周育夫+汪庚明+張亞軍+孫謙+周燕+陳邦領(lǐng)+周蘭

[摘要] 目的 研究清熱養(yǎng)陰護膜方對食管癌放射性損傷的保護作用。 方法 選擇2015年6月～2016年12月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受三維適形調(diào)強放療聯(lián)合替加氟+順鉑方案化療的120例食管癌患者，將其隨機分為兩組，研究組在放化療過程中接受清熱養(yǎng)陰護膜方治療，對照組在放化療過程中接受常規(guī)治療。觀察兩組患者發(fā)生放射性食管炎的情況，檢測放療前后血清中炎性反應(yīng)指標(biāo)和氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)。 結(jié)果 研究組患者的放射性食管炎發(fā)生率顯著低于對照組，食管炎發(fā)生時間較對照組延遲，持續(xù)時間較對照組短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組患者放療后血清中轉(zhuǎn)化生長因子β1（TGF-β1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、γ干擾素（IFN-γ）、單核細胞趨化因子-1（MCP-1）、白細胞介素-6（IL-6）、丙二醛（MDA）、晚期氧化蛋白產(chǎn)物（AOPP）的含量顯著高于放療前，超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）的含量顯著低于放療前（P < 0.05）；研究組患者放療后血清中TGF-β1、TNF-α、IFN-γ、MCP-1、IL-6、MDA、AOPP的含量顯著低于對照組，SOD、CAT的含量顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。 結(jié)論 清熱養(yǎng)陰護膜方對食管癌放療過程中放射性損傷具有保護作用，抑制炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)可能是該方劑發(fā)揮保護作用的分子機制。

[關(guān)鍵詞] 食管癌；放射性食管炎；清熱養(yǎng)陰護膜方；炎性反應(yīng)；氧化應(yīng)激反應(yīng)

[中圖分類號] R735.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（a）-0077-05

Study on the protective effects of Qingre Yangyin Humo Prescription on radiation damage of esophageal carcinoma

ZHOU Yufu1 WANG Gengming1 ZHANG Yajun1 SUN Qian1 ZHOU Yan1 CHEN Bangling2 ZHOU Lan3

1.Department of Oncology Radiotherapy， the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College， Anhui Province， Bengbu 233004， China； 2.Department of Surgical Oncology， the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College， Anhui Province， Bengbu 233004， China； 3.Department of Traditional Chinese Medicine， the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College， Anhui Province， Bengbu 233004， China

[Abstract] Objective To study the protective effect of Qingre Yangyin Humo Prescription on radiation damage of esophageal carcinoma. Methods One hundred and twenty cases of patients with esophageal cancer who received three-dimensional intensity modulated radiotherapy combined with Tegafur + Cisplatin chemotherapy regimen in the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College from June 2015 to December 2016 were enrolled and randomly divided into two groups， study group received Qingre Yangyin Humo Prescription during chemoradiotherapy， control group received routine treatment during chemotherapy. The incidence of radiation esophagitis of two groups was observed， and the serum indexes of inflammatory response and oxidative stress of the two groups before and after radiotherapy were measured. Results The incidence of radiation esophagitis in study group was significantly lower than that of control group， the occurrence time of esophagitis was significantly delayed compared with the control group， the duration of esophagitis was significantly reduced compared with the control group， the differences were all statistically significant （P < 0.05）； the contents of serum transforming growth factor β1 （TGF-β1）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interferon-γ （IFN-γ）， monocyte chemotactic factor-1 （MCP-1）， interleukin-6 （IL-6）， malondialdehyde （MDA）， advanced oxidation protein products （AOPP） of the two groups after radiotherapy were significantly higher than those before radiotherapy， while the contents of superoxide dismutase （SOD） and catalase （CAT） were significantly lower than those before radiotherapy （P < 0.05）； the contents of serum TGF-β1， TNF-α， IFN-γ， MCP-1， IL-6， MDA， AOPP of study group after radiotherapy were significantly lower than those of control group， the contents of SOD and CAT were significantly higher than those of control group， the differences were all statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Qingre Yangyin Humo Prescription has protective effect on radioactive damage during radiotherapy of esophageal cancer， inhibition of inflammation and oxidative stress may be the molecular mechanism of the prescription playing a protective role.

[Key words] Esophageal carcinoma； Radiation esophagitis； Qingre Yangyin Humo Prescription； Inflammatory response； Oxidative stress response

食管癌是消化道常見的惡性腫瘤之一，疾病的早期診斷率較低，確診時多數(shù)已經(jīng)發(fā)展至中晚期，需要通過放化療來殺傷癌細胞，延長生存期[1]。放射腫瘤是臨床上治療晚期食管癌的重要手段，雖然能夠有效殺傷食管癌細胞，但同時也增加了放射性食管炎等不良反應(yīng)的發(fā)生率。放射性食管炎的發(fā)生與食管鱗狀上皮對放射線敏感性較高有關(guān)，食管局部黏膜組織在放射線的作用下發(fā)生損傷，表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、糜爛甚至潰瘍，嚴重者會引起食管穿孔、食管氣管瘺、嘔血等危重并發(fā)癥[2-3]。因此，預(yù)防或減輕食管癌患者放射性損傷具有迫切的臨床需求。中醫(yī)理論認為，放射線作為一種熱毒之邪，能傷陰耗氣，造成陰液虧虛、熱毒內(nèi)擾，并導(dǎo)致放射性食管炎等一系列癥狀[4-5]。清熱養(yǎng)陰護膜方中百合、沙參、天冬、烏賊骨、白及等多種藥材均具有益氣養(yǎng)陰、生肌護膜、清熱解毒的作用，能夠針對放射性食管炎的中醫(yī)病機發(fā)揮治療作用。本研究分析了清熱養(yǎng)陰護膜方對食管癌放療過程中放射性損傷的保護作用，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年6月～2016年12月在蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院確診為食管癌且符合放療指征的患者作為研究對象，入組標(biāo)準(zhǔn)如下：①經(jīng)病理證實的食管癌且符合放療指征；②無遠處轉(zhuǎn)移；③治療前血常規(guī)、肝腎功能均正常；④卡氏功能狀態(tài)評分（KPS）≥70分；⑤患者知情同意并簽署治療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：①合并有嚴重心、肝、腎、造血系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)疾??；②近期有過敏或曾經(jīng)對本品過敏的患者；③依從性差或預(yù)期生存時間<6個月，不能完成療程者。共納入120例患者，采用隨機數(shù)表法將其分為兩組，每組各60例。研究組男39例，女21例，年齡52～68歲，平均（59.2±7.6）歲。對照組男39例，女21例，年齡52～6歲，平均（59.2±7.6）歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均接受放化療，化療方案為三維適形調(diào)強放療，大體腫瘤體積（GTV）為臨床影像學(xué)檢查可見腫塊，臨床靶體積（CTV） 為上下外放3～4 cm、左右前后外放8 mm，計劃靶體積（PTV）為CTV外放5 mm，劑量為PTV 64 Gy/32次；化療方案為替加氟+順鉑方案，具體如下：順鉑25 mg/m2，連用3 d，靜脈滴注，替加氟1.0 g，第1～5天，靜脈滴注。研究組在常規(guī)放化療基礎(chǔ)上給予清熱養(yǎng)陰護膜方治療，方劑組成如下：土茯苓15 g、金銀花20 g、白及30 g、百合30 g、天冬30 g、北沙參15 g、白花蛇舌草20 g、烏賊骨20 g、郁金10 g、香附10 g、蘇梗10 g、半夏10 g、丹皮10 g。咽痛伴干咳者加用射干12 g、枇杷葉15 g；進食疼痛者加用延胡索10 g；食欲下降者加用陳皮10 g、雞內(nèi)金12 g、麥芽15 g。上述藥物加水1000 mL，浸泡2 h，加熱煎煮2次，第1次1 h，第2次40 min，合并煎液后濾過并熬制成湯劑。自放療開始口服清熱養(yǎng)陰護膜方湯劑，1劑/d，煎制，分2次口服，直至放療結(jié)束。兩組患者發(fā)生放射性食管炎后，均給予抗生素聯(lián)合激素治療，方法如下：地塞米松10 mg、慶大霉素注射液16萬U溶解于500 mL生理鹽水中，每次放療前及放療結(jié)束后口服。

1.3 放射性食管炎的觀察方法

參照下列標(biāo)準(zhǔn)判斷放療過程中是否發(fā)生放射性食管炎：①因頸、胸部疾病進行放療，食管的放射性損傷發(fā)生在90 d內(nèi)；②具有與原發(fā)疾病無直接關(guān)系的不同程度吞咽疼痛和/或吞咽困難；③進行食管鏡檢查，食管黏膜出現(xiàn)紅斑、黏膜腐蝕或脫落、黏膜潰瘍、出血和/或狹窄。記錄兩組患者放射性食管炎的發(fā)生時間及持續(xù)時間。

1.4 血清指標(biāo)采集及檢測方法

放療前及放療后2周時，采集兩組患者的外周血標(biāo)本5 mL，3000 r/min（半徑5 cm），離心20 min后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒測定轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、γ干擾素（IFN-γ）、單核細胞趨化因子-1（MCP-1）、白細胞介素-6（IL-6）的含量，采用放射免疫沉淀試劑盒測定超氧化物歧化酶（SOD）、過氧化氫酶（CAT）、丙二醛（MDA）、晚期氧化蛋白產(chǎn)物（AOPP）的含量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放射性食管炎發(fā)生情況

研究組患者的放射性食管炎發(fā)生率顯著低于對照組，食管炎發(fā)生時間較對照組延遲，持續(xù)時間較對照組短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表1。

2.2 炎性反應(yīng)指標(biāo)

兩組患者組內(nèi)放療前后血清中TGF-β1、TNF-α、IFN-γ、MCP-1、IL-6含量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組患者組間放療前血清中TGF-β1、TNF-α、IFN-γ、MCP-1、IL-6含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；兩組患者組間放療后血清中TGF-β1、TNF-α、IFN-γ、MCP-1、IL-6含量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)

兩組患者放療前血清中SOD、CAT、MDA、AOPP含量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）；兩組患者放療后血清中SOD、CAT、MDA、AOPP含量與放療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）；兩組患者放療后血清中SOD、CAT、MDA、AOPP含量比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

放射性食管炎是胸部腫瘤放療最常見的毒副作用之一，約60%的頸胸部放療患者會發(fā)生放射性食管炎[6-7]。食管癌患者在接受放療過程中發(fā)生放射性食管炎會引起吞咽疼痛、吞咽困難、胸骨后燒灼感等臨床癥狀并影響放療效果，嚴重者會出現(xiàn)食管穿孔、食管氣管瘺、嘔血，并危及生命[8-9]。目前，臨床上尚缺乏預(yù)防放射性食管炎的有效藥物。近年來，在防護放射損傷的藥物研究中，中藥因毒性低、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢而備受關(guān)注，多種中藥材能夠通過抗炎和抗氧化、改善造血系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)功能等途徑來減輕放射線的組織損傷效應(yīng)[10-11]。中醫(yī)理論認為，放射線能傷陰耗氣，造成陰液虧虛、熱毒內(nèi)擾[4-5]。本研究自擬的清熱養(yǎng)陰護膜方以百合、沙參、天冬、丹皮益氣養(yǎng)陰、清熱生津，烏賊骨、白及生肌護膜，郁金、香附行氣開郁，土茯苓、金銀花、白花蛇舌草清熱解毒、抗癌療瘡，同時佐以蘇梗、半夏和胃降逆。諸味藥物相合，清熱、益氣、養(yǎng)陰并用，祛邪、扶正兩顧。

清熱養(yǎng)陰護膜方的諸味藥物能夠針對放射性食管炎達到標(biāo)本兼治的目標(biāo)。為了明確清熱養(yǎng)陰護膜方對食管癌放療過程中放射性損傷的保護作用，我們在上述研究中首先對放射性食管炎的發(fā)生率進行了比較，結(jié)果顯示：研究組患者放療過程中放射性食管炎的發(fā)生率顯著低于對照組。這就說明清熱養(yǎng)陰護膜方對食管的放射性損傷具有保護作用，能夠降低放射性食管炎的發(fā)生率。進一步分析放射性食管炎的發(fā)生時間和持續(xù)時間可知：研究組患者的食管炎發(fā)生時間較對照組延遲，持續(xù)時間較對照組縮短。食管炎發(fā)生時間的比較說明清熱養(yǎng)陰護膜方能夠增強食管黏膜組織對放射性的耐受性，更長的放療時間、更高的放射線累積劑量才會引起放射性食管炎的發(fā)生，對放療過程中放射性食管炎的發(fā)生具有延緩作用；食管炎持續(xù)時間的比較說明清熱養(yǎng)陰護膜方能夠減輕放射性食管炎的嚴重程度，接受相同的激素聯(lián)合抗生素治療后，清熱養(yǎng)陰護膜方治療能夠使放射性食管炎的持續(xù)時間縮短。

食管癌患者接受放療過程中，炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)是放療射線造成食管黏膜損傷的重要途徑。TGF-β1、TNF-α、IFN-γ、MCP-1、IL-6等細胞因子所介導(dǎo)的炎性反應(yīng)與放射性食管炎的發(fā)生密切相關(guān)[12-13]。TGF-β1是啟動放射線所致炎性反應(yīng)的關(guān)鍵細胞因子，對多種炎癥介質(zhì)的分泌具有促進作用；TNF-α和IFN-γ是兼具炎癥介質(zhì)和促炎介質(zhì)功能的細胞因子，既能介導(dǎo)組織的炎癥性損傷，又能介導(dǎo)炎性反應(yīng)的級聯(lián)放大；MCP-1、IL-6是具有趨化功能的細胞因子，能夠在局部組織內(nèi)招募多種炎癥細胞并促進炎癥介質(zhì)的分泌[14-16]。本研究通過分析兩組患者血清中上述炎癥介質(zhì)的含量可知：研究組患者放療后血清中TGF-β1、TNF-α、IFN-γ、MCP-1、IL-6的含量顯著低于對照組。這就說明清熱養(yǎng)陰護膜方對放療過程中的炎性反應(yīng)具有抑制作用。在氧化應(yīng)激反應(yīng)造成食管黏膜損傷的過程中，放射線的電離損傷會引起自由基大量產(chǎn)生，局部組織中大量堆積的自由基會造成上皮細胞中的脂質(zhì)成分、蛋白質(zhì)成分發(fā)生氧化，進而導(dǎo)致細胞結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生損傷。MDA和AOPP分別是脂質(zhì)和蛋白質(zhì)與自由基發(fā)生氧化反應(yīng)的產(chǎn)物，MDA和AOPP的含量能夠反映氧化應(yīng)激損傷的程度[17-18]。SOD和CAT是局部食管黏膜組織中存在的抗氧化酶，能夠通過氧化還原反應(yīng)清除自由基；在放射線造成組織氧化應(yīng)激損傷的過程中，SOD和CAT被不斷消耗，局部組織的抗氧化能顯著減弱[19-20]。本研究通過分析兩組患者血清中上述氧化應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)可知：研究組患者放療后血清中MDA、AOPP的含量顯著低于對照組，SOD、CAT的含量顯著高于對照組。這就說明清熱養(yǎng)陰護膜方對放療過程中的氧化應(yīng)激反應(yīng)具有抑制作用。

綜上所述，清熱養(yǎng)陰護膜方對食管癌放療過程中放射性損傷具有保護作用，能夠預(yù)防放射性食管炎的發(fā)生，減輕放射性食管炎的嚴重程度；抑制炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)所致黏膜損傷是清熱養(yǎng)陰護膜方發(fā)揮保護作用的可能分子機制。

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