劉婷潔 沈 霞 李文獻

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科 上海 200031)

地氟醚用于支撐顯微喉鏡下聲帶手術對蘇醒的影響

劉婷潔 沈 霞△李文獻

(復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院麻醉科 上海 200031)

目的 觀察地氟醚用于支撐顯微喉鏡下聲帶手術對復蘇的影響。方法 40例ASA Ⅰ～Ⅱ級擇期行支撐顯微喉鏡下聲帶手術的成年患者隨機分為地氟醚組(D組,n=20)和七氟醚組(S組,n=20) 。記錄手術結束至自主呼吸恢復時間、拔除氣管導管時間和麻醉后恢復室(postanesthesia care unit,PACU)逗留時間;記錄兩組患者拔管時嗆咳反應和拔管后咳嗽事件;記錄圍手術期各時間點的心率和血壓變化:麻醉前(T0)、置入硬喉鏡(Tlary)、呼氣末吸入麻醉藥達1.3 MAC時(T1.3mac)、呼氣末吸入麻醉藥達1.3 MAC后1 min ( T1.3mac+1)、送入PACU (Tpacu)、拔管即刻(Textu)、拔出氣管導管后1 min (Textu+1)、5 min (Textu+5) 和出PACU (Tdis)。結果 兩組患者自主呼吸恢復時間差異無統(tǒng)計學意義; 地氟醚組拔管時間比七氟醚組早4.6 min (P<0.05); 地氟醚組PACU逗留時間比七氟醚組晚5 min (P<0.05);地氟醚組拔管時嗆咳發(fā)生率為100%,高于七氟醚組的55% (P<0.05),拔管后兩組間咳嗽事件發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義;兩組間圍術期血壓和心率變化差異無統(tǒng)計學意義。結論 地氟醚用于顯微喉鏡下聲帶手術利于患者術后快速蘇醒,地氟醚組患者拔管時嗆咳的發(fā)生率高于七氟醚組,但持續(xù)時間短暫。

顯微喉鏡手術; 聲帶; 地氟醚; 麻醉蘇醒; 并發(fā)癥

支撐顯微喉鏡下聲帶手術的特點是手術時間短,但由于手術刺激大需要在全身麻醉下實施手術。全身麻醉必須為這類手術提供完善的手術條件、保障患者術后的快速蘇醒、同時避免麻醉相關的不良反應。麻醉實施中多采用短效的藥物以確?；颊咝g后快速蘇醒和手術的快速周轉[1]。七氟醚是目前支撐顯微喉鏡下全身麻醉維持中被普遍使用的吸入麻醉藥。地氟醚較七氟醚具有更低的血氣分配系數(shù)(七氟醚為0.65,地氟醚為0.42)。前瞻性研究證實手術時間較長時術中使用地氟醚的患者術后蘇醒和早期恢復都優(yōu)于七氟醚[2-3]。但是對于短時的支撐顯微喉鏡下聲帶手術,地氟醚較七氟醚是否也具有快速蘇醒優(yōu)勢目前并不明了。本研究選擇手術時間短于30 min的支撐顯微喉鏡下聲帶手術,主要觀察地氟醚和七氟醚麻醉維持對術后患者蘇醒時間的影響,其次觀察蘇醒期氣道不良事件和圍術期血流動力學變化。

資 料 和 方 法

病例選擇 采用隨機、雙盲、平行、對照的臨床研究方法。選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American society of Anesthesiologist,ASA) Ⅰ～Ⅱ級,40例因聲帶手術(聲帶小結,聲帶囊腫,聲帶白斑)擇期行全麻下顯微喉鏡手術的患者,年齡18～60歲,體質指數(shù)18～30 kg/m2,無高血壓病史,無明顯心肺疾病,無肝腎功能損害,術前未用任何影響心臟及血管的藥物,按隨機數(shù)字表法將患者分為地氟醚組(D組,n=20)和七氟醚組 (S 組,n=20)。

麻醉方法 患者術前6 h禁食,2 h禁飲。入手術室后前臂留置20G留置針開放靜脈,持續(xù)輸注乳酸鈉8～10 mL/kg。監(jiān)測無創(chuàng)血壓(間隔時間2 min),心電圖、脈搏血氧飽和度。麻醉誘導:患者靜脈注射異丙酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.1 μg/kg、瑞芬太尼1 μg/kg和司可林1.5 mg/kg,1 min后進行氣管插管。確認氣管插管完成后行機械通氣,潮氣量6～8 mL/kg,呼吸頻率13～15次/min,吸呼比1∶2,新鮮氣流2 L/min,吸入氧濃度40%,維持呼氣末CO2(end tidal CO2,ETCO2)35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa,下同),患者根據(jù)分組情況吸入地氟醚或七氟醚,使呼氣末濃度維持在1.3個最低肺泡氣有效濃度 (minimum alveolar concentration,MAC)。心率低于50次/min 給予阿托品,并根據(jù)血壓和心率予硝酸甘油和(或)艾司洛爾控制血壓。并給予地塞米松0.01 mg/kg和格拉司瓊0.06 mg/kg預防術后惡心、嘔吐。手術結束后由手術醫(yī)師用喉麻管在聲門下噴射利多卡因20 mg,停止吸入地氟醚或七氟醚,轉入麻醉后恢復室(postanesthesia care unit,PACU),純氧洗脫吸入麻醉藥,待患者蘇醒。拔管指征:呼之睜眼,自主呼吸恢復,呼吸頻率10～20次/min,ETCO2≤45 mmHg,呼吸空氣SpO2≥95%,潮氣量>8 mL/kg。患者轉出PACU的指征為改良Aldrete評分≥9分。

觀察指標 (1)自主呼吸恢復、拔管時間及麻醉后恢復室逗留時間。(2) 拔管時嗆咳評分:0分無嗆咳;1分嗆咳次數(shù)小于3次;2分嗆咳次數(shù)3～5次;3分嗆咳次數(shù)大于5次。(3)拔管后嗆咳事件:0分無咳嗽事件;1分咳嗽事件小于3次;2分咳嗽事件3～5次; 3分咳嗽事件大于5次。(4)圍術期血壓和心率變化:時間點包括麻醉誘導前(T0)、支撐喉鏡置入(Tlary)、呼氣末吸入麻醉藥達1.3 MAC時(T1.3mac)、呼氣末吸入麻醉藥達1.3 MAC后1 min (T1.3mac+1)、送入術后恢復室(Tpacu)、拔管即刻(Textu)、拔出氣管導管后1 min (Textu+1)、5min(Textu+5)和出術后恢復室(Tdis)。(5)其他指標:麻醉和手術時間及蘇醒期不良反應,如喉痙攣、去氧合的發(fā)生情況。

結 果

患者一般情況 兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、麻醉和手術時間差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 地氟醚組和七氟醚組患者的一般情況Tab1 Demorgraphic data of desflurane group and sevoflurane group

NS:There are not any significantly different between the two groups.

患者復蘇情況 地氟醚組患者術后自主呼吸恢復時間早于七氟醚組,但差異無統(tǒng)計學意義(14.4 minvs.17.2 min,P=0.0908)。地氟醚組患者拔管時間短于七氟醚組(14.5 minvs.19.1 min,P=0.002 5),地氟醚組患者離開PACU的時間也短于七氟醚組(22.3 minvs.27.3 min,P=0.041 7)。拔管時地氟醚組所有患者均出現(xiàn)不同程度的嗆咳:1分9人,2分4人,3分7人;七氟醚組有9人拔管時無嗆咳:1分2人,2分6人,3分3人,兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。拔管后兩組患者發(fā)生咳嗽事件差異無統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 地氟醚組和七氟醚組患者的蘇醒期情況Tab 2 Emergency profiles in desflurane group and sevoflurane group

圍術期血流動力學變化 Two-way ANOVA重復測量顯示血壓和心率變化在分組和時間雙因素交互作用下差異無統(tǒng)計學意義,post hoc Befferoni 分析顯示兩組患者在各時間點血壓和心率的差異無統(tǒng)計學意義(圖1)。

其他 兩組患者均沒有出現(xiàn)嚴重的呼吸道不良事件和去氧合等情況。

T0:Before anesthesia induction;Tlary:On suspension laryngoscope instrument;T1.3mac:Gas concentration reached 1.3 MAC;T1.3mac+1:1 min after 1.3 MAC;Tpacu:On arrival at postanesthesia care unit;Textu:On extubation;Textu+1:1 min after extubation;Textu+5:5 min after extubation;Tdis:On discharge from postanethesia care unit.No significant difference was found between the two groups.

討 論

本研究發(fā)現(xiàn)支撐顯微喉鏡下聲帶手術中,地氟醚麻醉維持較七氟醚麻醉維持可以提供術后快速蘇醒并縮短患者離開PACU的時間。雖然地氟醚組患者在氣管拔管時嗆咳的發(fā)生率高于七氟醚組患者,但是氣管導管拔除后兩組患者咳嗽事件發(fā)生率的差異無統(tǒng)計學意義。其次,兩組患者圍術期各時間點血流動力學變化差異無統(tǒng)計學意義。

地氟醚的血氣分配系數(shù)低于七氟醚,提示地氟醚較七氟醚更快被洗脫,從而提供術后快速蘇醒。研究證實地氟醚較七氟醚在麻醉后復蘇和早期康復方面具有顯著的優(yōu)勢[3-4]。尤其應用于耗時較長的手術,地氟醚成為保障術后患者快速蘇醒的不二之選。但是對于短時間手術,地氟醚是否在術后復蘇方面仍然較七氟醚具有優(yōu)勢存在爭議。有研究支持地氟醚用于門診短時手術較七氟醚利于快速蘇醒和早期康復[5],但是有一項回顧性研究卻認為對于手術時間約40 min的手術,地氟醚并不能為患者提供快速蘇醒[6]。在本前瞻性研究中,我們發(fā)現(xiàn)對于手術時間短于30 min的支撐顯微喉鏡下聲帶手術,地氟醚在術后拔管時間和離開PACU的時間仍短于七氟醚組。由于納入本研究的兩組患者一般情況如ASA 分級、身高、體重等無顯著差異;除吸入麻醉藥使用不同外,患者在麻醉誘導和維持中所接受的其他處理均相同,所以我們認為,地氟醚組患者術后拔管和離開PACU的時間短于七氟醚組是因為地氟醚具有更低血氣分配系數(shù)。

地氟醚具有氣道刺激作用,所以不推薦用于麻醉誘導。有研究發(fā)現(xiàn)使用地氟醚的氣管插管患者會在蘇醒期出現(xiàn)顯著的咳嗽等氣道不良反應[7]。雖然本研究在聲門下進行了2%利多卡因局部氣道黏膜表面麻醉,但是患者拔管時仍出現(xiàn)咳嗽反應,地氟醚組所有患者均出現(xiàn)不同程度的嗆咳,但是兩組患者在拔管后咳嗽事件的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。說明地氟醚對氣道的刺激作用比較短暫,可能與其被快速從體內(nèi)洗脫有關。

既往研究提示,迅速提升地氟醚吸入濃度可能導致循環(huán)系統(tǒng)激動,主要表現(xiàn)為在快速提升地氟醚濃度后1 min心率和血壓顯著上升,持續(xù)時間約4 min[8]。本研究中,并未觀察到地氟醚快速提升相關的心率和血壓上升,可能的原因是誘導時所使用的瑞芬太尼和丙泊酚等藥物具有交感抑制的作用,提升地氟醚濃度時瑞芬太尼和丙泊酚的交感抑制的作用尚存在。

本研究的不足之處在于所納入的樣本量較少,所以雖然地氟醚組術后自主呼吸恢復時間短于七氟醚組,但差異未見統(tǒng)計學意義;其次,本研究只觀察了患者氣管導管拔除時間和離開PACU的時間,對于其早期的日常生活未進行觀察;此外,本研究中的觀察對象是體質指數(shù)正常的年輕人群,有研究發(fā)現(xiàn)地氟醚用于肥胖患者[9]或老年患者[10]時,較七氟醚具有快速蘇醒和提高認知功能的優(yōu)勢。

綜上所述,地氟醚用于短時支撐顯微喉鏡下聲帶手術較七氟醚更利于患者蘇醒并加快手術周轉。

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Desflurane accelerates emergence after self-retaining laryngoscope under the microscope in the surgery of vocal cord

LIU Ting-jie, SHEN Xia△, LI Wen-xian

(DepartmentofAnesthesiology,Eye,EarandENTHospital,FudanUniversity,Shanghai200031,China)

Objective To evaluate the effect of desflurane on emergency in patients undergoing suspension microlaryngoscopy surgery. Methods Forty adult patients with ASA Ⅰ-Ⅱ who underwent elective microlaryngoscopy surgery were randomly divided into desflurane group (group D,n=20) and sevoflurane group (group S,n=20).Time from end of the surgery to resume of spontaneous breathing,extubation,and discharge from postanesthesia care unit (PACU) were recorded.The extent of cough reflex during extubation and cough episode after extubation were recorded.Perioperative mean arterial pressure (MAP) and heart rate (HR) were recorded before anesthesia induction (T0),on suspension laryngoscope instrument (Tlary),the gas concentration reached 1.3 MAC (T1.3mac),1 min after 1.3 MAC (T1.3mac+1),on arrival at PACU (Tpacu),on extubation (Textu),1 min after extubation (Textu+1),5 min after extubation (Textu+5),and on discharge from PACU (Tdis).Results Time from end of the surgery to resume of spontaneous breathing was not significantly different between the two groups.Time to extubation in group D was 4.6 min,which was shorter than it was in group S (P<0.05).Time to discharge from PACU was 5.0 min in group D,which was shorter than it was in group S (P<0.05).Incidence of cough was 100% in group D and 55% in group S during extubation (P<0.05).The episode of coughing after extubation was not significantly different between the two groups.Perioperatively,changes of MAP and HR between the two groups were not significantly different (P>0.05). Conclusions Desflurane for adult patients undergoing suspension microlaryngoscopy surgery was associated with fast emergence.The incidence of cough was higher in group D than it was in group S during extubation,but it continued a short duration.

microlaryngoscopy surgery; vocal cord; desflurance; emergence; complications

R614.2+1

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.02.011

2016-06-19;編輯:張秀峰)

△Corresponding author E-mail:shenxia@eentanesthesia.com