潘成德，唐明山，鄒耀兵，肖靜，江思德

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶401320)

阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中療效觀察

潘成德，唐明山，鄒耀兵，肖靜，江思德

(重慶市巴南區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，重慶401320)

目的探討阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的臨床療效。方法選擇2014年1月至2016年7月我院神經(jīng)內(nèi)科應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療的53例急性缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象，記錄美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分、Barthel指數(shù)、臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果治療后24 h及14 d，NIHSS評(píng)分分別為(10.96±4.15)分、(6.15±2.58)分，較治療前的(15.36±4.18)分依次下降，Barthel指數(shù)分別為(61.54±20.84)、(88.52±31.67)，較治療前的(48.17±19.62)依次升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療有效率為90.59%，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.43%。單因素分析顯示，無效組患者發(fā)病至溶栓時(shí)間長(zhǎng)于有效組，糖尿病比例高于有效組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中具有確切的臨床療效，可以明顯改善患者的神經(jīng)功能缺損及日常生活活動(dòng)能力，具有較好的安全性，并且療效與溶栓時(shí)間、糖尿病有關(guān)。

急性缺血性腦卒中；阿替普酶；溶栓；神經(jīng)功能缺損

近年來，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展、生活節(jié)奏的加快以及老年人口的不斷增多，腦血管病發(fā)病率在我國(guó)逐年升高，并已經(jīng)成為引起居民死亡的第二位原因[1]。其中急性缺血性腦卒中是腦血管疾病中最常見的一種類型，具有發(fā)病急、病情危重、變化快、致殘率高、預(yù)后差等臨床特點(diǎn)。使用重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中在國(guó)外已經(jīng)獲得了廣泛的臨床應(yīng)用[2]，但是其在國(guó)內(nèi)使用尚未得到廣泛普及。本研究旨在探討急性缺血性腦卒中治療中應(yīng)用阿替普酶靜脈溶栓治療的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院神經(jīng)內(nèi)科2014年5月至2016年7月期間收治的53例急性缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象，其中男性31例，女性22例；年齡59～81歲，平均(69.58±7.12)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并且均經(jīng)頭顱影像學(xué)檢查(CT或MRI)排除顱內(nèi)出血，且未發(fā)現(xiàn)早期大面積梗死表現(xiàn)；②發(fā)病時(shí)間≤4.5 h；③美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分在4分以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦出血、腦外傷、短暫性腦缺血發(fā)作、無癥狀性腦梗死、嚴(yán)重昏迷的患者；②治療前血壓明顯增高(收縮壓/舒張壓＞180/110 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)者。③嚴(yán)重的心、肝、肺、腎疾病及血液系統(tǒng)疾病患者；④患者口服抗凝藥及凝血酶原時(shí)間＞15 s者；⑤6周內(nèi)做過大手術(shù)或者有嚴(yán)重創(chuàng)傷；⑥嚴(yán)合并精神病、帕金森病等影響療效判定者。

1.2 治療方法患者入院后均給予吸氧、臥床休息及控制血壓、控制血糖、調(diào)脂、抗凝、脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療，并且予注射用阿替普酶(德國(guó)勃林格殷格翰公司生產(chǎn))靜脈溶栓治療，用法：0.9 mg/kg(最大劑量90 mg)，先靜脈推注前10%，余90%采用微量泵在60min泵注完成。溶栓過程中對(duì)患者的血壓、心率等情況實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，溶栓后24 h進(jìn)行頭顱CT或MRI檢查，確認(rèn)無腦出血者予阿司匹林治療。

1.3 觀察指標(biāo)分別于治療前及治療后24 h、14 d根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分對(duì)患者的神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高則表明神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。同時(shí)采用Barthel指數(shù)(Barthel index，BI)對(duì)患者的日常生活活動(dòng)能力(ADL)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)基本痊愈：治療后NIHSS評(píng)分減少≥90%，病殘程度為0級(jí)；顯著進(jìn)步：患者治療后病殘程度為1～3級(jí)，神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少范圍為46%～90%；進(jìn)步：神經(jīng)功能缺損評(píng)分減少在45%以下，但是＞18%；無效：達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)甚至病情進(jìn)展、惡化。其中治療有效指療效為基本痊愈、顯著進(jìn)步及進(jìn)步者。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，多組間均數(shù)比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用t檢驗(yàn)，兩樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后的NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)比較治療后24 h及14 d，患者NIHSS評(píng)分均較治療前依次下降，Barthel指數(shù)依次升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 患者治療前后的NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)比較(，n=53)

表1 患者治療前后的NIHSS評(píng)分及Barthel指數(shù)比較(，n=53)

注：與治療前比較，aP＜0.05；與治療后24 h比較，bP＜0.05。

組別NIHSS評(píng)分Barthel指數(shù)治療前15.36±4.1848.17±19.62治療后24 h10.96±4.15a61.54±20.84a治療后14 d6.15±2.58ab88.52±31.67abF值31.73634.465 P值＞0.05＜0.05

2.2 臨床療效及相關(guān)因素治療后，基本痊愈9例，顯著進(jìn)步21例，進(jìn)步18例，治療有效率為90.59%，將上述38例患者納入治療有效組，無效5例者納入無效組。單因素分析顯示，無效組患者發(fā)病至溶栓時(shí)間長(zhǎng)于有效組，糖尿病比例高于有效組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 溶栓療效的單因素分析

2.3 不良反應(yīng)本組患者中無死亡病例，有2例梗死灶內(nèi)出血，血尿2例、牙齦出血1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.43%，均經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。

3 討論

急性缺血性腦卒中是由于動(dòng)脈粥樣硬化或其他原因引起血管痙攣、狹窄甚至閉塞，進(jìn)而導(dǎo)致局部腦組織細(xì)胞因缺血缺氧而死亡的一種腦循環(huán)障礙性疾病[4]。腦卒中發(fā)生后，梗死區(qū)域的腦細(xì)胞部分發(fā)生壞死，半暗帶部分腦細(xì)胞發(fā)生可逆的缺血損傷即功能受損但是細(xì)胞結(jié)構(gòu)存在，這也是早期溶栓治療的依據(jù)[5-6]。急性缺血性腦卒中的治療措施主要包括控制血壓、脫水降顱壓、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、抗血小板及抗凝等治療，目前認(rèn)為在發(fā)病早期應(yīng)用溶栓藥物治療，可以起到使閉塞的血管再通、恢復(fù)腦血流灌注等目的。進(jìn)而可使缺血區(qū)循環(huán)得到最大限度地重建，并搶救處于可逆性損傷狀態(tài)的半暗帶神經(jīng)細(xì)胞，對(duì)縮小梗死面積、改善預(yù)后具有重要意義[7]。臨床上最常用的溶栓方法為靜脈溶栓，既往多應(yīng)用纖溶酶原激活劑和尿激酶，但由于容易引起顱內(nèi)出血、溶栓后再閉塞等不良反應(yīng)，國(guó)外更推薦應(yīng)用阿替普酶溶栓治療。

重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶是第二代溶栓劑，其纖維蛋白結(jié)合域可結(jié)合血凝塊的纖維蛋白，使與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原激活并轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w溶酶，發(fā)揮溶栓作用。因?yàn)檠h(huán)系統(tǒng)內(nèi)纖溶酶僅能少量產(chǎn)生，減少了全身纖溶酶原的消耗以及發(fā)生出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。國(guó)內(nèi)外的多項(xiàng)研究也證明阿替普酶應(yīng)用于急性缺血性腦卒中的溶栓治療具有確切的療效及具有較好的安全性，也被認(rèn)為是目前標(biāo)準(zhǔn)的纖溶劑[9-10]。本研究對(duì)53例急性缺血性腦卒中患者進(jìn)行了阿替普酶靜脈溶栓治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后24 h及14 d，NIHSS評(píng)分均較治療前依次下降，Barthel指數(shù)依次升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；治療治療有效率為90.59%。進(jìn)一步說明了在溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)積極應(yīng)用阿替普酶溶栓治療可明顯改善患者的神經(jīng)功能缺損、改善日常生活活動(dòng)能力，提高臨床療效。本研究對(duì)療效的相關(guān)因素進(jìn)行了探討，單因素分析顯示無效組患者發(fā)病至溶栓時(shí)間長(zhǎng)于有效組，糖尿病比例高于有效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。說明溶栓時(shí)間窗短、未合并糖尿病者其溶栓效果更好。此外，溶栓治療最大的風(fēng)險(xiǎn)是顱內(nèi)出血及其他出血并發(fā)癥，傳統(tǒng)的尿激酶等溶栓藥發(fā)生率較高。本研究中僅有2例梗死灶內(nèi)出血，說明阿替普酶應(yīng)用于靜脈溶栓治療具有較好的安全性。

綜上所述，對(duì)于在溶栓治療時(shí)間窗內(nèi)的急性缺血性腦卒中患者采用阿替普酶靜脈溶栓治療可改善患者的神經(jīng)功能缺損、改善日常生活活動(dòng)能力并提高臨床療效，具有較好的安全性，并且療效與溶栓時(shí)間、糖尿病有關(guān)。

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Clinical effect of alteplase intravenous thrombolysis in the treatment of acute ischemic stroke.

PAN Cheng-de, TANG Ming-shan,ZOU Yao-bing,XIAO Jing,JIANG Si-de.Department of Neurology,Ba'nan District People's Hospital of Chongqing,Chongqing 401320,CHINA

ObjectiveTo study the clinical effect of alteplase intravenous thrombolysis in the treatment of acute ischemic stroke.MethodsA total of 53 cases of patients with acute ischemic stroke,who underwent alteplase intravenous thrombolytic therapy from Department of Neurology of our hospital from January 2014 to July 2016,were selected as the subjects.The NIHSS score,Barthel index,clinical efficacy and adverse reaction were recorded.ResultsThe NIHSS scores were(10.96±4.15)and(6.15±2.58)points respectively at 24 h and 14 d after treatment,which were significantly lower than that before treatment(15.36±4.18);Barthel index were repectively(61.54±20.84)and(88.52±31.67), which were significantly higher than that before treatment(48.17±19.62)(P＜0.05).The effective rate and adverse reaction rate were respectively 90.59%and 9.43%.Univariate analysis showed that the duration of onset of thrombolysis in the ineffective group was significantly longer than that in the effective group(P＜0.05),and the diabete rate in the ineffective group was significantly higher than that of the effective group(P＜0.05).ConclusionAlteplase intravenous thrombolytic has definite clinical effect in the treatment of acute ischemic stroke,which can significantly improve the patient's neurological deficit and activities of daily living,and also has good safety.Thrombolytic efficacy is closely related with thrombolysis time and diabetes.

Acute ischemic stroke;Alteplase;Thrombolysis;Neurological deficit

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.08.013

R743.3

A

1003—6350（2017）08—1245—03

2016-11-08)

潘成德。E-mail：pdcaeh@126.com