周 瑜，王 勉

· 心血管病臨床觀察/研究·

瑞舒伐他汀對(duì)急性心肌梗死病人心功能保護(hù)及內(nèi)皮功能影響

周 瑜1，王 勉2

目的 觀察瑞舒伐他汀對(duì)急性心肌梗死(AMI)病人心功能及內(nèi)皮功能的影響。方法 將2012年3月—2015年9月因急性心肌梗死于崇州市人民醫(yī)院就診的60例病人納入研究，并隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，各30例。所有病人均依據(jù)指南采取常規(guī)治療，對(duì)照組病人加用阿托伐他汀治療，治療組聯(lián)合瑞舒伐他汀治療，28 d為1個(gè)療程。觀察兩組治療前后腦鈉肽(BNP)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等心功能指標(biāo)及超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的改善情況；觀察兩組一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET)改善情況；行超聲檢查比較硝酸甘油介導(dǎo)的血管舒張反應(yīng)(NMD)及計(jì)算血流介導(dǎo)的血管舒張反應(yīng)(FMD)等血管內(nèi)皮功能指標(biāo)改善情況；比較病人心電圖QRS積分、梗死面積及治療開始28 d內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 治療后，兩組病人BNP、hs-CRP、LVEDD、LVESD、ET水平均降低，F(xiàn)MD、NMD、LVEF則升高，但治療組改善均更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病人心電圖QRS積分均降低，但治療組改善更顯著，梗死面積更小，且再梗死、嚴(yán)重心律失常、心衰等并發(fā)癥總發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 瑞舒伐他治療AMI病人療效顯著，可更好地保護(hù)心臟功能及內(nèi)皮功能，改善預(yù)后，優(yōu)于常規(guī)治療。

急性心肌梗死；瑞舒伐他?。恍墓δ鼙Ｗo(hù)；內(nèi)皮功能

急性心肌梗死(AMI)是指由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化、栓塞、痙攣、炎癥等因素長期作用下導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，心肌供血不足的情況下，機(jī)體受情緒、寒冷等因素作用引起的持久胸骨后劇烈疼痛為主要表現(xiàn)的疾病[1]。急性期積極治療是降低AMI并發(fā)癥及死亡率的關(guān)鍵，可最大程度維持及保護(hù)心臟功能，防止梗死擴(kuò)大，并降低各種并發(fā)癥的發(fā)生。AMI的治療方法較多，對(duì)于發(fā)病早期入院者可采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)或溶栓治療，但我國各地區(qū)醫(yī)療水平差距較大，部分病人往往得不到及時(shí)治療，此時(shí)內(nèi)科保守治療則顯得非常必要[2]。本研究觀察瑞舒伐他汀對(duì)急性心肌梗死病人心功能及內(nèi)皮功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年3月—2015年9月因急性心肌梗死于崇州市人民醫(yī)院就診的60例病人，依據(jù)隨機(jī)數(shù)據(jù)表法分為對(duì)照組與治療組，各30例。急性心肌梗死疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及溶栓方案的制定參照《ESC急性ST段抬高性心肌梗死治療指南》[3]。診斷標(biāo)準(zhǔn)：心電圖至少兩個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.2 mV或兩個(gè)相鄰肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV；缺血性胸痛≥30 min，經(jīng)硝酸甘油含服無效。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ST段抬高性急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，住院治療并知情同意者；②所有病人均經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核通過；③年齡40歲～80歲；④2周內(nèi)未出現(xiàn)出血性腦卒中或6個(gè)月內(nèi)不存在出血性疾病者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②存在腦出血者；③嚴(yán)重精神病不配合者；④藥物過敏者；⑤肝腎功能及凝血功能嚴(yán)重障礙者；⑥未遵醫(yī)囑退出研究者。兩組病人年齡、性別、病程、基礎(chǔ)病、梗死部位、心功能分級(jí)(Killip分級(jí))等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1、表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組治療前心肌梗死部位及心功能分級(jí)情況 例

1.2 治療方法 對(duì)照組依據(jù)《ESC急性ST段抬高性心肌梗死治療指南》給予絕對(duì)臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)等基礎(chǔ)治療?？寡“澹菏兹樟⒓捶冒⑺酒チ?德國拜耳藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字J20132078)每次0.3 g口服，氯吡格雷(賽諾菲制藥，國藥準(zhǔn)字J20080090)負(fù)荷量300 mg。次日阿司匹林改為每次100 mg，氯吡格雷改為每次75 mg，1次/日。低分子肝素(海南通用同盟藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字J20040119)，皮下注射，2次/日。溶栓：適用于發(fā)病至接受治療的時(shí)間小于12 h者，重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物(山東阿華生物藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字S20070023)18 mg，分兩次靜脈注射，每次緩慢推注2 min以上，兩次間隔為30 min。阿托伐他汀(輝瑞制藥，國藥準(zhǔn)字J20120049)每次20 mg，每晚1次口服。根據(jù)病情予以抗心律失常、抗休克、治療泵衰竭等對(duì)癥治療。治療組：調(diào)脂藥物采用瑞舒伐他汀(山東魯南制藥，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20080240)，劑量為20 mg，每晚1次口服。兩組病人均以28 d為1個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組治療前后腦鈉肽(BNP)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)等心功能指標(biāo)，超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的改善情況；比較兩組一氧化氮(NO)、內(nèi)皮素(ET)、硝酸甘油介導(dǎo)的血管舒張反應(yīng)(NMD)及血流介導(dǎo)的血管舒張反應(yīng)(FMD)等血管內(nèi)皮功能指標(biāo)，心電圖QRS積分、梗死面積改善情況；比較兩組病人并發(fā)癥發(fā)生情況。hs-CRP檢測(cè)采用ELISA方法，ET采用放射免疫法檢測(cè)，酶法檢測(cè)NO水平，BNP采用免疫熒光法，試劑盒由南京建成生物研究所提供。采用意大利百勝醫(yī)療集團(tuán)提供的ESAOTE心臟超聲儀監(jiān)測(cè)肱動(dòng)脈內(nèi)徑變化，從而統(tǒng)計(jì)NMD、FMD水平，采用心臟彩超檢測(cè)LVESD、LVEDD、LVEF等心功能指標(biāo)。

安全性指標(biāo)：監(jiān)測(cè)治療前及治療后病人肝腎功能、血常規(guī)、心電圖等常規(guī)安全性檢查，如發(fā)現(xiàn)異常者根據(jù)情況采取繼續(xù)觀察、藥物干預(yù)或中止研究等處理方案。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后hs-CRP及BNP水平比較 兩組病人治療前hs-CRP及BNP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組hs-CRP、BNP水平降低，但治療組改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后hs-CRP及BNP水平比較(±s)

2.2 兩組病人心功能改善情況比較 兩組病人治療前心功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組病人LVEF較治療前升高，LVESD、LVEDD等心功能指標(biāo)水平均降低，但治療組改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組病人心功能改善情況比較(±s)

2.3 兩組病人內(nèi)皮功能比較 兩組病人治療前各內(nèi)皮功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組病人NO、NMD、FMD水平升高，ET則降低，但治療組改善更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組病人內(nèi)皮功能比較(±s)

2.4 兩組治療前后QRS積分及梗死面積比較 兩組治療前QRS 積分及梗死面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組病人心電圖 QRS積分降低，但治療組改善更顯著(P<0.05)；對(duì)照組治療前后梗死面積未見明顯改善，治療組則有所降低，且低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表6。

表6 兩組病人心肌梗死面積改善情況比較(±s)

2.5 兩組病人并發(fā)癥比較 治療組治療后4周再梗死例數(shù)更多，其余并發(fā)癥發(fā)生率組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療組的并發(fā)癥總發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表7。

表7 兩組病人并發(fā)癥比較 例(%)

3 討 論

大多AMI病人發(fā)病是由冠狀動(dòng)脈血栓堵塞所致，發(fā)病初期心肌壞死范圍尚未固定，及時(shí)有效的血管再通治療可快速恢復(fù)供血，最大程度地挽救心肌，從而達(dá)到改善預(yù)后的目的[4-5]。臨床治療上，PCI介入術(shù)的應(yīng)用在本病的急救治療中發(fā)揮了重要作用，但由于受到各種條件限制，該技術(shù)在基層醫(yī)院尚難以普及。重組人組織型纖溶酶原激酶衍生物可活化纖溶蛋白溶解酶，有效降解血栓中纖維蛋白，從而達(dá)到溶栓作用。同時(shí)，由于該藥物對(duì)時(shí)間窗的要求更低，將時(shí)間放寬至12 h，可使更多病人臨床獲益[6]。多項(xiàng)研究表明：對(duì)于AMI病人而言，發(fā)病24 h內(nèi)及時(shí)應(yīng)用他汀類藥物可顯著改善預(yù)后，使心血管事件的遠(yuǎn)期發(fā)生率得到顯著降低[7]。他汀類藥物具有“多向性效應(yīng)”，不但可有效調(diào)節(jié)病人的血脂水平，還具有較強(qiáng)的改善血管內(nèi)皮功能、抑制心臟纖維化、減少炎性遞質(zhì)釋放、穩(wěn)定斑塊、抑制血小板凝集等作用[8]。作為他汀類藥物中的代表性藥物，瑞舒伐他汀具有高選擇性、代謝率極低及與細(xì)胞色素p450相互作用低的優(yōu)勢(shì)，多項(xiàng)研究認(rèn)為其與阿托伐他汀相比效果更為顯著[9]。

再灌注損傷是導(dǎo)致心肌梗死病人死亡的重要原因，研究表明再灌注損傷時(shí)機(jī)體hs-CRP、腫瘤壞死因子(TNF-α)等炎癥指標(biāo)水平可明顯升高，而此又進(jìn)一步促進(jìn)可逆性缺血損傷轉(zhuǎn)變?yōu)椴豢赡嫘裕龃罅思膊≈委煹碾y度[10]。hs-CRP作為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在AMI早期即可顯著升高，且與炎癥嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。同時(shí)，再灌注損傷時(shí)隨著炎癥因子水平的逐漸升高，機(jī)體氧自由基大量合成并堆積，心肌部位不飽和脂肪酸脂質(zhì)過氧化反應(yīng)明顯增強(qiáng)，影響心肌細(xì)胞線粒體功能，從而抑制心臟收縮，進(jìn)而可誘發(fā)心衰的發(fā)生[11]。BNP是一種內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌激素，AMI時(shí)水平可明顯升高，對(duì)于病人梗死后心室重構(gòu)和心功能分級(jí)有重要預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究結(jié)果顯示，治療后兩組病人LVESD、LVEDD、BNP、hs-CRP等心功能指標(biāo)水平均降低，但治療組均改善更顯著，證實(shí)了瑞舒伐他汀在心肌保護(hù)上具有重要意義。近年來，隨著研究的不斷深入，血管內(nèi)皮功能損傷與本病的關(guān)系已得到多項(xiàng)研究證實(shí)，被視為動(dòng)脈粥樣硬化的始動(dòng)因素。ET具有較強(qiáng)的縮血管作用，NO則擴(kuò)血管效應(yīng)明顯，兩者水平失衡是反映血管內(nèi)皮功能的敏感指標(biāo)[12]。本研究還將FMD、NMD等指標(biāo)納入研究，結(jié)果顯示治療組病人各項(xiàng)內(nèi)皮功能的指標(biāo)改善情況均更顯著。QRS積分對(duì)AMI病人的早期病死率有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，而心肌梗死面積對(duì)于心律失常、心臟功能預(yù)后及治療方法有效性的評(píng)估方面顯示出重要意義。加之心肌梗死后細(xì)胞膜電位負(fù)值降低，動(dòng)作電位延長，心肌間傳導(dǎo)速度及不應(yīng)期延緩，導(dǎo)致各種心律失常、心源性休克等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著提高。本研究結(jié)果顯示：治療組心電圖 QRS積分及梗死面積均更顯著，與國內(nèi)其他文獻(xiàn)研究結(jié)果相一致[13]。并發(fā)癥發(fā)生率方面，本研究發(fā)現(xiàn)治療組再梗死發(fā)生率更低，且心力衰竭、心源性休克、惡性心律失常的發(fā)生率均更低。趙莉等[14]應(yīng)用瑞舒伐他汀治療心肌梗死，結(jié)果瑞舒伐他汀組LVESD、LVEDD、BNP、LVEF等心功能指標(biāo)改善均更顯著，與本研究結(jié)果相一致。張?zhí)m芳等[15]則還對(duì)缺血后再灌注傷進(jìn)行了探討，并指出瑞舒伐他汀對(duì)抗缺血再灌注傷方面的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)AMI的臨床療效進(jìn)行了較全面的論述，彌補(bǔ)了國內(nèi)相關(guān)文獻(xiàn)指標(biāo)相對(duì)單一的不足，具有一定的臨床價(jià)值。足量及時(shí)應(yīng)用瑞舒伐他汀是治療組取得顯著臨床療效的關(guān)鍵所在。關(guān)于劑量方面，目前學(xué)術(shù)界尚未達(dá)成一致，大多臨床醫(yī)師采用10 mg(每日1次)的治療方案，但在臨床中發(fā)現(xiàn)20 mg(每日1次)的充足劑量更符合此類病人的治療需求。

綜上所述，盡早予瑞舒伐他汀可更好地調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，實(shí)現(xiàn)心臟保護(hù)，既可以阻止梗死范圍的進(jìn)一步增大，又可減輕再灌注引起的損傷，以此為基礎(chǔ)的干預(yù)方案可作為此類病人的常規(guī)治療手段。日后的研究可延長隨訪時(shí)間，觀察遠(yuǎn)期心血管事件發(fā)生情況，并增設(shè)生活質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)以更好地評(píng)價(jià)療效。

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(本文編輯郭懷印)

The Influence of Rosuvastatin on Cardiac Function and Endothelial Function in Patients with Acute Myocardial Infarction

Zhou Yu，Wang Mian

Chongzhou Municipal People’s Hospital， Chongzhou，611230，Sichuan，China

Objective To observe the effects of rosuvastatin on cardiac function and endothelial function in patients with acute myocardial infarction (AMI).Methods Sixty patients with AMI were randomly divided into two groups：control group (n=30) treated with routine treatment plus atorvastatin，and treatment group (n=30) treated with routine treatment plus rosuvastatin for 28 days.The levels of brain natriuretic peptide (BNP)， high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP)， nitric oxide (NO)，endothelin (ET) were detected.The left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD)，left ventricular end systolic diameter (LVESD)，left ventricular ejection fraction (LVEF) were observed.The improvement of nitrog lycerinme- diated dilation (NMD) and the flow-mediated dilation (FMD) were compared.The infarct size，the electrocardiogram (ECG) QRS integral and complications were observed.Results After treatment，the levels of BNP，hs-CRP，LVEDD，LVESD，ET were decreased while the levels of FMD，NMD，LVEF were increased in two groups，the improvement was more significant in treatment group (P<0.05).The scores of ECG QRS were lower in two groups，which was lower in treatment group than that in control group (P<0.05).The infarct size and the incidence of reinfarction， severe arrhythmia， heart failure were lower in treatment group than that in control group (P<0.05).Conclusion Rosuvastatin can improve cardiac function protection and endothelial function in patients with AMI.

acute myocardial infarction；rosuvastatin；cardiac function；endothelial function

1.四川省崇州市人民醫(yī)院(四川崇州 611230)，E-mail：zhouy159820@163.com；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院

引用信息：周瑜，王勉.瑞舒伐他汀對(duì)急性心肌梗死病人心功能及內(nèi)皮功能的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(7)：826-830.

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.07.017

1672-1349(2017)07-0826-05

2016-11-23)