妊娠期糖尿病等。選擇同期陰道試產(chǎn)的未應(yīng)用縮宮素的80例瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦納入對(duì)照組，平均年齡(30.2±3.1)歲，平均孕周(38.7±2.5)周，距剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)間(3.9±1.4)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦及家屬充分了解陰道試產(chǎn)的優(yōu)點(diǎn)及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)并同意陰道試產(chǎn)；②產(chǎn)婦僅有一次剖宮產(chǎn)(子宮下段)，且時(shí)間已大于2年；③子宮下段經(jīng)B超檢查提示連續(xù)性完整，瘢痕厚度在2～4 mm；④未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。排除胎兒估計(jì)體重＞3 500 g、頭盆不稱或重度胎頭位置異常導(dǎo)致宮縮乏力、胎兒窘迫以及對(duì)縮宮素過敏者。兩組產(chǎn)婦的年齡、孕周及與剖宮產(chǎn)時(shí)間差比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 方法陰道試產(chǎn)前做好搶救、輸血及剖宮產(chǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備，對(duì)照組由資深的助產(chǎn)師對(duì)自然產(chǎn)程進(jìn)行觀察，觀察組如宮頸未成熟者采用放置水囊法促進(jìn)宮頸成熟，宮頸成熟后用采用縮宮素催產(chǎn)，用法：縮宮素2.5 IU+生理鹽水500 mL，予3～5滴/min的起始速度靜脈滴注，逐漸調(diào)整縮宮素劑量直至出現(xiàn)有效宮縮(即宮縮持續(xù)≥30 s，10 min內(nèi)至少3次)，最大滴速需要控制在≤36滴/min。兩組產(chǎn)婦分娩過程中需要專人對(duì)產(chǎn)程進(jìn)行密切觀察，一旦出現(xiàn)胎兒窘迫、產(chǎn)程明顯延長(zhǎng)甚至先兆子宮破裂等情況及時(shí)根據(jù)情況改剖宮產(chǎn)。產(chǎn)后對(duì)宮腔進(jìn)行常規(guī)消毒探查，并檢查子宮下段瘢痕的完整性。

1.3 觀察指標(biāo)記錄并比較兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局如分娩方式(剖宮產(chǎn)/陰道分娩)、總產(chǎn)程、產(chǎn)后出血(2 h)及新生兒情況如體重、Apgar評(píng)分等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦均無子宮破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，產(chǎn)后出血(2 h)、新生兒體重及Apgar評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組產(chǎn)婦的陰道分娩率明顯高于對(duì)照組，總產(chǎn)程短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及新生兒情況比較()

表1 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局及新生兒情況比較()

組別例數(shù)總產(chǎn)程(h)產(chǎn)后出血(2 h)(mL)新生兒體質(zhì)量(kg)新生兒Apgar評(píng)分觀察組對(duì)照組t/χ2值P值86 80分娩方式[例(%)]陰道分娩75(87.21) 59(73.75)剖宮產(chǎn)11(12.79) 40(26.25) 4.825＜0.05 5.85±2.72 9.65±3.53 7.780＜0.05 245.49±91.47 262.34±70.54 1.295＞0.05 3.28±0.85 3.35±0.98 0.681＞0.05 9.15±1.07 9.26±1.24 0.611＞0.05

3 討論

隨著我國(guó)產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù)水平的提高、醫(yī)療觀念的改變和醫(yī)患關(guān)系緊張等因素的影響，剖宮產(chǎn)率相對(duì)于其他國(guó)家也一直處于較高的水平[4]。近年來，瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦的數(shù)量也不斷增加，雖然現(xiàn)在不再認(rèn)同“一次剖宮產(chǎn)，永遠(yuǎn)剖宮產(chǎn)”的觀念，但是產(chǎn)科針對(duì)瘢痕子宮妊娠的處理仍然以再次剖宮產(chǎn)為主，其目的主要在于避免子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[5]。由于剖宮產(chǎn)手術(shù)技術(shù)的提高及術(shù)后抗菌藥物的應(yīng)用，術(shù)后瘢痕愈合情況已較前得到了明顯的改善；此外，臨床上各種監(jiān)護(hù)技術(shù)及監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備的發(fā)展應(yīng)用，目前可以對(duì)子宮破裂發(fā)生的危險(xiǎn)程度進(jìn)行評(píng)估，因而瘢痕子宮妊娠經(jīng)陰道分娩者也越來越多。國(guó)內(nèi)外均有大量研究報(bào)道指出在嚴(yán)密觀察下瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)是安全可行的[6-7]。

臨床上對(duì)于各種妊娠合并癥及并發(fā)癥的產(chǎn)婦，催產(chǎn)或者引產(chǎn)的實(shí)施(即采用人工的方法誘發(fā)宮縮以結(jié)束妊娠)，可以使胎兒從危險(xiǎn)的宮內(nèi)環(huán)境中安全脫離，催產(chǎn)或引產(chǎn)也是產(chǎn)科常見的治療措施。對(duì)于合并延期妊娠、羊水偏少、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥或者合并癥的瘢痕子宮妊娠者，使用縮宮素催產(chǎn)在臨床上應(yīng)更加謹(jǐn)慎，但是目前也不斷有研究指出小劑量縮宮素應(yīng)用于瘢痕子宮是安全的[8]?？s宮素是產(chǎn)科引產(chǎn)中最常用的藥物之一，主要通過與子宮平滑肌細(xì)胞膜上的受體作用，起到引起平滑肌收縮(對(duì)正常分娩的子宮收縮進(jìn)行模擬)、擴(kuò)張宮頸的作用；此外，還可與子宮蛻膜內(nèi)受體結(jié)合而發(fā)揮促進(jìn)前列腺素合成和釋放的作用，而前列腺素具有促進(jìn)宮頸成熟的作用；再次，縮宮素的應(yīng)用還可起到縮短產(chǎn)程、減少產(chǎn)后出血并發(fā)癥的作用[9-10]。本研究對(duì)86例瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦使用縮宮素催產(chǎn)及80例瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)者進(jìn)行觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組產(chǎn)婦無1例發(fā)生子宮破裂，且產(chǎn)后出血(2 h)、新生兒體重及Apgar評(píng)分在兩組間比較比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；但是陰道分娩率在觀察組高于對(duì)照組，剖宮產(chǎn)率在觀察組則明顯低于對(duì)照組，總產(chǎn)程較對(duì)照組明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。并且觀察組11例轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦中有5例是試產(chǎn)過程中，產(chǎn)婦由于疼痛而強(qiáng)烈要求改剖宮產(chǎn)，并非是出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。說明對(duì)于有催產(chǎn)指征的瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦，在恰當(dāng)掌握陰道試產(chǎn)適應(yīng)證，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及做好充分準(zhǔn)備的前提下應(yīng)用小劑量縮宮素，并準(zhǔn)確及時(shí)對(duì)縮宮素劑量進(jìn)行調(diào)整，可有效提高陰道試產(chǎn)成功率，縮短產(chǎn)程，具有較好的安全性。我們?cè)谂R床實(shí)踐中也認(rèn)識(shí)到對(duì)于瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦應(yīng)用縮宮素前一定與產(chǎn)婦及其家屬進(jìn)行充分的溝通交流，嚴(yán)格把握陰道試產(chǎn)適應(yīng)證及催產(chǎn)指征；在做好充分搶救準(zhǔn)備的條件下進(jìn)行陰道試產(chǎn)及縮宮素催產(chǎn)，整個(gè)過程中需要有專人對(duì)產(chǎn)婦及胎兒情況進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)宮縮過頻、胎兒窘迫及先兆子宮破裂等情況則立即終止縮宮素的應(yīng)用，必要時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)。

綜上所述，對(duì)于瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦，在密切監(jiān)護(hù)下應(yīng)用小劑量縮宮素催產(chǎn)并未增加子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且可以有效提高陰道試產(chǎn)成功率，縮短產(chǎn)程。

[1]陳麗英,瘳月容,李少芳.瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠的分娩方式及新生兒狀況分析[J].海南醫(yī)學(xué),2015,26(17):2606-2608.

[2]余敏,涂江蓮.瘢痕子宮足月妊娠孕婦陰道分娩的臨床分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2015,12(8):74-77.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組.妊娠晚期促子宮頸成熟與引產(chǎn)指南(2014)[S].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(12):881-885.

[4]侯磊,李光輝,鄒麗穎,等.全國(guó)剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征構(gòu)成比調(diào)查的多中心研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2014,49(10):728-735.

[5]周輝,劉毅,江慶霖.142例瘢痕子宮妊娠分娩結(jié)局分析[J].中國(guó)婦幼保健,2010,25(3):337-338.

[6]周圣濤,張力.瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)的研究進(jìn)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2015,50(4):305-308.

[7]陸瑩,鄭疆.剖宮產(chǎn)瘢痕子宮婦女再次妊娠陰道分娩的臨床觀察[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2015,23(4):254-256.

[8]姜海燕.縮宮素在瘢痕子宮妊娠分娩中應(yīng)用和安全性分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2012,6(24):67-68.

[9]郜水菊.縮宮素在引產(chǎn)與催產(chǎn)中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6 (15):183-184.

[10]宋發(fā)莉.米索前列醇聯(lián)合縮宮素預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后出血100例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2013,24(22):3371-3372.

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.08.051

R714.4

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1003—6350（2017）08—1345—02

2016-10-25)

劉麗園。E-mail：aleawu@163.com