劉 濤 謝 斌 苗 強 張 強

帶血管骨移植在四肢骨腫瘤治療中的臨床應(yīng)用價值

劉 濤 謝 斌 苗 強 張 強

目的 探討帶血管骨移植在四肢骨腫瘤治療中的臨床應(yīng)用價值。方法 選取90例四肢骨腫瘤患者，按住院單雙號分為2組，對照組(44例)給予瘤段切除后無血管骨移植，觀察組(46例)給予瘤段切除后帶血管骨移植。通過觀察并記錄患者術(shù)后肢體功能情況、骨愈合情況及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率，評價帶血管骨移植在四肢骨腫瘤治療中的臨床應(yīng)用價值。結(jié)果 術(shù)后12個月，觀察組肢體功能總的優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)，但2組骨愈合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組患者平均骨愈合時間明顯短于對照組(P<0.05)。隨訪期間，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率4.3%，對照組并發(fā)癥發(fā)生率25.0%，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)；2組均未發(fā)生傷口感染、下肢深靜脈血栓、內(nèi)固定物松動等并發(fā)癥。結(jié)論 帶血管骨移植可以明顯提高四肢骨腫瘤的治療效果，骨愈合時間短，術(shù)后并發(fā)癥較少，值得臨床推廣使用。

帶血管骨；移植；四肢骨腫瘤；骨缺損；并發(fā)癥

(ThePracticalJournalofCancer,2017,32:827～829)

隨著新輔助化療的開發(fā)和骨科重建技術(shù)的發(fā)展，綜合保肢治療已成為四肢骨腫瘤的主要治療方法，并取得良好的臨床效果，其中以瘤段切除移植骨應(yīng)用最為廣泛[1]。該種手術(shù)方式需要做邊緣或廣泛的外科切除，容易出現(xiàn)不同程度的骨缺損，需要及時進行植骨修復(fù)。為了探究采用帶血管骨與無血管骨移植對骨缺損重建的療效，我院選取了90例四肢骨腫瘤患者進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年6月至2015年6月在我院骨科住院治療的四肢骨腫瘤患者90例，入組標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理或細胞學(xué)及四肢部位X線片診斷，均符合骨腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②無骨折及自身免疫系統(tǒng)疾病；③經(jīng)本院倫理委員會同意，術(shù)前每位患者均簽署書面知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神類疾病和手術(shù)禁忌證的患者。按住院單雙號將患者分為2組。單號住院患者為觀察組(46例)，采用瘤段切除后帶血管骨移植；雙號住院患者為對照組(44例)，采用瘤段切除后無血管骨移植。2組病例資料相比，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 2組病例資料對比/例

1.2 手術(shù)方式

術(shù)前2組均行1～2療程的新輔助化療，術(shù)后給予3～4個療程的新輔助化療。化療藥物主要包括甲氨蝶呤、順鉑、吡柔比星及異環(huán)磷酰胺。術(shù)前對附有腫瘤的骨骼拍攝標(biāo)準(zhǔn)X線片，便于明確手術(shù)切除范圍。

觀察組：根據(jù)患肢部位不同，選擇合理的手術(shù)入路，暴露病灶部位，根據(jù)Enneking手術(shù)切除邊緣標(biāo)準(zhǔn)評估腫瘤切除范圍，程度較嚴重的惡性腫瘤一般采用廣泛外科切除，程度較輕的惡性腫瘤一般采取邊緣切除。以病灶周圍外5 cm正常骨作截骨平面，軟組織腫瘤包塊的切除包括腫瘤反應(yīng)帶及鄰近1 cm的正常組織。良性骨腫瘤采用囊內(nèi)切除至正常骨質(zhì)。在脛骨近端進行腫瘤切除時，注意保護周圍神經(jīng)、血管等軟組織，根據(jù)情況對內(nèi)側(cè)副韌帶予以切除。股骨遠端切除時，應(yīng)注意游離的股動、靜脈，慎重切開內(nèi)收肌管并保護好血管束。股骨近端腫瘤切除時，應(yīng)注意保護好臀中肌及股外側(cè)肌的連續(xù)性。待骨腫瘤切除后，迅速進行止血，根據(jù)患肢部位，骨缺損長度選擇合適大小的帶血管骨置于骨缺損部位，如切除股骨近端和股骨頸的骨腫瘤，可選擇帶血管蒂的髂骨進行骨缺損重建；切除沿四肢骨長軸生長的骨腫瘤，可選擇帶血管蒂的腓骨瓣。術(shù)后放置引流管，逐層縫合手術(shù)切口。術(shù)后48 h內(nèi)，所有患者均采用管型石膏外固定。

對照組：骨腫瘤切除方式及術(shù)后處理同觀察組。移植前自體骨與異體骨的選擇應(yīng)與宿主骨解剖關(guān)系相匹配。

1.3 觀察指標(biāo)

①肢體功能恢復(fù)情況：術(shù)后12個月，采用1993年美國骨腫瘤學(xué)會評分系統(tǒng)(MSTS 93)對術(shù)后2組患者的患肢功能進行評價，主要內(nèi)容包括疼痛、術(shù)后肢體功能總體評價、保肢手術(shù)接受度、行走時使用支具情況、行走能力和步態(tài)等6個方面，每項0～5分，共30分，24～30分為優(yōu)，18～24分為良，12～17分為中等，<12分為差，分值越高說明術(shù)后肢體功能恢復(fù)越好，優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)；②骨愈合情況：記錄2組患者術(shù)后骨愈合例數(shù)，平均骨愈合時間；③并發(fā)癥：隨訪期間，觀察并記錄并發(fā)癥事件。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 MSTS 93評分對比

術(shù)后12個月，觀察組肢體功能總的優(yōu)良率(86.9%)明顯高于對照組(63.6%)(P<0.05)，見表2。

表2 保肢術(shù)后2組MSTS 93功能評分結(jié)果/例

2.2 骨愈合情況對比

術(shù)后隨訪6～38個月，平均26.2個月，所有患者均得到隨訪。觀察組患者四肢骨愈合43例，愈合率93.5%，平均骨愈合時間(8.52±2.04)個月；對照組患者四肢骨愈合38例，愈合率86.4%，平均骨愈合時間(12.75±3.96)個月。2組骨愈合率相比，無統(tǒng)計學(xué)差異(χ2=1.256，P>0.05)。觀察組患者所需骨愈合時間明顯短于對照組(t=6.372,P<0.05)。

2.3 并發(fā)癥情況

隨訪期間，觀察組出現(xiàn)1例傷口紅腫、滲液，1例切口愈合延遲，并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%(2/46)；對照組出現(xiàn)3例傷口紅腫、滲液，2例皮膚壞死，6例切口愈合延遲，并發(fā)癥發(fā)生率為25.0%(11/44)。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(χ2=7.762，P<0.05)。2組均未發(fā)生傷口感染、下肢深靜脈血栓、內(nèi)固定物松動等并發(fā)癥。

3 討論

骨腫瘤是發(fā)生于骨骼或附屬組織的腫瘤，有良、惡性之分，四肢骨腫瘤嚴重危害患者生命健康，致殘、致死率較高[3]。傳統(tǒng)截肢手術(shù)療效較差，術(shù)后骨腫瘤仍存在復(fù)發(fā)現(xiàn)象，導(dǎo)致手術(shù)失敗，并且嚴重影響患者外觀，對其身心造成嚴重傷害[4]。隨著放化療技術(shù)和手術(shù)水平的不斷發(fā)展，綜合保肢治療得以發(fā)展，患者無瘤生存率已提高到60%以上。

手術(shù)是治療骨腫瘤的有效手段，以骨腫瘤切除后重建骨缺損為主，首先根據(jù)Enneking手術(shù)切除邊緣標(biāo)準(zhǔn)評估腫瘤切除范圍，然后進行廣泛切除，最后植骨[5]。由于大范圍或局部骨腫瘤切除術(shù)會造成不同程度的骨缺損，故需植骨來維持肢體生物力學(xué)的完整性。目前修復(fù)骨缺損的主要方法有無血管骨移植和帶血管骨移植，其中無血管骨材料主要分為異體骨和自體骨2種，同種異體骨或自體骨具有正常骨強度、形態(tài)大小可與宿主骨相匹配，滿足重建骨缺損的必要條件[6]。但因移植骨需要爬行替代過程，倘若骨周圍血供不足，則需要較長時間的爬行替代，才能完成移植骨吸收和新骨形成過程，所需愈合時間長且骨不愈合概率高。此外，異體骨還容易存在免疫排斥反應(yīng)等并發(fā)癥。有研究表明，異體骨外表面活化修復(fù)的時間為術(shù)后1～2年，期間異體骨強度下降導(dǎo)致骨折發(fā)生的風(fēng)險增加[7]。相比之下，帶血管骨血供豐富，與主骨如同新鮮骨折愈合，無需爬行替代過程，骨愈合時間短，療效可靠，有利于患者早期進行活動和功能。此外，帶血管骨在適當(dāng)應(yīng)力刺激下，能逐漸增粗，恢復(fù)原骨的生物強度，以滿足負重的需要。使用帶血管骨移植，術(shù)后并發(fā)癥少，具有抗感染能力強，無免疫排斥反應(yīng)等特點[8]。

本研究中，術(shù)后12個月，觀察組肢體功能總的優(yōu)良率明顯高于對照組(P<0.05)，說明采用帶血管骨進行骨缺損重建，術(shù)后患者肢體功能恢復(fù)良好，疼痛度減輕，步態(tài)、行走能力恢復(fù)正常。2組骨愈合率相比，無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。觀察組患者所需骨愈合時間明顯短于對照組(P<0.05)。由于帶血管骨在植骨期間，血液循環(huán)比較豐富，因此能夠明顯縮短愈合時間。隨訪12個月期間2組均未發(fā)生傷口感染、下肢深靜脈血栓、內(nèi)固定物松動等并發(fā)癥，但2組均出現(xiàn)了切口愈合延遲事件，切口愈合情況是影響四肢骨腫瘤治療的一個關(guān)鍵因素，所有放化療措施必須以切口愈合良好為前提。一旦出現(xiàn)切口愈合延遲，應(yīng)立即采取清創(chuàng)縫合、皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)等措施。

綜上所述，帶血管骨移植可以明顯提高四肢骨腫瘤的治療效果，骨愈合時間短，術(shù)后并發(fā)癥較少，值得臨床推廣使用。

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(編輯：甘 艷)

Clinical Application Value of Vascularized Bone Graft in the Treatment of BoneTumor of Extremities

LIUTao,XIEBin,MIAOQiang,etal.

Yan’anPeople’sHospital,Yan’an,716000

Objective To study the clinical application value of vascularized bone graft in the treatment of bone tumor of extremities.Methods 90 patients with bone tumor of extremities were selected,they were divided into 2 groups according to odd-even number of hospitalization.The control group (44 cases) was given non vascularized bone graft.The observation group (46 cases) was given vascularized bone graft.The clinical application value of vascularized bone graft in the treatment of bone tumor of extremities was evaluated by function of the limbs,bone heal and complication rate during follow-up period.Results After 12 months surgery,the excellent rate of the observation group was higher than that of the control group(P<0.05).There were no statistical significance on bone healing rate between the 2 group(P>0.05).The average bone healing time of the observation group was significantly shorter than of the control group(P<0.05).During follow-up,the complication rate of the observation group was 4.3 %.The complication rate of the control group was 25.0 %.The complication rate of the observation group was lower than that of the control group(P<0.05).The wound infection,deep venous thrombosis and internal fixation loosening were not occurred in the 2 groups during follow-up.Conclusion Vascularized bone graft could significantly improve the therapeutic effect of bone tumor of extremities.It could make bone healing time shorter and complication less.It is worthy of clinical application.

Vascularized bone;Transplantation;Limb bone tumor;Bone defect;Complication

716000 陜西省延安市人民醫(yī)院

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.05.041

R738.1

A

1001-5930(2017)05-0827-03

2016-07-11

2016-12-08)