吳漢利+孫偉

[摘要] 目的 觀察益腎清利活血法對腎虛濕瘀蛋白尿患者尿足細胞排泄的影響。 方法 收集2011年7月～2015年7月濰坊市益都中心醫(yī)院腎內科收治的腎虛濕瘀蛋白尿患者100例，按奇偶數將其隨機分為益腎組和對照組，各50例。對照組采用常規(guī)治療，益腎組在常規(guī)治療的基礎上采用腎清利活血法治療，療程15個月。采集患者治療前后24 h尿蛋白定量、尿足細胞排泄、中醫(yī)癥狀積分、安全性等指標，進行分析。 結果 治療前兩組患者尿足細胞數量、24 h尿蛋白、癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。治療后益腎組尿足細胞數量、24 h尿蛋白量、癥狀積分均較治療前顯著降低，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01），且益腎組治療后尿足細胞數量、24 h尿蛋白量、中醫(yī)癥狀積分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組治療后紅細胞、白細胞、血小板、白蛋白、谷丙轉氨酶比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 益腎清利活血法可能是通過保護腎臟足細胞達到降低腎虛濕瘀蛋白尿患者尿蛋白的作用。益腎清利活血法可以明顯改善患者臨床癥狀，安全性較好，沒有明顯不良反應。

[關鍵詞] 益腎清利活血法；腎虛濕瘀；24 h尿蛋白；尿足細胞

[中圖分類號] R695.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（a）-0081-05

Effect of tonifying kidney， clearing away damp-heat and promoting blood circulation therapy for the excretion of urinary podocyte in proteinuria patients with type of kidney asthenia and damp stasis

WU Hanli1 SUN Wei2

1.Department of Nephrology， Yidu Central Hospitol of Weifang City， Shandong Province， Qingzhou 262500， China； 2.Department of Nephrology， Jiangsu Province Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210029， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of tonifying kidney， clearing away damp-heat and promoting blood circulation therapy for the excretion of urinary podocyte in proteinuria patients with type of kidney asthenia and damp stasis. Methods One hundred cases of proteinuria patients with type of kidney asthenia and damp stasis admitted to Department of Nephrology， Yidu Central Hospitol of Weifang City from July 2011 to July 2015 were collected， they were randomly divided into tonifying kidney group and control group by odevity， with 50 cases in each group. The control group was treated with conventional treatment， while the tonifying kidney group was treated with tonifying kidney， clearing away damp-heat and promoting blood circulation therapy on basis of conventional treatment. The course of treatment was 15 months. The 24 h urinary protein， excretion of urinary podocytes， symptoms scores of traditional Chinese medicine and safety index between the two groups before and after treatment were collected and analyzed. Results There were no significant differences of the number of urinary podocytes， 24 h urinary protein and symptom scores between the two groups before treatment （P > 0.05）. After treatment， the number of urinary podocytes， 24 h urinary protein and symptoms scores in tonifying kidney group were significantly lower than those before treatment （P < 0.01）， and the number of urinary podocytes， 24 h urinary protein and symptom scores of the tonifying kidney group after treatment were significantly lower than those of the control group （P < 0.05）. The differences of erythrocyte， leukocyte， platelet， albumin， alanine transaminase between the two groups after treatment were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion The tonifying kidney， clearing away damp-heat and promoting blood circulation therapy can reduce the urinary protein in proteinuria patients with type of kidney asthenia and damp stasis maybe through protecting the urinary podocytes. This method can obviously improve the clinical symptoms of patients， with good safety and no obvious adverse effects.

[Key words] Tonifying kidney， clearing away damp-heat and promoting blood circulation therapy； Kidney asthenia and damp stasis； 24 h urinary protein； Urinary podocytes

蛋白尿既是慢性腎臟病患者腎小球基底膜膜損傷的結果，其本身又是促進腎小球、腎小管/間質進行性損害的獨立危險因素[1-2]。“腎虛濕瘀”是慢性腎臟?。–KD）蛋白尿的基本病機，腎虛是疾病發(fā)生發(fā)展的基礎，濕（熱）瘀是疾病進展的重要因素。臨床工作中采用益腎清利活血法治療慢性腎炎，取得了顯著的臨床效果。目前大量研究證明蛋白尿發(fā)生與足細胞損傷或丟失直接相關[3-9]。益腎清利活血法抗蛋白尿機制是否與保護足細胞有關，還不得而知。為此進行以下研究，以期闡明本法與足細胞的關系，并為臨床應用提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①參照1986年第二屆全國中醫(yī)腎病學術會議討論修訂的辨證分型方案[10]及2006年中華中醫(yī)藥學會腎病分會有關《慢性腎小球腎炎的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）》[11]，選擇中醫(yī)辨證為腎虛濕瘀型患者，腎虛包括氣陰兩虛證、氣虛證、陰虛證、脾腎陽虛證。濕瘀包括濕熱證、血瘀證、濕濁證。②符合西醫(yī)診斷標準，參照中華內科雜志編委會腎臟病專業(yè)組于1992年6月安徽太平舉辦的原發(fā)性腎小球疾病分型、治療與診斷及療效標準評定專題座談會擬定標準[12]。病例排除標準：①哺乳期及妊娠婦女；②合并腦、心、肝等臟器嚴重疾病，并對多種藥物過敏或過敏體質者；③不配合治療者，如精神病患者；④容易脫落者，如外地患者。

1.2 一般資料

收集2011年7月～2015年7月濰坊市益都中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）腎內科腎虛濕瘀蛋白尿患者100例，年齡18～65歲。按奇偶數將其隨機分為兩組，對照組與益腎組，每組50例，所有病例篩選均經醫(yī)院倫理委員會通過。對照組女23例，男27例；平均年齡（48.24±7.93）歲；平均病程（15.48±6.91）個月。益腎組女22例，男28例；平均年齡（47.84±7.83）歲；平均病程（15.50±6.89）個月。兩組患者治療前性別、年齡、病程、肝功能、腎功能方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.3 方法

對照組給予常規(guī)治療。常規(guī)治療：低鹽、低蛋白飲食；有高血壓者應用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）控制血壓在≤130/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；抗凝劑包括阿司匹林、潘生丁、低分子肝素等及對癥支持治療，不包括其他免疫抑制劑及中藥制劑益腎組在常規(guī)治療的基礎上給予中藥治療。中藥治療：根據中醫(yī)辨證論治的原則給予益腎清利活血法（益腎清利活血法）治療，基本方：生黃芪30 g、太子參15 g、炒白術15 g、蘇梗12 g、澤蘭瀉（各）15 g、虎杖20 g、石韋20 g、廣郁金15 g、川芎15 g、炒當歸15 g、懷牛膝15 g、六月雪30 g、土茯苓30 g、制大黃6 g。若腎陰虛者，加枸杞、細生地、制首烏、旱蓮草；腎氣虛者，加厚杜仲、川斷；腎陽虛者，加仙靈脾、菟絲子、淡干姜；濕熱較重者，加蒲公英、茜草、苦參、虎杖；瘀血較重者，加丹參、桃仁、紅花、赤芍。所有藥劑由我院中藥房提供。益腎清利活血方，于試驗開始每日1劑，水煎熬取汁，早晚各服藥1次，每次100 mL。

1.4 觀察指標及檢測方法

24 h尿蛋白定量、Scr、三酰甘油（TG）、白蛋白（ALB）、BUN、血常規(guī)、ALT采用羅氏全自動生化免疫流水線檢測。中醫(yī)癥狀積分參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[13]標準制訂慢性腎炎癥狀分級量化表，癥狀分無、輕、中、重三級，分值分別為0、2、4、6分，將各項分值累積即得出每位患者的證候積分。

尿處理步驟：所有患者均留取晨尿100 mL，取50 mL離心管，2次離心，離心半徑15 cm。第1次離心10 min，轉速3000 r/min，棄去上清液，后再倒入晨尿50 mL，第2次離心10 min，轉速3000 r/min，用EP管留取上清液1.5 mL，-20℃保存。取上清液100 μL混勻尿沉渣。分次留取50 μL尿沉渣平鋪于多聚賴氨酸預處理的載玻片上。每個尿標本制作2張玻片涼干，后用多聚甲醛溶液（40 g/L）固定15 min，20℃晾干備用[14]。尿足細胞檢測：采用0.01 mmol/L PBS沖洗玻片，滴加1∶10稀釋的羊血清封閉劑50 μL，20℃ 1 h，再滴加1∶50稀釋的小鼠抗人Podocalyxin單克隆抗體60 μL（購于Santa Cruz公司），4℃環(huán)境置搖床48 h。用0.01 mmol/L PBS沖洗載玻片5 min，連續(xù)共3次，加1∶100稀釋的二抗（山羊抗小鼠IgG）50 μL，4℃環(huán)境置搖床0.5 h，保持35℃恒溫0.5 h，用0.01 mmol/L PBS沖洗載玻片5 min，連續(xù)共3次。再滴加1∶100稀釋的SABC-FITC 50 μL，4℃環(huán)境置搖床0.5 h，保持35℃恒溫0.5 h，用0.01 mmol/L PBS洗玻片5 min，連續(xù)共3次，再滴加防淬滅油50 μL封片，置免疫熒光顯微鏡490～495 nm下觀察。尿足細胞特點：足細胞呈橢圓形或圓形，大小不等，胞體呈翠綠色熒光，細胞核呈黑色空心。足細胞計數：低倍鏡下閱片，高倍鏡下確定足細胞，后攝像計算機儲存。選擇全片，在右、中和左部位取6個高倍視野，記錄完整足細胞數[14]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后24 h尿蛋白、尿足細胞、中醫(yī)癥狀積分比較

治療前兩組患者尿足細胞數量、24 h尿蛋白定量、中醫(yī)癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。治療后益腎組尿足細胞數量較治療前顯著降低（P < 0.01），對照組尿足細胞數量較治療前有所降低，但差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），且益腎組治療后尿足細胞數量較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；治療后兩組24 h尿蛋白均較治療前顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01），且益腎組治療后24 h尿蛋白量較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；治療后兩組患者中醫(yī)癥狀積分均較治療前明顯降低（P < 0.01），且益腎組治療后癥狀積分較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.2 安全性評價

兩組患者均無明顯不良反應發(fā)生，治療組5例患者出現輕度腹瀉，對照組2例患者出現反酸、腹脹等癥狀，對癥處理后好轉。兩組患者治療前后WBC、RBC、PLT、Alb、ALT組內及組間比較差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表3。

3 討論

蛋白尿在中醫(yī)古籍中并無記載，從中醫(yī)理論認識，蛋白質應屬于“精微物質”范疇。蛋白尿的出現提示精微物質的外漏，尿中蛋白的出現意味著精微物質的漏泄，目前多數專家認為脾腎虧虛致使精微物質外泄是腎性蛋白尿的基本病機，脾腎虧虛貫穿始終[18]。此外，濕（熱）瘀互結是本病進展的中心環(huán)節(jié)[19-20]?？傊I虛濕（熱）瘀是CKD的基本病機，腎虛是疾病發(fā)生發(fā)展的基礎，濕（熱）瘀是疾病進展的重要因素[18]。

孫偉教授在臨床工作中采用“益腎清利活血法”治療慢性腎炎取得明顯的臨床療效，本法即固本扶正，維護腎氣，減少誘發(fā)因素；清利指清濕熱、利小便（減輕炎性刺激、調節(jié)免疫等）；活血即彰顯腎氣、流暢氣機（改善血循環(huán)，抑制系膜基質增生，防止腎小球硬化）[19]。在本立法基礎上自擬由太子參、生黃芪、炒白術、澤蘭瀉、蘇梗、石韋、虎杖、廣郁金、炒當歸、川芎、懷牛膝、土茯苓、六月雪、制大黃等組成的基本方。組方中生黃芪補脾固肺，利尿消腫；太子參補肺健脾，益氣生津；白術補氣健脾，燥濕利水；參術芪配對，補脾益肺，氣血生化有源，補氣利水；郁金行氣活血解郁，川芎行氣活血，當歸補血活血，三藥伍用，共奏活血補血祛瘀之功；澤蘭瀉既能活血又能利水，同時有清利濕熱之功；虎杖清利濕熱，解毒散瘀，配伍可祛濕熱之毒；六月雪清熱利濕，祛風通絡，土茯苓清熱解毒通絡，兩藥共奏解毒利濕通絡之功；制大黃祛瘀瀉濁。諸藥配伍，共奏益腎清利活血之功[20]。

本研究經過6周的干預，益腎清利活血方能夠顯著減少蛋白尿，療效優(yōu)于常規(guī)對照組，進一步提示益腎清利活血法抗蛋白尿的療效。但本法抗蛋白尿的作用機制已往研究較少。大量實驗[21-24]證明足細胞損傷或丟失可直接導致蛋白尿發(fā)生，因此保護足細胞即可減少蛋白尿發(fā)生。另有實驗發(fā)現腎病綜合征患者尿中足細胞數量隨尿蛋白的增加而增加[25]。Nakamura等[26]，用ACEI（Trandolapril）和ARB（Candesartan）干預，IgA腎病患者尿足細胞排泄減少，用他汀類降脂藥（Cerivastatin）治療慢性腎炎尿足細胞數量顯著下降[27]，兩項研究均伴隨尿蛋白減少。因此，尿足細胞脫落數量與尿蛋白量呈正相關[28-30]。本研究結果顯示，兩組患者治療后尿中足細胞的排泄明顯減少；治療后，與對照組相比，益腎組尿中足細胞的排泄明顯少于對照組，提示益腎清利活血法可明顯減少患者尿中足細胞的排泄。進一步說明，益腎清利活血法可能是通過保護腎小球足細胞達到抗蛋白尿的作用機制。

“腎虛濕瘀”是CKD蛋白尿的基本病機，其臨床表現本虛標實，本虛所致的有面色晦暗、腰膝酸軟、夜尿清長、倦怠乏力等癥狀，標實所致的有惡心、嘔吐、水腫、腰痛和舌質有黃膩、紫氣或瘀點瘀斑等表現。本研究結果表明，益腎組治療后癥狀積分較對照組明顯降低，提示益腎清利活血法加基礎治療可明顯改善上述癥狀，顯著提高腎虛濕（熱）瘀患者的生活質量，并且療效顯著優(yōu)于基礎治療者。本研究結束后，所有患者耐受性良好，未出現嚴重不良反應。

總之，益腎清利活血法可顯著提高腎虛濕瘀患者生活質量，并且能夠在一定程度上減少蛋白尿，保護足細胞可能是其抗蛋白尿的作用機制之一。但本研究存在不足，觀察時間短，組方成分復雜，可能存在更復雜的作用機制，有待于進一步研究。

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