范地兵，馬晉，鄧仕軍

（廣元市第一人民醫(yī)院泌尿外科1、超聲診斷科2，四川廣元628000）

超聲引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡取石術(shù)在腎結(jié)石患者中的應(yīng)用

范地兵1，馬晉1，鄧仕軍2

（廣元市第一人民醫(yī)院泌尿外科1、超聲診斷科2，四川廣元628000）

目的觀察超聲引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡取石術(shù)在腎結(jié)石患者中的應(yīng)用效果。方法將我院2014年1月至2016年5月收治的80例腎結(jié)石患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例，觀察組患者采用超聲引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡（或輸尿管鏡）取石術(shù)，對照組采用腎盂切開取石術(shù)，比較兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、下床活動及住院時間，以及結(jié)石清除率和結(jié)石復(fù)發(fā)率。結(jié)果觀察組患者的術(shù)中出血和手術(shù)時間分別為(202.3±99.5)mL、(1.1±0.7)h，均明顯少于對照組的(455.8±45.8)mL、(2.8±1.2)h，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率及結(jié)石復(fù)發(fā)率分別為10.0%、95.0%及10.0%，均優(yōu)于對照組的40.0%、90.0%、15.0%，兩組患者的結(jié)石清除率及結(jié)石復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患者下床活動平均時間和住院時間分別為(6.1±2.3)d、(13.6±5.3)d，均短于對照組的(12.6±5.1)d、(24.6±7.3)d，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡(或輸尿管鏡)取石術(shù)治療腎結(jié)石創(chuàng)傷小、結(jié)石清除效果好。

超聲技術(shù)；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；輸尿管鏡；腎盂切開取石術(shù)；腎結(jié)石

隨著人們生活水平的提高以及意識結(jié)構(gòu)的改變，泌尿系結(jié)石的發(fā)生率逐年增加。腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病，患者多表現(xiàn)為劇烈腰痛伴有血尿，既往多采取藥物保守治療、體外沖擊波碎石以及開放手術(shù)取石等進行治療[1-2]。隨著微通道技術(shù)的發(fā)展以及各種內(nèi)鏡在臨床上的廣泛應(yīng)用，經(jīng)皮腎鏡(或輸尿管鏡)取石術(shù)具有腎臟創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、直觀性較強、碎石排石一體化及結(jié)石清除率高等優(yōu)點，在臨床上得到廣泛應(yīng)用[3]。經(jīng)皮腎鏡(或輸尿管鏡)取石術(shù)的成功關(guān)鍵在于建立良好的經(jīng)皮腎穿刺通道。以往臨床上多采用X線定位，但存在醫(yī)患輻射損傷大以及穿刺并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點。我院近年來采用超聲引導(dǎo)下微通道經(jīng)皮腎鏡(或輸尿管鏡)取石術(shù)治療腎結(jié)石，取得較好的治療效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2014年1月至2016年5月在我院泌尿外科住院治療的腎結(jié)石患者80例作為研究對象，將患者按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組40例。觀察組中男性28例，女性12例；年齡22～67歲，平均43.5歲；結(jié)石僅位于左腎23例、右腎14例，雙腎3例；合并同側(cè)輸尿管上段結(jié)石4例。結(jié)石最大直徑為2.0～6.5 cm，平均3.5 cm；重度腎積水6例，中度腎積水18例，輕度腎積水10例，無腎積水6例。對照組中男性27例，女性13例；年齡23～68歲，平均44.6歲；結(jié)石僅位于左腎24例、右腎12例，雙腎4例；合并同側(cè)輸尿管上段結(jié)石3例。結(jié)石最大直徑為2.1～6.3 cm，平均3.4 cm；重度腎積水7例，中度腎積水17例，輕度腎積水9例，無腎積水7例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法對照組患者全麻采用腎盂切開取石術(shù)。觀察組患者給予氣管內(nèi)插管全麻，麻醉成功后，取患者截石位。在輸尿管鏡直視下，經(jīng)尿道通過輸尿管患側(cè)逆行插管。在腎盂留置5 F輸尿管導(dǎo)管，以便術(shù)中建立人工腎積水，不僅便于患腎造瘺，還可以阻止碎石不慎落入輸尿管。留置導(dǎo)尿管及輸尿管導(dǎo)管并妥善固定。取患者俯臥位并墊高腰腹部，行常規(guī)消毒及鋪巾，并在穿刺處皮膚處粘貼漏斗集液袋，以便收集術(shù)中沖洗液及結(jié)石。先采用超聲檢查，全面了解腎臟的大小、結(jié)石的大小及位置、積水多少等，確定經(jīng)皮穿刺點。一般以第11肋間或12肋下為基本穿刺點，肩胛下角到腋后線的區(qū)域做調(diào)整。輔以超聲引導(dǎo)，經(jīng)皮將穿刺針與水平線呈30°～60°進針，刺入目標(biāo)腎盞，若有尿液溢出，要立即將腎穿刺專用導(dǎo)絲置入，并退出穿刺針。用尖刀切開穿刺處皮膚及皮下筋膜，從8～16 F逐步擴張通道，最后留置16F剝皮鞘作為通道。沿導(dǎo)絲置入腎鏡(輸尿管鏡)，觀察是否進入腎集合系統(tǒng)，依次尋找結(jié)石。應(yīng)用光大40 W鈥激光粉碎結(jié)石，并將結(jié)石沖出或吸出。如果結(jié)石為復(fù)雜的鹿角形，或腎盞穿刺不理想，可采取兩通道或多通道碎石。術(shù)后行腎鏡及超聲反復(fù)檢查，在確定無明顯結(jié)石殘存后，留置并固定雙J管及腎造瘺管?；颊咝g(shù)后7 d，重新行復(fù)查B超或者CT，觀察結(jié)石情況，如無大塊結(jié)石殘留，便可將腎造瘺管拔除，術(shù)后3～4周將雙J管拔除。對照組常規(guī)行腎盂切開取石術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)記錄兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、下床活動及住院時間，計算結(jié)石清除率及隨訪1年后計算結(jié)石復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時間比較觀察組患者的術(shù)中出血和手術(shù)時間均明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時間比較()

表1 兩組患者術(shù)中出血量和手術(shù)時間比較()

組別例數(shù)術(shù)中出血量(mL)手術(shù)時間(h)觀察組對照組t值P值40 40 202.3±99.5 455.8±45.8 14.637＜0.05 1.1±0.7 2.8±1.2 7.557＜0.05

2.2 兩組患者的并發(fā)癥、結(jié)石清除率和復(fù)發(fā)率比較觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率、結(jié)石清除率及復(fù)發(fā)率均優(yōu)于對照組，但僅并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 兩組患者下床活動和住院時間比較觀察組患者下床平均活動時間和住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表2 兩組患者的并發(fā)癥、結(jié)石清除率和復(fù)發(fā)率比較[例（%）]

表3 兩組患者下床活動和住院時間比較(d，)

表3 兩組患者下床活動和住院時間比較(d，)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40下床活動時間6.1±2.3 12.6±5.1 7.348＜0.05住院時間13.6±5.3 24.6±7.3 7.712＜0.05

3 討論

有研究認(rèn)為，腎結(jié)石約占尿結(jié)石的87%，其治療方法主要有藥物排石、體外超聲碎石、開放手術(shù)取石等[4-5]。藥物排石為保守治療，且療效不明顯。一般認(rèn)為當(dāng)結(jié)石直徑＜1 cm時，可采用體外超聲碎石，且患者腎功能正常，對較大結(jié)石無效。體外超聲碎石一旦對患者腎組織造成損害，此種損害將是不可逆的[6-7]。開放手術(shù)可直視下徹底取石，且適用于結(jié)石直徑＞2 cm者，但手術(shù)損傷大，且并發(fā)生率高。隨著近幾年來，微通道技術(shù)和影像學(xué)技術(shù)不斷進步及發(fā)展，如何開發(fā)和改進手術(shù)方法成為泌尿外科的重要話題。

經(jīng)皮腎鏡(或輸尿管鏡)取石術(shù)是一種微通道手術(shù)，建立理想的工作通道是手術(shù)的關(guān)鍵[8-9]。實時超聲引導(dǎo)下，可使術(shù)者在近乎直視下狀態(tài)下穿刺，可避免盲目操作，減少不必要的損傷。良好的工作通道，使腎鏡的活動范圍較大，有利于徹底取凈結(jié)石。對于該術(shù)我們有以下幾點體會：①穿刺路徑的確定是手術(shù)成功的基礎(chǔ)：首先采用超聲觀察患的腎臟及結(jié)石位置，穿刺路徑盡可能避開重要臟器，使腎鏡盡可能地到達各結(jié)石所在腎盞。當(dāng)結(jié)石較大、分布范圍廣時，可選擇中腎盞，此路徑是治療復(fù)雜腎結(jié)石的最佳路徑。穿刺針方向應(yīng)指向輸尿管口，既便于術(shù)中殘余結(jié)石的取出、保持輸尿管的暢通，又可判斷雙J管位置。穿刺過程中，為避免超聲偽像影響，進針點應(yīng)選擇積水腎盞中點；單純腎上盞結(jié)石并伴有上盞狹窄時，可選用腎上盞通道，但穿刺過程中應(yīng)避免肋膈角損傷。②建立通道的關(guān)鍵是導(dǎo)絲置入[10]：最好將導(dǎo)絲經(jīng)過積水的腎盞、腎盂進入輸尿管。超聲引導(dǎo)下，穿刺針成功進入腎盂、腎盞后，拔出針芯可見有尿液溢出為穿刺成功；如腎盂腎盞無積水，且制造人工腎積水困難者，可在超聲引導(dǎo)下直接穿刺達結(jié)石表面；用針尖輕推結(jié)石使其輕微移動，也可拔出針芯向腎內(nèi)注入生理鹽水，觀察液體波動及流出情況，以判斷穿刺是否成功；然后，用導(dǎo)絲盤繞結(jié)石，再擴張通道。擴張時擴張器與導(dǎo)絲方向應(yīng)完全一致，徐徐進入，并緩慢抽插導(dǎo)絲，如有阻力感則提示存在方向偏差，須及時調(diào)整。③擴張前測量皮膚表面距腎內(nèi)最大距離，通道遵循寧淺勿深原則，以免發(fā)生腎穿孔。

綜上所述，超聲引導(dǎo)有以下優(yōu)點[11-13]：①超聲引導(dǎo)可實現(xiàn)實時掃查，協(xié)助術(shù)者構(gòu)建良好的空間視野，可做到精確定位；②超聲實時顯示通道的結(jié)構(gòu)、穿刺針及導(dǎo)絲的活動，可減少損傷，縮短手術(shù)時間；③儀器搬移方便，并避免醫(yī)患雙方遭受輻射損。超聲引導(dǎo)在微通道經(jīng)皮腎鏡(或輸尿管鏡)取石術(shù)治療腎結(jié)石創(chuàng)傷小、結(jié)石清除效果好，可作為臨床治療腎結(jié)石的首選方法。

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Application of ultrasound-guided minimally invasive percutaneous nephrolithotomy or ureteroscopy in renal calculi.

FAN Di-bing1,MA Jin1,DENG Shi-jun2.Department of Urology1,Department of Ultrasonic Diagnosis2,the First People's Hospital of Sichuan,Guangyuan 628000,Sichuan,CHINA

ObjectiveTo observe the effect of ultrasound-guided minimally invasive percutaneous nephrolithotomy or ureteroscopy in renal calculi.MethodsEighty patients with kidney stones treated in our hospital from January 2014 to May 2016 were divided into observation group and control group according to the random number table.The patients in the observation group were treated with ultrasound-guided minimally invasive percutaneous nephrolithotomy or ureteroscopy,and the control group applied pyelolithotomy.The intraoperative blood loss,operation time,postoperative complications,average off-bed time and length of hospital stay,stone clearance rate,and stone recurrence rate were compared between the two groups.ResultsThe intraoperative blood loss and operation time were(202.3±99.5)mLand(1.1±0.7)h respectively in the observation group,which were significantly lower than(455.8±45.8)mL and(2.8± 1.20)h in the control group(P＜0.05).The incidence of postoperative complications was 10.0%in the observation group, significantly lower than 40.0%in the control group(P＜0.05).The stone clearance rate and stone recurrence rate in the observation group were 95.0%and 10.0%,as compared with 90.0%and 15.0%in the control group(P＞0.05).The average off-bed time and length of hospital stay were(6.1±2.3)d,(13.6±5.3)d in the observation group,as compared with (12.6±5.1),(24.6±7.3)d in the control group(P＜0.05).ConclusionUltrasound-guided minimally invasive percutaneous nephrolithotomy or ureteroscopy is effective in the treatment of renal calculi,and the effect of stone removal is good.

Ultrasound;Percutaneous nephrolithotomy;Ureteroscopy;Pyelolithotomy;Renal calculi

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.08.014

R692.4

A

1003—6350（2017）08—1247—03

2016-11-21)

四川省廣元市科技局科技計劃立項項目(編號：14KJZCZC339)

范地兵。E-mail：fankesc@163.com